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Universidad Mayor Santiago Dr Andrés Ibarra
30.05.
Amanda Gatica
CRISIS HIPERTENSIVAS
Como dijimos en la clase de hipertensión (HTA), la hipertensión es una patología cardiovascular frecuente (entre
un 20-50%). Con el tratamiento se han disminuido los casos de HTA grave, pero aún así las crisis hipertensivas
son un motivo de consulta muy frecuente en el servicio de urgencias (SU). Entre el 1 y 2% de los hipertensos van
a tener crisis hipertensivas en algún momento, ya sea urgencia o emergencia hipertensiva, y la incidencia anual
es de 1 a 2 cada 100.000 habitantes.
Hay varias definiciones para las crisis hipertensivas, pero en esta clase la vamos a definir como presiones arteriales
mayores a 180/120 mmHg (PA > 180/120 mmHg). Se puede dividir en dos grupos: urgencias hipertensivas que
representan el 75% de los casos, las cuales consisten en una elevación de la PA sin daño de órgano blanco, sin
riesgo inminente de daño o muerte, y emergencias hipertensivas, que son el 25% y donde habría algún daño de
órgano blanco, alguna repercusión y hay que actuar de forma inmediata. Los factores desencadenantes son
múltiples, pero el más frecuente es la falta de adherencia al tratamiento, causante del 50% o más de las crisis.
Urgencias hipertensivas
- Sin signos de órgano blanco
- Manejo ambulatorio, con reducción paulatina de la PA
- Causas: abandono del tratamiento (la más importante), dieta, consumo excesivo de sal, estrés
- Tratamiento oral: captopril
- Control posterior en policlínico para control de su HTA (reiniciar tratamiento o reajustar terapia)
Son elevaciones de la PAS y/o PAD, donde
no hay signos de daño de órgano blanco. Requiere una
reducción
paulatina, lo cual es importante que sea así especialmente en aquellos hipertensos muy crónicos. En general el
manejo es ambulatorio, no requiere hospitalización ni nada especial. Hay que disminuir un porcentaje de esta
hipertensión en el SU y luego tiene que reiniciar el tratamiento o reajustar la terapia antihipertensiva de manera
ambulatoria, con control posterior en el policlínico. Las causas son múltiples, pero lo más frecuente es abandono
del tratamiento, también puede ser por dieta, consumo de sal excesivo y estrés, el cual también puede jugar un
papel importante. El tratamiento es oral, no requiere drogas EV. Puede ser inicial, por ejemplo con captropril, el
cual es un IECA de acción rápida y luego reiniciar el tratamiento habitual. Requiere ajuste ambulatorio.
Emergencia hipertensiva (EH)
- Presenta daño de órgano blanco
- Hospitalización, posible ingreso a UPC
- Tratamiento: fármacos EV
En este caso se requiere un manejo más intensivo, más activo y más rápido. Son elevaciones de PAS y/o PAD
asociados a síntomas o signos de lesión orgánica aguda como CV, SNC, renal. Requieren una reducción de PA, NO
NORMALIZACIÓN
, ya que muchas veces una caída muy importante de la PA en un paciente con una emergencia
hipertensiva puede ser incluso deletéreo y traer consecuencias negativas, por lo que es importante una reducción
parcial. Aquí se requieren fármacos EV y eventualmente el ingreso del paciente a unidad de paciente crítico (UPC).
Las manifestaciones son múltiples, por ejemplo (lee el cuadro entero, en feocromocitoma agrega tumores
productores de catecolaminas, en drogas da el ejemplo de cocaína, y en otros dice que son más raras):
Fisiopatología
Es importante el grado de HTA y es igual o más importante la rapidez de instalación. Puede ser que llegue un
paciente a la urgencia con PA de 240/110 mmHg que refiere un pequeño dolor de cabeza o que sienta un zumbido
en el oído, quien probablemente tenga HTA de larga data y que vaya aumentando en forma progresiva. Por el
otro lado, hay pacientes que se pueden ver con PA de 180/100 mmHg y sí está haciendo una emergencia
hipertensiva con infarto, con edema pulmonar o con síntomas neurológicos importantes. Entonces, si bien es
importante el grado de hipertensión, también es muy importante la rapidez de instalación, ya que no le deja
tiempo al cuerpo para adaptarse a los cambios, pudiendo desplazar todos los mecanismos de autorregulación
hacia la HTA.
En la emergencia hipertensiva tenemos elevación de PA y además se va a generar vasoconstricción, también
tenemos isquemia que genera más vasoconstricción, genera daño endotelial, aumento de la permeabilidad,
cascada de coagulación, se genera trombosis, y posteriormente se genera hipoperfusión e isquemia de órgano
blanco.
Evaluación clínica
Siempre es importante la historia clínica completa, ya sea con el paciente o con la familia. Es importante saber si
es hipertenso, que otras patologías tiene, que medicamentos usa, si realmente está usando el tratamiento, si
sigue controles médicos, si tiene un bajo consumo de sal, si ha consumido drogas, etc.
