Consentimiento informado para evaluación psicológica:
Participante adulto
Yo, , de años de edad, acepto de
manera
voluntaria participar en el proceso de evaluación psicológica que será realizada
por el estudiante GRECIA PAULINA MENDEZ RODRIGUEZ con matrícula
3520156017 de la Facultad de Psicología de la Universidad de Durango Campus
Zacatecas. La evaluación se realizará como parte del curso TÉCNICAS
PROYECTIVAS I y tiene como finalidad SER UTILIZADO PARA PRÁCTICA
DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE. El alumno(a) se
encuentra bajo la supervisión del profesor OMAR ALBERTO FELIX MEDRANO.
Me han informado que las condiciones del proceso de evaluación son las
siguientes:
Se considerarán, de acuerdo a las necesidades del caso, NUMERO sesiones
de evaluación.
El proceso de evaluación no perjudicará la integridad del evaluado(a).
El estudiante responsable del proceso de evaluación se compromete a no
revelar la identidad del evaluado en ningún momento del proceso, ni
después de finalizado el mismo.
Los resultados de la evaluación serán discutidos en las clases
correspondientes con fines de aprendizaje, manteniendo siempre el
anonimato del evaluado(a).
Al dar su consentimiento, el participante se compromete a culminar el
proceso de evaluación, dada su importancia para la formación profesional
del estudiante a cargo. Sin embargo, podrá solicitar no continuar con el
proceso, previa comunicación con el alumno(a), para que éste no se
perjudique.
El estudiante responsable del proceso de evaluación podrá realizar una
devolución oral de resultados, una vez terminado el proceso de evaluación,
siempre y cuando cuenta con la autorización y asesoría del profesor del
curso.
Zacatecas, México, a día
de del 20
Firma del evaluado(a) Firma del estudiante
responsable
NOTA: DEBEN HACERSE DOS COPIAS DE ESTE DOCUMENTO. UNA QUEDARÁ EN PODER
DE LA PERSONA EVALUADA Y OTRA EN PODER DEL ESTUDIANTE RESPONSABLE DE LA
EVALUACIÓN.