FORMATO NO DECLARANTE
CÓDIGO:
FO-M-DC-04-08
VERSIÓN:
11
FECHA:
18-01-2024
PÁGINA:
1 de 1
Ciudad ___________________, DD/MM/AAAA
Señores
UNIVERSIDAD DE LA AMAZONIA
Calle 17 Diagonal 17 con Carrera 3F
Florencia
De conformidad con el artículo 29 del Decreto 836 de marzo 26 de 1991, que regula lo
correspondiente al Certificado de Ingresos, para personal independientes no obligados a declarar y
que no requieren presentación ante la Administración de Impuestos, manifiesto que no estoy obligado
a presentar declaración de Impuesto sobre la Renta y Complementarios por el año gravable 2023, de
acuerdo a lo previsto en el Decreto 2229 del 22 diciembre 2023, en atención a que no soy
responsable del impuesto a las ventas (IVA) y No obtuve ingresos superiores a SESENTA Y CINCO
MILLONES OCHOCIENTOS NOVENTA Y UN MIL PESOS ($65.891.000) y en mi condición de
contribuyente de menores ingresos, manifiesto que NO poseía un patrimonio bruto en el último día del
año 2023 superior a DOSCIENTOS ONCE MILLONES SETECIENTOS NOVENTA Y DOS MIL
QUINIENTOS PESOS ($211.792.500.00) MCTE.
Nombre: _____________________________________________________________________
C.C. o NIT: __________________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________
Teléfono: __________________________ Celular: ___________________________________
Actividad Económica: __________________________________________________________
Valor Ingresos Totales Recibidos (Año 2023): ____________________________________
Valor Patrimonio Bruto (Año 2023): ______________________________________________
Valor Retenciones en la Fuente (Año 2023): _______________________________________
PERSONAS QUE DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DE USTED
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACIÓN
FECHA DE
NACIMIENTO
PARENTESCO
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
La información aquí reportada, se rinde bajo la gravedad de juramento, el cual se considera prestado
con la firma del presente escrito.
Firma
Nombres y apellidos declarante:
Cédula: