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Resumen Abstract
ADICCIONES, 2016 · VOL. 28 NÚM. 4 · PÁGS. 242-
casoclínico adicciones vol. 28, n º 4 · 2016
Recibido: Julio 2015; Aceptado: Octubre 2015 Enviar correspondencia a: Abel Baquero Escribano,C/ Grupo Caja de Ahorros nº10, Almazora, CP 12550. E-mail: [email protected] The krokodil use disorder is an addictive pathology with quite severe organic effects, especially at the skin level, that causes severe and degenerative necrosis of blood and muscle tissue. Though this disorder has a low prevalence in Spain, compared to the large number of consumers in other countries such as Ukraine or Russia, its consumption is slowly but gradually expanding in countries of the European Union and America. The simplicity of the process of obtaining the substance from desomorphine, together with its high availability and low cost, contribute toward consumers’ self-sufficiency. This article presents the case of a user of krokodil and reviews the clinical symptoms of oral ingestion. Keywords: Krokodil; Substance use; Oral ingestion; Desomorphine. El trastorno por uso de krokodil es una de las patologías adictivas con mayores repercusiones orgánicas, principalmente a nivel cutáneo, produciendo una grave y degenerativa necrosis del tejido sanguíneo y muscular. Se trata de un trastorno con escasa prevalencia en España, frente al elevado número de consumidores en otros países como Ucrania o Rusia, si bien se está produciendo una lenta aunque gradual expansión del consumo en países de la Unión Europea y del continente americano. El sencillo proceso de obtención de la sustancia desde la desomorfina, unido a la elevada disponibilidad y bajo coste, configura el proceso de autoabastecimiento de los consumidores. En este artículo revisamos un cuadro clínico, presentando el caso de un paciente que consume krokodil por vía oral. Palabras clave: Krokodil; Uso de sustancias; Vía oral; Desomorfina. Consumo de krokodil por vía oral en España: a propósito de un caso Orally ingestion of krokodil in Spain: report of a case
Abel Baquero Escribano, ; Gema Calvo Orenga; Sonia Carratalá Monfort****;
Francisco Arnau Peiró*****; Sara Meca Zapatero***; Gonzalo Haro Cortés******,*******.
*Dpto. Psicología básica, Clínica y Psicobiología Universitat Jaume I de Castellón (España); **Fundación Amigó de Castellón (España); ***Grupo de investigación TXP, Universidad CEU Cardenal Herrera (España); ****Servicio Neurofisiología Hospital General de Castellón (España); *****Unidad Media Estancia Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón (España); ******Grado de Medicina, Universidad CEU Cardenal Herrera de Castellón (España); ********Programa Patología Dual Grave Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón (España).
ADICCIONES, 2016 · VOL. 28 NÚM. 4 Abel B a q u e r o Escribano, Gema Calvo Orenga, Sonia Carratalá Monfort, FranciscoArnau Peiró, Gonzalo H a r o Cortés, Sara Meca Z a p a t e r o
L
a desomorfina, krokodile o krokodil es una de las sustancias más consumidas en determinados países del norte de Europa y la antigua Unión Soviética, con una rápida expansión por los Es- tados Unidos y Sudamérica. A su vez, debido a su elevado potencial adictivo, bajo coste y elevada disponibilidad, así como la incidencia de patologías orgánicas graves asociadas a su uso, debemos prestar atención a las repercusiones tan- to sanitarias como sociales de su consumo (Heimer, 2013). Si bien pese a que el inicio del consumo se sitúa en Rusia, Ucrania y Georgia a finales del siglo pasado, la atención clí- nica en el consumo de krokodil se focaliza en la actualidad debido al potencial de deterioro orgánico y adictivo de su consumo. También existen factores determinantes dentro de la elevada alarma social y mediática que acompaña todo el proceso de consumo de krokodil, uno de estos aspectos es el fácil acceso a la sustancia, comenzando en la sintetización rudimentaria de krokodil en el domicilio; otro condicionan- te es la difusión de las graves manifestaciones clínicas de los consumidores ofertadas en los medios de comunicación e internet (Gahr et al., 2012). En los últimos cinco años un número creciente de informes sobre prevalencia de uso de sustancias manifiestan que el consumo de opio inhalado y heroína consumida por vía parenteral se ha reducido no- tablemente en Rusia, Ucrania, Kazajstán y Georgia, a la vez que se detecta un notable incremento en el consumo de medicamentos que contienen codeína ( Solpadeine, Codterpin o Codelac ) para producir desomorfina (Savchuk, Barsegyan, Barsegyan y Kolesov, 2008). La situación en estos países de constante crisis económica y la relativa disponibilidad de precursores legales en las farmacias, sustenta hasta la ac- tualidad una cultura de la manufacturación casera de sus- tancias, ya como de alcohol, krokodil o también como un ejemplo a lo expuesto anteriormente el consumo de Pervitin (metanfetamina) en Praga desde principios de 1980 (Za- bransky et al., 2012). Este modelo de consumo autoabastecido es diferente al observado en otros países donde el narcotráfico domina la producción y distribución de drogas, en el consumo de krokodil parece que son los condicionantes de tipo econó- mico quienes sustentan esta práctica de consumo de sustan- cias (Grund, 