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“URGENCIAS HIPERTENSIVAS”
¿Es un problema urgente?
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“SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE
ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO”
DR VELLER
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BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
**- UpToDate.com “Management of hypertensive urgencies in adults”
- “Hypertensive Urgency Not Really an Urgent Problem. 2016“ American Family**
Physicians
**- JNC 8 Hypertension Guideline Algorithm
- “Evaluation and Treatment of Severe Asymptomatic Hypertension” America Family**
Physicians 2010
-Hypertensive Emergencies American College of Emergency Physicians
-Curso de posgraduación de actualización en emergencias clínicas 2016 USP -
-Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015
PUNTOS IMPORTANTES
Antes de comenzar con la discusión, debemos entender que la mayoría de las veces en la guardia, o el departamento de emergencia el problema NO es la presión, y si los signos o síntomas asociados a ella. -NO debemos tratar todas las patologías de igual forma! “NO ES LO MISMO LA DIABETES DE DON JUAN, QUE LA DIABETES DE DOÑA MARIA”. -Aprendamos a tratar PACIENTES y no patologías! -Recordemos las causas de muerte en el mundo, por orden de frecuencia
- Infartos de miocardio
- Cáncer 3) ERROR MEDICO! (Si, somos la tercer causa de muerte en el mundo, más que los
accidentes de tránsito) FUENTE: Medical error—the third leading cause of death in the US |
The BMJ “ British Medical Journal” , may 2016.
Acceso al archivo http://www.bmj.com/content/353/bmj.i
HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA EN LA EMERGENCIA Veamos ahora cómo manejar a los pacientes que llegan con cifras de TA “severamente elevadas” al departamento de emergencia.
DEFINICIÓN: La hipertensión arterial severa en la emergencia ocurre cuando el paciente
presenta cifras de 180/110 o más. NOTA: Estas cifras pueden variar dependiendo de la bibliografía, adáptenlo a la facultad o servicio donde se encuentran, pero no te preocupes, como veremos en este material “EL PROBLEMA NO ES LA PRESIÓN, Y SI LOS SINTOMAS ASOCIADOS”.
CLASIFICACIÓN:
MANEJO CLINICO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA ASINTOMÁTICA: Lo primero que hacemos es tomar nuevamente la presión con técnica y en ambiente adecuado, luego de reposo físico y mental de por lo menos 5 a 10 minutos para confirmar que realmente tiene cifra de TA severamente elevada. Resumiendo, en la gran mayoría de los casos el paciente presenta cifras elevadas de TA debido a una mala adherencia al tratamiento medicamentoso o a la dieta hiposódica. Por lo tanto, en la mayoría de estos casos solo vamos a orientar al paciente, ajustando sus medicaciones y reforzando la importancia de la dieta. EN ESTOS CASOS NO DEBEMOS BAJAR RAPIDAMENTE LA PRESION, EL MANEJO ES AMBULATORIO. LAS DROGAS DE RAPIDA ACCION ESTAN CONTRAINDICADAS PORQUE HACEN DAÑO EN ESTAS SITUACIONES.
1) a- URGENCIA HIPERTENSIVA: -Recordar: estos pacientes ya tienen daño CRONICO de órgano blanco (IAM previo, AVC previo, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, entre otros). -Resumen: primero descartamos clínicamente que en realidad no sea una EMERGENCIA. Una vez descartado emergencia o patología crónica descompensada: NO se interna, NO se solicitan exámenes, y se lo maneja ambulatoriamente.
Veamos con más detalles: Lo más importante es “descartar” que no sea en realidad una emergencia, buscando clínicamente la repercusión que puede estar teniendo esta cifra de TA de manera aguda sobre los órganos dañados crónicamente. Lo más probable es que el paciente ya venga oscilando con esta cifra de TA hace semanas, meses, no siendo en realidad una “elevación aguda”. -Conducta: Una vez descartado emergencia (no tiene dolor torácico, no tiene signos de foco neurológico, no está confuso, no está en edema agudo de pulmón, no está oligurico, NO TIENE EDEMA DE PAPILA), se evalúa de manera integral al paciente y se determina con una buena anamnesis y exploración física la causa del aumento de la TA, y se trata esta causa. Si el paciente no está tomando adecuadamente los remedios se los reintroduce o ajusta. Si tiene alguna queja que este contribuyendo al aumento de la presión se trata este síntoma (por ejemplo cefalea, ansiedad, dolor articular, fiebre, etc). NOTA: la exploración física debe incluir siempre el fondo de ojo. -¿Necesita internación u observación? En la mayoría de los casos NO! pero todo depende del contexto. Si el paciente esta con su patología de base compensada el manejo es ambulatorio, pero debemos asegurarnos que el paciente tenga una consulta en los próximos días, si es posible en 24 a 48hs con su médico de familia para evaluar posibles causas de aumento de la TA. También debemos siempre considerar el “riesgo social”. -¿Solicitamos algún examen complementario? NO es necesario en la mayoría de los casos. Es importantísimo que se entienda que NO deben solicitarse exámenes únicamente por el aumento de la TA. Si solicitamos algún estudio es porque estamos sospechando de alguna intercorrencia (isquemia miocárdica, ACV, descompensación de la patología de base, neumonía, falla renal, etc). Si el paciente esta únicamente hipertenso, sin otro hallazgo patológico NO SE PIDE NADA y el manejo es simplemente ajustar la medicación y manejarlo ambulatoriamente. Dicho de otra forma: NO EXISTEN “EXAMENES DE RUTINA” PARA EL PACIENTE QUE ESTA HIPERTENSO EN LA EMERGENCIA, TODO LO QUE SOLICITEMOS DEPENDE DE LA SOSPECHA CLINICA! “SE MANEJA AL PACIENTE, Y NO A LA CIFRA DE TA”.
