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INDICE
- INTRODUCCION................................................................................................................................
- EFECTOS DE LA ANESTESIA..........................................................................................................
- EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO..................................................................................
- CIRUGIAS ABDOMINALES.............................................................................................................
- HERNIAS ABDOMINALES...........................................................................................................
- COLECISTECTOMIAS...................................................................................................................
- CIRUGIAS CARDIACAS Y VASCULARES.....................................................................................
- CIRUGIAS ORTOPEDICAS Y TRAUMA.........................................................................................
- CONCLUSIONES................................................................................................................................
- REFERENCIAS...................................................................................................................................
Los procedimientos quirúrgicos en pacientes con enfermedad hepática conllevan un riesgo significativo de complicaciones que pueden ser graves y pueden generar alta morbimortalidad. La magnitud del riesgo quirúrgico depende de varios factores que incluyen la gravedad de la enfermedad hepática, el tipo y localización del procedimiento quirúrgico, la urgencia del mismo, el tipo de anestesia y las comorbilidades. Aunque la resección hepática de tumores y el trasplante hepático son las principales cirugías en pacientes cirróticos, estos pacientes frecuentemente necesitan otro tipo de procedimientos quirúrgicos y, además, el número de pacientes con diagnóstico de cirrosis está en aumento en los últimos años.
La realización de procedimientos quirúrgicos puede condicionar una serie de efectos sobre el individuo o sus órganos, entre ellos el hígado, algo que suele ser más relevante en aquellas circunstancias por las que el hígado presente un posible deterioro de su función, como puede ocurrir en la cirrosis hepática. Clásicamente se han descrito discretas alteraciones en el perfil hepatobiliar tras la cirugía que en la mayoría de los casos está en relación a la anestesia y que suelen normalizarse sin incidencias. La aparición de una descompensación hepática clínicamente manifiesta es algo que ocurre raramente, pero es mucho más frecuente en pacientes cirróticos, en los que puede haber una mortalidad perioperatoria del 11,6% y tasas de complicación en torno al 30%.
El tipo de cirugía realizada va a ser el principal determinante de la disfunción hepática postquirúrgica en pacientes con enfermedad hepática. Así, por ejemplo, la laparotomía se asocia a una mayor reducción de flujo arterial hepático que en la cirugía extra-abdominal, entre otras causas porque las tracciones sobre las vísceras abdominales condicionan reflejos hipotensores. Por otro lado, la realización de intervenciones que implican una gran pérdida hemática favorecen el desarrollo de daño isquémico hepático. La cirugía urgente se asocia también a una mayor morbimortalidad que los procedimientos electivos.
EFECTOS DE LA ANESTESIA
La evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con cirrosis hepática se basa en 3 factores principales: valoración de la función hepática, la urgencia del procedimiento y el tipo de procedimiento. Los pacientes cirróticos tienen alto riesgo quirúrgico no solamente por la cirrosis en si misma sino por la presencia de coagulopatía, desnutrición, disfunción inmune, cardiomiopatía del cirrótico, alteraciones pulmonares y renales. Adicionalmente, en el estudio americano más importante con respecto al riesgo quirúrgico en procedimientos electivos se pudo determinar que la presencia de hipertensión portal clínicamente significativa (varices esofágicas, ascitis, encefalopatía) es el factor primordial relacionado con mortalidad, morbilidad, estancia hospitalaria y costos.
En cuanto a la urgencia del procedimiento, se ha determinado que cuando es necesaria una cirugía mayor de emergencia (ASA V), la mortalidad es del 50 % al 100 %, con grandes diferencias cuando se compara con los procedimientos electivos, por lo que debe discutirse con el paciente, la familia y el equipo quirúrgico si se asume el riesgo de la intervención urgente teniendo en cuenta estos pobres resultados. Los pacientes cirróticos CTP C tienen contraindicación para todo procedimiento quirúrgico mayor. La evaluación prequirúrgica debe incluir la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), los cirróticos compensados se clasifican en ASA III y los descompensados ASA IV, por lo cual desde el inicio el riesgo quirúrgico es considerable.