2002), existiendo ya constancia de manufactu- ración casera de desomorfina en zonas con elevadas tasas de desempleo y problemática económica como en determina- dos estados de USA, México u Holanda (Kwint, Kruizinga, Kaal y Bootsma, 2013). La molécula dihidrodesoximorfina: C17H21NO2, deso- morfina, o comercialmente Permonid , es un análogo de opiáceo sintetizado en el año 1932 en Estados Unidos por el químico Lyndon Frederic Pequeño. La desomorfina es un deri- vado de la morfina, en el cual se ha eliminado el grupo 6-hi- droxilo y se ha reducido el doble enlace 7,8. La síntesis tra- dicional de la desomorfina parte de la α-clorocodida, la cual a su vez es obtenida haciendo reaccionar cloruro de tionilo con codeína. Por reducción catalítica, la α-clorocodida pro- duce dihidrodesoxicodeína, la cual conduce a la formación de desomorfina por desmetilación (Eddy, Halbach y Braen- den, 1957). (Ver Fig.1). Debido a su similitud estructural con la morfina, se sugiere que la desomorfina es un potente opioide agonista mu con mayor toxicidad y un poder anal- gésico entre 5-10 veces mayor que la morfina. El efecto de la desomorfina se produce aproximadamente en torno a los dos minutos del consumo con una duración media de entre 60 o 90 minutos (Eddy y Howes, 1935). Las principales indicaciones médicas de la desomorfina ó Permonid® comercializado como sal de ácido bromhídri- co fueron diversas, desde analgésico, antitusivo e incluso sedante. Si bien debido a los efectos secundarios: hipoten- sión, retención urinaria, vómitos y somnolencia, unido a su rápido desarrollo para la adicción en humanos propicio su retirada del mercado (Matiuk, 2014). El neologismo krokodil proviene por la similitud en la pronunciación de la clorocodida, a la vez que por las lesio- nes que sufren los consumidores a nivel epitelial, éstas re- cuerdan la piel de un cocodrilo por el tono verdoso y aspec- to escamoso. La elaboración de la sustancia resulta simple y económica, en la mayoría de casos los pacientes preparan el krokodil en su propio domicilio, combinando ácido clorhí- drico, yodo y fósforo rojo con codeína, si bien además exis- ten diferentes preparados que se utiliza para economizar el proceso, como disolventes orgánicos o tropicamida. Este procedimiento resulta similar a la síntesis de metanfetami- na a partir de la pseudoefedrina (Abdala, Grund, Tolstov y Heimer, 2006). Las principales vías consumo del krokodil son la vía oral y la parenteral, la vía parenteral conlleva graves consecuen- Figura 1. Vía sintética a partir de la codeína a desomorfina.
ADICCIONES, 2016 · VOL. 28 NÚM. 4 Abel B a q u e r o Escribano, Gema Calvo Orenga, Sonia Carratalá Monfort, FranciscoArnau Peiró, Gonzalo H a r o Cortés, Sara Meca Z a p a t e r o que apenas existe evidencia de formas alternativas de con- sumo (Merkinaite, Grund y Flimpond, 2010). En una prime- ra fase se constata la sintomatología física y efectos mentales percibidos por el paciente, a la vez que se confirma median- te sistema de detección de drogas en orina el consumo de opiáceos; sería oportuno poder realizar controles toxicoló- gicos mas específicos en vista a poder detectar nuevas drogas emergentes o sustancias que escapan a la clásica tipología de análisis. Los síntomas detectados son propios de los efectos del uso de opiáceos a la vez que se manifiesta otra sintoma- tología no tan específica. Estos síntomas clínicos detectados en el paciente tras el consumo podrían configurar un leve cuadro de intoxicación por opiáceos con efectos en sistema nervioso central y sistema digestivo. El consumo de krokodil presenta graves manifestaciones de tipo orgánico relacionadas con la vía de adminsitración principalmente parenteral de la sustancia como abscesos, flebitis, tromboflebitis, hemorragias o úlceras (Rhodes, 2009), sin embargo no se detectan en el paciente signos de venoinyección de krokodil sino las posibles consecuen- cias de su consumo por vía oral. El paciente mantenía se- guimiento desde el año 2008 en un dispositivo asistencial de baja exigencia CIBE, donde en anteriores momentos de intervención, valoración y seguimiento nunca se detectan alteraciones psicopatológicas de ningún tipo; sin embargo la repercusión psicopatológica de este consumo puntual de krokodil no son significativas. La expansión y consumo de krokodil es una realidad en Europa, y con este caso podemos afirmar que ha comenza- do su consumo en España. Es por ello que los recursos sani- tarios, tanto de atención primaria o urgencias, como los ser- vicios de adicciones y salud mental, deben estar alerta para poder detectar intoxicaciones, síndromes de abstinencia o secuelas físicas y/o psicopatológicas de su consumo. Agradecimientos Publicación financiada por Fundación Hospital Provincial de Castellón, referencia CAF-16/017. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Referencias Abdala, N., Tolstov, Y., Kozlov, A. P., y Heimer, R. (2006). Can homemade injectable opiates contribute to the HIV epidemic among injection drug users in the countries of the former Soviet Union?. Addiction, 101 , 731–737. Demidova, O. V., y Mokhachev, S. O. (2011). Brief report about 68 cases of desomorphine misuse. Narcologiya , 10 , 96–98. Eddy, N, B., Halbach, H., y Braenden, O. J. 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