A modo de ejemplo, luego de una adecuada anamnesis y exploración física (incluyendo fondo de ojo). -Si sospechamos isquemia: electro, enzimas… -Si sospechamos falla renal: urea, creatinina, examen de orina, etc.. -Si sospechamos de neumonía: hemograma, radiografía, etc… NOTA: en estos ejemplos vimos que ya son “emergencias” en realidad y se los maneja conforme el protocolo específico para ellas. De nuevo: si esta únicamente hipertenso y es porque no tomo bien los medicamentos, solamente reintroducimos o ajustamos y lo enviamos a su médico de familia. Si consideramos que el paciente es adherente al tratamiento y sigue su dieta, podemos aumentar la dosis del fármaco que está utilizando o agregar alguna otra droga vía oral, pero no debemos esperar que la TA vuelva a sus valores normales en nuestra emergencia , ya que se debe bajar a cifras adecuadas en días, semanas, incluso meses, sobre todo en los pacientes más ansíanos. Si se decide utilizar o iniciar un antihipertensivo debe ser siempre por VIA ORAL! (NO sublingual ni parenteral!). Lo más importante aquí es asegurarnos que el paciente va a tener un control ambulatorio con su médico en las próximas 48 hs. Bajar las cifras tensionales de manera rápida y aguda puede causar daños por hipoperfusión cerebral o miocárdica, sincope, mareos. Además sobrecarga al servicio de emergencia sin necesidad. En estos pacientes ya se sabe que es extremadamente improbable un daño “agudo” debido a esas cifras tensionales (UpToDate.com).
b- HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA NO CONTROLADA: -Conducta: en este caso el manejo también es ambulatorio, podemos iniciar o ajustar la medicación para la presión VIA ORAL, pero recordando que no debemos normalizar la TA en nuestra emergencia. Lo más importante es que el paciente tenga una consulta con su médico de familia en esa semana. -¿Pedimos algún examen en la emergencia? NO es necesario. Ya está muy claro que solicitar exámenes “de rutina” no va a cambiar nuestra conducta en la emergencia ( UpToDate.com). Si el paciente no muestra claramente una lesión aguda de órgano blanco no hace falta solicitar ningún examen. Luego su médico de familia solicitara lo que crea adecuado ambulatoriamente. -¿Dejamos en observación? NO es necesario. Bajar las cifras tensionales de manera rápida y aguda puede causar daños por hipoperfusión cerebral o miocárdica, sincope, mareos. A demás sobrecarga al servicio de emergencia sin necesidad. En estos pacientes ya se sabe que es extremadamente improbable un daño “agudo” debido a esas cifras tensionales. El riesgo de daño y complicaciones es a largo plazo. Si el paciente es previamente hipertenso, algunos expertos recomiendan iniciar o ajustar las medicaciones para la TA si el paciente tiene cifras arriba de 200/120, por debajo de esto es opcional. Si el paciente NO es previamente hipertenso se le orienta a controlarse la presión durante la siguiente semana todos los días, una o dos veces por día y anotarlo, para luego mostrarle a su médico de cabecera que tomara las conductas necesarias. De nuevo: lo más importante es el “follow up” con su médico de cabecera en esa semana.
PARA DEJARLO MÁS CLARO CON RESPECTO A ESTOS CASOS
La mayoría de los pacientes hipertensos crónicamente mal controlados, su organismo se “adapta” a estas cifras tensionales elevadas. Los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral están modificados y ajustados para cifras de TA elevadas, permitiendo una adecuada perfusion cerebral y miocárdica con estos valores de TA. Intentar “normalizar” la TA de manera rápida (en la sala de emergencia) de un paciente que está acostumbrado hace meses, años a tener 210/130 es como llevar la TA de un paciente normotenso
