CARTA COMPROMISO DE PAGO
Yo, __________________________________________________, mayor de edad, titular
de la cédula de identidad o pasaporte Nro: _____________________, de
nacionalidad _________________, de estado civil ________________, domiciliado en
_______________
_____________________________________________________________________________
teléfono(s) de habitación____________________________, celular
__________________. por medio de la presente carta compromiso declaro que me
hago responsable del pago a ANGIOLOGIA, C.A., firma mercantil domiciliada en
la ciudad de Caracas, del total de los gastos que ocasione con motivo de la
prestación de sus servicios a, ___________________________________________,
mayor de edad, titular de la cédula de identidad o pasaporte Nro:
_____________________, de nacionalidad _________________, de estado civil
________________, domiciliado en _______________
_____________________________________________________________________________
teléfono(s) de habitación____________________________, celular
__________________.
Como anticipo de pago hago entrega en este acto la cantidad de bolívares:
____________________________________________________________________________
Dicha cantidad está constituida por los siguientes instrumentos y/o efectivo:
Tipo de
Instrumento de
pago y/o efectivo
Número de Carta
Aval, tarjeta,
cheque o
transferencia
Número de
Referencia o
de
Transacción
Empresa,
Banco o
Persona emisora
Bolívares
Carta Aval
Tarj. de débito
Tarj. de
crédito
Cheque
Transferencia
Efectivo
Total Bolívares:
Entiendo y acepto que si los gastos superan el monto pagado como anticipo
Angiología, C.A. preparará un nuevo presupuesto. Si mi ingreso es por una
compañía de seguros Angiología, C.A. le presentará el nuevo presupuesto a la
compañía de seguros para que amplíe la cobertura inicialmente otorgada, de
agotarse la cobertura del seguro yo me comprometo a hacer un nuevo anticipo
para completar el 90% del monto del nuevo presupuesto. Si mi ingreso es
particular Angiología, C.A. me presentará un nuevo presupuesto para que
realice un nuevo anticipo para completar el 90% del monto del nuevo
presupuesto. Así mismo, me comprometo a pagar el monto no pagado por la
compañía de seguros. De haberse pagado más que el monto facturado,
Angiología, C.A. se obliga a emitir un reintegro con cheque o transferencia
bancaria al mismo titular emisor de los pagos recibidos en un lapso no mayor
de 10 días hábiles después de confirmar la disponibilidad en nuestras cuentas
bancaria del pago del 100% del monto de la factura.
Caracas, el día ________________________ del mes de ___________________ de
2015