En la exploración física hay buscar signos de daño a órgano blanco, por ejemplo, síntomas neurológicos, signos
de accidentes vasculares, a nivel CV buscar soplos, valvulopatías, pulsos periféricos, cualquier elemento que nos
indique una patología secundaria a la crisis hipertensiva. También se pueden buscar por ejemplo crépitos
pulmonares, un EPA, etc.
Las pruebas complementarias básicas van orientadas a nuestro diagnóstico. Un EKG siempre es importante para
buscar infartos o otros elementos, una radiografía de tórax para buscar congestiones o un EPA (creo que dice
eso, min 07:27), o para ver una disección aórtica. Un scanner si estamos pensando en un accidente vascular
isquémico, un (no se escucha, min 07:35) si el paciente tiene síntomas neurológicos. Es decir, con historia clínica
y exploración física se hace una hipótesis y lo apoya con pruebas complementarias básicas para así poder
corroborarla.
- Fármacos:
- Captopril (se usa principalmente en urgencias). El resto (hacia abajo) requieren monitorización
continua y muchas veces invasiva
o Vasodilatador periférico preferentemente venoso, si aumentamos la dosis ya sería
arteriolar
o Ventajas: reduce la precarga y no genera robo coronario à tratamiento de elección en
EPA o SCA
o Cuidado porque puede reducir el flujo cerebral
o Ojo con la tolerancia: si mantenemos por 24-48 horas, probablemente habrá que ir
aumentando la dosis
o Efecto adverso: cefalea
o Genera producción de NO à dilatador arteriolar y venoso
o Baja precarga y postcarga
o Inicio de acción rápida y el efecto desaparece en 10 minutos
o Requiere monitorización invasiva, por lo menos línea arterial si o si
o Disminuye el flujo cerebral y aumenta presión intracraneal à cuidado con encefalopatía
hipertensiva
o Puede disminuir flujo coronario (generar robo coronario), por lo que hay que tener
cuidado en pacientes con patología coronaria
o Efecto adverso: intoxicación por cianuro en tratamientos prolongados à su
metabolización puede generar metabolitos del cianuro y producir intoxicación
o Beta bloqueo del grupo 1 selectivo
o Disminuye resistencia vascular, pero mantiene flujo cerebral y coronario à se puede
usar en pacientes con daño a nivel CV o cerebral
o Dosis inicial de, por ejemplo, 10 - 20 mg y luego mantener con infusión continua
o No dar en pacientes asmáticos o broncorreactivos, ya que se pueden descompensar
o Diurético de asa
o Baja la volemia y, por ende, la presión
o Efecto más rápido porque además es dilatador venoso
o Disminuye precarga
o Se usa mucho en pacientes con congestión pulmonar y en el EPA. Responden muy bien
o Antagonista alfa 1 periférico, con un efecto a nivel central
o Vasodilatador arterial y venoso
o Disminuye la PA con la ventaja de que no genera taquicardia refleja
o Se usa hace poco tiempo, está más difundido (no entendí a que se refiere)
o Inicio bastante rápido
Esos son algunos fármacos que se pueden usar en manejo de urgencias y de emergencias hipertensivas.
Recomendaciones específicas
- Crisis hipertensivas con retinopatía avanzada à labetalol, nitroprusiato o urapidil son los fármacos de
elección
- Crisis hipertensiva con encefalopatía (alteración de conciencia, sopor, delirio, agitación, puede tener
ceguera cortical) à siempre el primer fármaco es el labetalol. Hay que tener cuidado con el descenso
brusco de la PA ya que puede generar una hipoperfusión y empeorar el cuadro (acordarse de que los
mecanismos de compensación están desplazados). La regla puede ser bajar 10% la primera hora y luego
un 15% las próximas 12 horas hasta no menos de 160/100 mmHg
*ppt: Se genera al superar límite superior de la autorregulación cerebral (60-150 mmHg de PAM)
- Pacientes con HTA o un ACV isquémico o hemorrágico à podemos usar urapidil, labetalol, nicardipino.
Evitar el nitroprusiato e hidralacina porque pueden aumentar la presión intracerebral.
- Normalmente los pacientes que tienen un accidente vascular isquémico que no se trombolizan,
se tratan solamente las PA si es que superan los 220/120 mmHg, ya que si disminuimos mucho
la presión podemos generar hipoperfusión. Si vamos a trombolizar entonces si hay que
mantener la presión a menos de 185/110 mmHg.
- Si es hemorrágico, hay dos manejos. Puede ser conservador y manejar PAS bajo 180, pero hay
estudios que dicen que hay mejores resultados con terapia intensiva y PAS bajo 140 mmHg.
Dato al final: importante saber las diferencias entre ambas crisis HT, saber el manejo de ambas en el sentido que
uno es más conservador y el otro más intensivo, más a largo plazo y otro en forma ambulatoria y saber manejar
o conocer los principales fármacos.