Los puntajes CTP y MELD son modelos pronósticos usados para evaluar la severidad de la enfermedad hepática y tratar de estratificar el riesgo. El puntaje MELD es un modelo estadístico creado inicialmente para evaluar la mortalidad postderivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) y ulteriormente aplicado para la priorización de pacientes en lista para trasplante hepático, y en los últimos años se ha convertido en una herramienta fundamental en la estratificación de pacientes con enfermedades hepáticas en diferentes escenarios.
CIRUGIAS ABDOMINALES
HERNIAS ABDOMINALES
En los pacientes cirróticos que desarrollan ascitis, se ha descrito un incremento del riesgo de desarrollar hernias umbilicales de hasta un 20%. Entre los factores que contribuyen a ello se encuentra el incremento de la presión intra-abdominal provocada por la ascitis, el adelgazamiento de la fascia y musculatura abdominal favorecidos por una mala situación nutricional y la recanalización de la vena umbilical debida a la hipertensión portal, lo que puede restablecer el preexistente defecto fascial supraumbilical. Tradicionalmente se intenta evitar la cirugía de la hernia en los pacientes con cirrosis por el riesgo de recurrencia y de morbimortalidad postoperatoria. Es el dogma quirúrgico del "wait and see" (esperar y ver). Sin embargo, también el tratamiento conservador se asocia a altas tasas de mortalidad derivadas de una cirugía urgente en caso de hernias incarceradas o roturas del saco herniario, por lo que muchos autores abogan por realizar un tratamiento electivo protocolizado. En cualquier caso, parece necesaria una estrategia de estratificación de riesgo para identificar aquellos pacientes que se beneficien de una reparación electiva. La utilización de malla en la reparación de la hernia umbilical frente a la sutura convencional de la fascia. El uso de mallas reduce la tasa de recurrencia de la hernia pero puede incrementar el riesgo de algunas complicaciones, como infección, seroma, erosión de la malla y adhesión intestinal, obstrucciones y fístulas. Una complicación significativa en este grupo de pacientes es la fuga de ascitis a través de la herida, lo que aumenta el riesgo de infección de la malla y de la herida con necesidad de retirar la malla.
COLECISTECTOMIAS
En pacientes cirróticos CTP A o B sometidos a colecistectomía laparoscópica, la morbilidad es del 5 % al 10 % y la mortalidad es <2 %, la coexistencia de enfermedad cardiovascular es el principal factor de riesgo asociado con mortalidad. Por el contrario, los cirróticos CTP C tienen una mortalidad prohibitiva, por lo cual en el caso de colecistitis aguda se recomienda el manejo antibiótico; y en casos de piocolecisto, puede optarse por colecistostomía percutánea.
CIRUGIAS CARDIACAS Y VASCULARES
abdomen que requieren laparotomía de urgencia y MELD >17 tienen una mortalidad postoperatoria del 85 %.
CONCLUSIONES
La cirugía en el cirrótico está sujeta en general a un mayor riesgo, si bien los estudios publicados al respecto son de baja calidad.
Los riesgos de la cirugía electiva son comparables a no cirróticos siempre que no estén descompensados.
La colecistectomía laparoscópica electiva es segura en cirrosis estadios A o B. En estadio C, no intervenir y si es preciso, mejor considerar alternativas no quirúrgicas.
La artroplastia presenta más riesgos de eventos adversos sobre todo en cirróticos con MELD >10. En todos los casos es necesaria la optimización previa del tratamiento.
La cirugía cardiaca no debe realizarse en estadio C de Child dada la elevada mortalidad. En cuanto al cateterismo, quizás sea preferible el acceso vascular transarterial.
La predicción del riesgo puede ser útil para decidir con el paciente y familiares la opción más segura. El modelo MELD permite hacer una predicción fiable de forma independiente al tipo de intervención.
Existen herramientas online de predicción de mortalidad en cirugía para el paciente cirrótico.
REFERENCIAS
1. http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v33n4/0120-9957-
rcg-33-04-00431.pdf
2. https://www.sapd.es/revista/2018/41/2/
