Yo
Idenficado(a) con C.C. C.E. P.A. P.E. PPT T.I. Número
MOTIVO DE LA DECLARACIÓN
Marque con una X el movo de la declaración:
1. Convivencia y
dependencia económica 2. Unión marital de hecho
/Unión libre 3. Padres o hermanos
huérfanos de padres 4. Otros
Nombre completo del beneficiario
Nombre completo del beneficiario
Documento de idenficación
Documento de idenficación
Tipo
Tipo
Número
Número
Parentesco
Parentesco
Teléfono de contacto
del beneficiario
Teléfono de contacto
del beneficiario
Correo electrónico
del beneficiario
Correo electrónico
del beneficiario
Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifique los datos aquí
contenidos y en caso de falsedad, se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.
1. CONVIVENCIA Y DEPENDENCIA ECONÓMICA
A través del diligenciamiento del siguiente recuadro usted demostrará y aceptará que las personas relacionadas hacen parte de su grupo familiar (cónyuge, hijos,
hijastros), conviven y dependen económicamente del trabajador (a).
2. UNIÓN MARITAL DE HECHO (UNIÓN LIBRE)
A través del diligenciamiento del siguiente espacio demostrará y aceptará que usted convive y ene una comunidad de vida singular con su compañero(a)
permanente.
Declaro que desconozco la ubicación del señor(a) ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____ Ide nficado(a ) con ___ ________ ______ p adre/mad re
biológico(a) del menor ________________________________________________________, idenficado(a) con ___________________ por lo que no puedo aportar los datos relacionados
con su cerficación laboral.
Para afiliación de HIJASTRO, adicionalmente declaro que el padre o madre biológico(a) no convive con el beneficiario, no recibe subsidio familiar en dinero por este y no se encuentra afiliado a
otra Caja de Compensación Familiar.
En caso de terminación de la convivencia con el/la señor(a)_________________________________________________________, me comprometo ante la Caja a la noficación inmediata del
cambio de estado, y en caso de no hacerlo, me obligo a devolver las sumas correspondientes al subsidio familiar que me hayan sido canceladas indebidamente/o autorizo a Comfanorte aplicar
descuentos sobre cuotas monetarias que reciba por otras personas a cargo, hasta cancelar la totalidad de la deuda.
IMPORTANTE: Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos aquí contenidos y en caso
de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en el Arculo 3 de la Ley 789 de 2002; los Arculos 27, 37 de la Ley 21 de 1982 y la Ley 599 de 2000, Arculo 403-A Código Penal Fraude a
subvenciones.
Al diligenciar este documento, autorizo de manera previa, expresa e inequívoca a CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL NORTE DE SANTANDER - COMFANORTE a dar tratamiento de mis datos
personales (y/o de los datos del menor de edad o persona en condición de discapacidad cognitiva que represento) aquí consignados, incluyendo el consentimiento explícito para tratar datos
sensibles aun conociendo la posibilidad de oponerme a ello, conforme a las finalidades incorporadas en la Política de Tratamiento de la Información publicada en www.comfanorte.com.co/ y/o
en AVENIDA 1 CALLE 9 No. 0-95 ESQUINA. Igualmente declaro haber informado a los otros titulares de los datos que proveo en este medio, que entregaría sus datos a CAJA DE COMPENSACIÓN
FAMILIAR DEL NORTE DE SANTANDER - COMFANORTE y que poseo su autorización para ello y para que se les de tratamiento conforme a las finalidades consignadas en la mencionada Política, la
cual que declaro conocer y estar informado que en ella se presentan los derechos que me asisten como titular y los canales de atención donde ejercerlos.
3. PADRES O HERMANO(S) HUÉRFANO(S)
A través del diligenciamiento del siguiente recuadro declaro que mi padre /madre, hermano(a) huérfano(a) de padres relacionado(a) como parte del núcleo familiar,
no recibe(n) subsidio familiar, salario, renta o pensión alguna, ni está(n) afiliado(a)(s) a otra Caja de Compensación Familiar y dependen económicamente de mí.
4. OTROS
NOTA. La fecha de diligenciamiento de la presente declaración juramentada no puede tener una vigencia superior a treinta (30) días y deberá ser firmada por el (la) declarante. La información
conene la manifestación expresa del trabajador y su grupo familiar, y por tal razón, se presume que corresponden a sus condiciones y realidad actual, no obstante, las cajas de compensación
familiar podrán realizar las verificaciones internas y externas, en cualquier momento durante su vinculación, con el fin de corroborar la veracidad de la información a través de los mecanismos
que considere pernentes. En todo caso, de evidenciar inconsistencias en lo manifestado a través del presente documento, tendrán la facultad de rerar del grupo familiar a la(s) persona(s) a
cargo y/o suspender el reconocimiento del subsidio familiar.
Firma del declarante
Observaciones:
Documento de idendad
Firma del padre Firma de la madre
Firma del cónyuge, compañero (a) permanente
Formato adoptado según Resolución 1153 de abril 08 del 2022 del Ministerio del Trabajo
SB-Af-Fo-7 Versión: 4 Fecha: 27/03/2023
DECLARACIÓN
JURAMENTADA
Fecha de solicitud
Año Mes Día Ciudad y Municipio