ÁREA
DÍA DÍA MES
Nº DÍAS DE
DESCANSO
MÉDICO
Nº DE
TRABAJADORE
S AFECTADOS
ACCIDENTE
LEVE
PARCIAL
TEMPORAL
TOTAL
PERMANENT
E
MORTAL TOTAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA
INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
AÑO HORA AÑO
PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
SEXO TURNO
D/T/N
TIPO DE CONTRATO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del accidente)
DATOS DEL TRABAJADOR :
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD
N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR
N° TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN
SOCIAL RUC
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN
EL CENTRO LABORAL
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
MES
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN
SOCIAL
ACCIDENTE
INCAPACITANTE
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL
SCTR
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
