HISTORIA CLÍNICA Y ESTUDIOS DE LABORATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: María de Jesús Altamirano Tomas EDAD: 42 años.
GENERO: mujer
LUGAR DE NACIMIENTO: Puebla, Puebla.
RESIDENTE: México, Distrito Federal. ESTADO CIVIL: Casada.
ESCOLARIDAD: Carrera técnica (Chef). RELIGIÓN: Católica.
OCUPACIÓN: Jefa de cocina.
2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Padre (tailandés) muerto por complicaciones de Diabetes Mellitus. Madre muerta por enfermedad
vascular cerebral. Tíos paternos (2) con obesidad crónica. Hermana de 52 años con Diabetes
Mellitus tipo 2. Hermana de 46 años con obesidad “extrema”. Hijo de 9 años con sobrepeso.
3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Alimentación: rica en grasas, carbohidratos complejos y fibra, con ingesta de 2 litros diarios de
líquidos. Ingesta de alimentos entre comidas. Habitación: condominio propio de tres habitaciones,
sala, comedor y dos baños, con todos los servicios. Hábitos higiénicos: Baño diario, con aseo bucal
dos a tres veces al día. Cambio de ropa diariamente. Lavado de manos frecuente en su trabajo y en
su casa. Uso de tiempo libre: ver televisión. No practica deportes. Inmunizaciones: refiere
vacunación en la infancia.
4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Menarca a los 12 años, ciclo menstrual de 28/4, eumenorreica. Fecha de última menstruación
(FUM) 23-05-04. Inicia vida sexual activa a los 22 años. Una sola pareja. G:IV, P:III, Óbitos I a las 28
semanas de gestación, A:0, C:0. Último parto a los 39 años, producto macrosómico de 4.8 Kg.
Durante este último se realiza prueba de glucosa pre y posprandial a las 30 semanas con resultado
positivo; curva de tolerancia a la glucosa reportada como anormal, se repitió al término de la
lactancia, 8 semanas después y fue normal. Salpingoclasia bilateral después del último parto.
Controles de citología cérvico-vaginal reportándose sin alteraciones.
5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Varicela a los 5 años. Obesidad desde la infancia, se ha indicado dieta en diversas ocasiones,
siguiendo las indicaciones por periodos cortos. Hipertensión arterial diagnosticada a los 44 años de
edad, controlada con inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.
Tabaquismo y etilismo negados. Historia de 6 meses de evolución con aumento de apetito e
ingesta de alimento; pese a esto pérdida de peso de 5 kilogramos de mismo tiempo de evolución.
6. PADECIMIENTO ACTUAL:
Acude al consultorio por cuadro clínico de tres días de evolución caracterizado por sensación de
urgencia para orinar con dolor al final de la micción (disuria), en los últimos dos días se agrega
aumento de temperatura cuantificada hasta 38.3°C.
7. EXAMEN MENTAL:
Facies de fatiga y actitud de ansiedad. En el curso de pensamiento hay ideas de tristeza y
devaluación en torno a su enfermedad (hipertensión e infección urinaria)
8. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Se realizó y sólo se consigna lo observado en el padecimiento actual.
