INSTITUTO BICENTENARIO
“JAVIERA CARRERA VERDUGO”
I. Municipalidad de San Antonio
AUTORIZACIÓN PARA LA EVALUACIÓN
Esta información debe estar proporcionada de manera voluntaria e informada por el apoderado o
representante del estudiante
(Complete con letra clara y legible)
Yo, …………………………………………………………………………….……………………………. Rut, ………………………………
Conozco en que consiste este proceso de evaluación en el que participara mi hijo o hija. Estoy
informada/o del procedimiento, lugar y profesionales que lo realizaran, de los objetivos y de los
beneficios que ofrece esta evaluación.
Por lo tanto, en, ……………………………………………….. con fecha ……………….. de …………………… de 20……..
(Indique ciudad)
Doy mi consentimiento No doy mi consentimiento
Para que se realice derivación a ………………………………………………………………. para una evaluación
diagnostica integral que determine si existen Necesidades Educativas Especiales (NEE) asociadas a
la presencia de una condición de salud, sensorial, funcional, u otra, que requieran de los apoyos
educativos pertinentes.
De…………………………………………………………………………………………………………………………………
(Nombre completo)
del establecimiento escolar Instituto Bicentenario Javiera Carreara Verdugo que actualmente cursa
………………………………………..
Autorizo también las reevaluaciones posteriores, para comprobar los progresos obtenidos por mi
pupilo con la implementación de dichos apoyos, y me comprometo a apoyar las acciones
necesarias para facilitar que estos procesos puedan llevarse a cabo adecuadamente.
…………………………………………………… ……………………………………………………..
Nombre, Rut y firma de la persona que informa Firma de la persona que autoriza
Del procedimiento y recibe la autorización.