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Para Médicos Internos de Pregrado
MANUAL DE CIRUGÍA GENERAL
PARA LOS MÉDICOS INTERNOS DE PREGRADO
EN SU ROTACIÓN BIMENSUAL
EN EL SERVICIO.
COLABORADORES EN LA REALIZACIÓN DEL MANUAL.
DRA. ALEJANDRÉ SIERRA RITA
DRA. ESPIN PALACIOS ADA
DR. HIZOJO ALOE FRANCISCO
DR. LÓPEZ ARCINIEGA JUAN ANTONIO
DR. RAMIREZ MORENO GUSTAVO
DR. RODRIGUEZ GARCIA ALFONSO
Para Médicos Internos de Pregrado
Para Médicos Internos de Pregrado
OBJETIVO.
El Primer Objetivo del presente manual es, ORIENTAR al Medico Interno de
Pregrado que rota en el Servicio de Cirugía General de este Hospital en
lo que consideramos los temas básicos que debe dominar al finalizar
su rotación en dicho servicio.
El Segundo Objetivo es ESTIMULAR con un pequeño manual al Medico
Interno de Pregrado, a la búsqueda de los LIBROS DE TEXTO
QUIRÚRGICOS, para la ampliación y complementación de los temas
que se les describen.
Y el Tercer Objetivo es DAR A CONOCER al Medico Interno de Pregrado que
rota en el Servicio de Cirugía, cuales son los temas Medico quirúrgicos
que se tomaran de base para su examen final al terminar la rotación
en el servicio.
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INDICE GENERAL.
1er SEMANA.
GENERALIDADES.
a) Nomenclatura Quirúrgica. --------- Páginas 7 - 11
b) Exploración Abdominal. ------------ Páginas 13 - 35
c) Incisiones Abdominales. ----------- Páginas 37 - 39
d) Dolor Abdominal. ------------------- Páginas 41 - 42
e) Marcadores Tumorales ------------- Páginas 43 - 46
2da SEMANA.
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS ----------------- Páginas 47 - 72
3er SEMANA.
NUTRICIÓN DEL PACIENTE ----------------- Páginas 73 - 82
QUIRÚRGICO
HERIDAS QUIRÚRGICAS Y ------------------ Páginas 83 - 90
CICATRIZACIÓN
4ta SEMANA.
MATERIALES DE SUTURA -------------------- Páginas 91 - 99
OSTOMIAS o ESTOMAS ---------------------- Páginas 101 - 108
DRENAJES EN CIRUGÍA ---------------------- Páginas 109 - 122
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NOMENCLATURA QUIRÚRGICA MÁS USADA. En general las intervenciones quirúrgicas se nombran según el nombre propio de la celebridad que las creo, o más frecuentemente por el termino griego del tipo de intervención a realizar. Por ejemplo Cráneo-tomia, toraco-tomia- laparo-tomia. Para comprender mejor lo anterior se analizan algunos términos griegos que ayudan a normar el tipo de intervención a realizar como son: Diéresis: Acto quirúrgico por medio del cual, se dividen los tejidos duros y blandos abriendo camino para alcanzar el objetivo de la intervención. Es la división o separación de los tejidos orgánicos. Hemostasia: Es el procedimiento natural o quirúrgico por el cual se detiene y controla el sangrado. Tomé u Otomia: Incisión ó corte. Ej. Piloromiotomia: Corte ó incisión del músculo del píloro, otros: Craneotomía, Cervicotomía, Toracotomía, Laparotomía, Fasciotomía, Esternotomia, Cricotirotomía, o Colecistotomía.
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Stome: Boca ó abocar. Ej. Gastrostomía: Abocar estomago a la piel. Otros: Colostomía, Colecistostomia, etc. Ectomé: Extirpar o resecar. Ej. Apendicectomía: Extirpación del apéndice cecal. Rafia o Síntesis: Sutura ó aproximación. Ej. Tenorrafia: sutura de un tendón. Plastia: Neoformar ó dar nueva forma. Ej. Piloroplastia: que es una corrección funcional y anatómica de la válvula píloro.
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Plicatura: Maniobra quirúrgica en la que se forman pliegues. Ej. Gastroplicatura: Plegamiento del estomago para reducir su volumen. Trepanación: Perforación de la cavidad craneal. Enucleación: Liberación de un tumor ó del globo ocular. Amputación: Separación de un miembro o parte del mismo.
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Injerto: Aplicación de tejidos de un órgano a otra región de la misma persona o a otra persona. Lisis: La terminación lisis (disolución o liberación) es empleada en la denominación de las intervenciones quirúrgicas tendientes a liberar un órgano de sus adherencias, ej.: Enterolisis, fimbriolisis, etc. Lisis laparoscópicas de bridas Desis: Es utilizado como terminación, para denominar a las intervenciones que tienen como fin inmovilizar una articulación. Ej.: Artrodesis.
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ANATOMÍA EXPLORATORIA DEL ABDOMEN. La palabra abdomen proviene de la palabra latina ABDERE, que significa ocultar. Es la región media del tronco que incluye parte del tórax, el abdomen propiamente y parte de la pelvis, y anatómicamente tiene 3 porciones:
- Abarca por arriba desde el diafragma que separa arriba la cavidad toráxico propiamente y la cavidad torácica abdominal (que protege las 4 vísceras solidas de abdomen, riñones, páncreas, hígado y bazo).
- En su parte media se ubica la cavidad abdominal propiamente que contiene las vísceras huecas digestivas.
- En su parte inferior incluye la pelvis mayor o falsa que limita a través del estrecho superior de la pelvis con la pelvis menor o verdadera. Los límites de la cavidad abdominal por tanto son:
- Limite Superior: El diafragma.
- Limite Inferior: El estrecho superior de la pelvis y los ligamentos inguinales.
- Limite Laterales: El borde externo de las aponeurosis dorso-lumbares.
- Limite Posterior: La columna lumbar y los músculos dorso-lumbares. Contenido de la cavidad abdominal.
- La cavidad peritoneal anterior: que contiene la mayor parte del tubo digestivo y sus glándulas y en la mujer además los genitales femeninos internos.
- El espacio retroperitoneal: Contiene la mayor parte del aparato urinario, las glándulas suprarrenales, los grandes vasos y los plexos nerviosos del abdomen posterior. Contenido de la cavidad abdominal. La cavidad peritoneal anterior: que contiene la mayor parte del tubo digestivo y sus glándulas y en la mujer además los genitales femeninos internos. Limites externos de la pared abdominal anterior.
- Arriba la apófisis xifoides y los rebordes costales derecho e izquierdo.
- Abajo el borde superior del pubis y los ligamentos inguinales.
- A los lados la línea axilar posterior.
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Exploración abdominal. Se hace de 2 formas:
- Con la técnica Sajona en la que el abdomen se divide en 4 cuadrantes a través de dos líneas, una vertical y otra horizontal que se cruzan a nivel de ombligo.
- La otra forma es la clásica Francesa, en la que se divide el abdomen en 9 regiones por 4 Líneas: dos verticales y dos transversales. La división en 4 cuadrantes, divide al abdomen en regiones más amplias y por lo tanto con mayor contenido de estructuras anatómicas en cada cuadrante, lo que lo hace menos practica. La técnica Francesa, divide el abdomen en 9 regiones: - Hipocondrio derecho, Epigastrio, Hipocondrio izquierdo, - Flanco derecho, Mesogastrio, Flanco izquierdo, - Fosa iliaca derecha, Hipogastrio y Fosa iliaca izquierda).
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Inspección. Es el primer paso de un examen abdominal y puede proporcionar hallazgos sumamente valiosos. Hay que prestar especial atención a: Los detalles anatómicos de superficie de la pared anterolateral del abdomen La forma del abdomen (Globoso, Flácido, Escavado, Rígido, Deformado). Tipo de respiración: En niños pequeños es toraco-abdominal y en adulto Abdomino-torácica. En abdomen agudo es solo torácica. Alteraciones dérmicas como: Teleangiectasias o equimosis, puntos de rubí, estrías, Pigmentaciones o maculas, etc. Asimetrías y Tumoraciones Línea alba o línea morena Movimientos Peristálticos visibles (frecuente en oclusión intestinal). Presencia de cicatrices por laparotomías previas. Presencia de hernias Distribución del vello: Ginecoide o Masculino. Circulación venosa colateral (Porto-cava ó cava-cava) Presencia de distensión abdominal. Inspección de la región perineal y genital, la simple inspección nos puede revelar la presencia de patología a estos niveles. Coloraciones: Como en hemorragias peritoneales en la región periumbilical una coloración azulada ( signo de Cullen)****. En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares ( signo de Grey Turner ) El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera).
