DD
MM
AA
SEXO Casado Soltero U. Libre Separado
EPS AFP ARL
SI NO
SI NO
FACTORES DE RIESGO DE SEGURIDAD
ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
trabaja bajo condiciones de riesgo electrico por alta tension
en su lugar de trabajo cuentan con sistemas de almacenamiento adecuados, superficies de trabajo en buenas condiciones
existen niveles de diferencia de alturas
la actividad que desarrolla se genera en temperaturas extremas
FACTORES DE RIESGO QUIMICO
derivada de su labor o proceso actividades que tiene contacto con gases o vapores
detecta en su puesto de trabajo condiciones de material particulado
existen procesos en los que generen nieblas o rocios
existen actividades donde se generen humos metalicos y no metalicos
conoce su peso y talla
consulta hace menos de seis meses al medico
FACTORES DE RIESGO FISICO
persive en su puesto de trabajo deficiencia de iluminación
persive en su puesto de trabajo niveles altos de ruido y de forma constante
manipula herramientas, maquinas o equipos que generen vibración
Practica Ud.algún deporte o hace ejercicio
Consume con frecuencia bebidas alcoholicas
fuma cigarrillo
consume sustancias psicoactivas
consulta al medico mas de 3 veces al año
consulta al odontologo 1 vez al año
hipertención arterial
asma
cardiopatias
diabetes
artritis
osteoporosis
enfermedades renales
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDAD FAMILIAR
cancer
¿En los últimos tres (3) meses le han diagnosticado alguna enfermedad?
¿En los últimos tres (3) meses ha sufrido algún accidente?
¿En los últimos tres (3) meses ha presentado sintomatología que haya afectado suscondiciones de salud?
¿Actualmente se encuentra en algún tratamiento médico?
¿En los últimos tres (3) meses estuvo incapacitado?
¿Presenta actualmente enfermedad Renal Crónica o Grave?
¿Presenta actualmente enfermedad Hepática Crónica?
¿Presenta actualmente hipertensión Arterial No Controlada ?
¿Presenta actualmente Diabetes No Controlada?
¿Presenta actualmente enfermedad Inmunosupresora?
¿Ha sido vacunado contra la COVID-19 ?
¿Qué equipos opera?
Marque con una X si o no
¿Ha presentado resultado positivo para covid-19?
¿Presenta actualmente enfermedad Pulmonar Crónica o Grave?
¿Presenta actualmente enfermedad Cardiaca Crónica o Grave?
Cargo Dependencia
F M EDAD (años) ESTADO CIVIL
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
DATOS DEL TRABAJADOR
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN
DIVISIÓN GESTIÓN DEL TALENTO HUM ANO
Formato Auto reporte de Condiciones de Salud Fechas: 21/02/2023
Versión 01
CIUDAD : FECHA
