AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
Fecha de
elaboración
24/02/2020
Señor trabajador lo invitamos a diligenciar el siguiente formato que busca su opinión sobre las condiciones de su salud en relación
con su puesto de trabajo. Esta información servirá de base para proponer y/o desarrollar acciones de apoyo que mejoren los
procesos del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo. Lea cuidadosamente las preguntas y conteste con la mayor
sinceridad, responsabilidad y espontaneidad, lo siguiente le permitirá a l empresa tener conocimiento de su estado de salud actual
para así definir las medidas posibles para implementar en la misma
Declaración: La persona que diligenció este formato expresa mediante su firma que se le ha explicado y ha comprendido el
objetivo del diligenciamiento del auto reporte de condiciones de salud. Así mismo, expresa que se le aclararon las dudas con
respecto a su diligenciamiento
Acepto el diligenciamiento del auto reporte de condiciones de salud:
SI
NO
Firma
Datos del trabajador
Nombres
Apellidos
Edad:
Sexo
F □
M □
Estado civil
Casado □
Soltero □
Unión libre
□
Separado □
Datos de estudio
Primaria
□
Segundaria
□
Técnico □
Tecnólogo
□
Universitario
□
Completo □
Antigüedad en la empresa
0 a 1 año □
1 a 5 años □
Mas de 5 a 10 años □
Nombre de la empresa
Cargo
ARL
EPS
AFP
Hábitos de vida
Fuma
Practica Algún deporte
SI
□
SI
□
No
□
No
□
Promedio
Cual
Consume Bebidas Alcohólicas
Ha Participado En Actividades De Salud
SI
□
Vacunación
SI □ No□
Exámenes
periódicos
SI □
No□
No
□
Salud Oral
SI □ No□
Promedio
Exámenes
laboratorio
Particulares
SI □ No□
Otros
SI □ No□
¿Cuales?
Hobbies
¿Tiene usted algún hobby?
¿Cuál?
¿Qué tiempo le dedica?
Antecedentes Personales Marque Con Una X
Cefalea
SI □ No□
Defecto visual
SI □ No□
Sordera
SI □ No□
Otitis
SI □ No□
Sinusitis
SI □ No□
Tinitus
SI □ No□
Convulsiones
SI □ No□