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Auscultación: Es el segundo paso de una exploración reglada. Lo ruidos que se pueden auscultar son derivados de:
**1. La movilidad del intestino;
- Ruidos o soplos vasculares;
- Ruidos fetales,
- Frotes peritoneales, de hígado, etc.** Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Debemos establecer: Ruidos peristálticos: Como todos los sonidos, deberá de distinguir: frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 20 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos"). La técnica correcta es la de escuchar en cada uno de los 4 cuadrante durante 1 minuto y contar los ruidos peristálticos de cada cuadrante. Una forma más practica aunque menos precisa seria escuchar en cada cuadrante los ruidos abdominales durante mínimo 15 minutos y multiplicarlos por 4 para saber cuantos hay por minuto. La hiperactividad de los ruidos tienen alta correlación con la obstrucción intestinal. La Disminución o ausencia de ruidos está típicamente asociado con íleo adinámico o peritonitis aguda. Cuando existe una parálisis intestinal ( íleo paralítico ), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. En un íleo mecánico , por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico (“peristálsis de Lucha”).
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Palpación. Es el tercer paso de un examen abdominal y a su vez es el paso más informativo del examen. Debemos de prestar atención a: Iniciar la exploración en la zona distante a la localización del dolor y acercarse a este de forma progresiva. La Presencia de “dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de inflamación del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta así ha de palparse con la punta de 1-2 dedos manteniendo una presión constante, cuando esté desprevenido el enfermo se soltará rápidamente (no bruscamente) la mano del abdomen, bajo estas circunstancias incluso una simple muesca es indicativo de rebote positivo. El signo de rebote positivo esta presente en el 80 - 90% de los abdómenes agudo y solo en el 10-20% de los abdómenes no agudos. La Presencia de defensa muscular y contractura. Lo más importante de este apartado es diferenciar la contractura voluntaria que realiza el enfermo por la simple palpación de aquella otra involuntaria que está presente por muy minuciosa que sea la exploración. La presencia de contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de cirugía. Debemos de explorar también los movimientos de la pared abdominal para descartar patología a este nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior del abdomen y se invita al enfermo a que realice una inspiración profunda intentando que su estómago choque con nuestra mano, si con esta maniobra el dolor no aumenta la movilidad de la pared es normal. La palpación debe ser metódica, y en 3 planos: Superficial, Media y Profunda. Palpación Superficial: Inicia con búsqueda de sensibilidad y reflejos abdominales musculares, dermografismo. Se aprecia el estado de la piel, elasticidad, reflejo muscular, hiperestesia e hiperbaralgesia, resistencia muscular, visceromegalias o tumoraciones. Se buscan puntos dolorosos. La palpación superficial incluye solo la piel y tejido celular. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando con un roce suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).
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Palpación Media: Se palpa el grosor del panículo adiposo y las características de la pared abdominal, la tonicidad de la pared abdominal, la resistencia de la misma. Se buscan hernias, tumores de pared abdominal, y puntos dolorosos como son en el punto de Murphy, de McBurney, etc. Palpación Profunda: En este momento se flexionan los muslos del paciente para disminuir la resistencia abdominal y palpar ordenadamente la mayoría de las vísceras abdominal, una buena palpación.
- Se palpan cada una de las 9 regiones.
- Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración.
- Se limita cada área visceral primero de vísceras supra e inframesocolicas.
- Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. INICIA SIEMPRE EN EL LADO OPUESTO A DONDE SE ENCUENTRE EL DOLOR DEL PACIENTE.
- Se busca limitar las vísceras, descartar tumores, datos de irritación peritoneal, etc.
- En caso de palpación difícil se usan ambas manos.
- Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.
- Uno de los dolores más fuerte se debe a la irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote ( signo de Blumberg ) que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejada del sitio de mayor dolor.
