SOLICITUD DE DISPENSA ACADÉMICA
DNI /PASAPORTE
APELLIDOS Y NOMBRE
DIRECCIÓN /LOCALIDAD/CODIGO POSTAL
CORREO ELÉCTRONICO (Sólo correo corporativo)
TÉLEFONO FIJO/TELÉFONO MOVIL
TITULACION/ASIGNATURA/CURSO/GRUPO
SOLICITA
Que previos los trámites oportunos me sea concedida la dispensa académica en la
titulación y grupo arriba indicado.
MOTIVOS QUE ALEGA (Explicar brevemente los motivos en que fundamenta su petición)
DOCUMENTACION QUE ACOMPAÑA
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En Madrid a _______ de ____________ de________________
Firma del interesado
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero de Registro General cuya finalidad es la de llevar el registro, gestión
y contro de la documentación recibida, inscrita en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia de Protección de Datos de la
Comunidad de Madrid (www.madrid.org/apdcm), y podrán ser cedidos en virtud de las cesiones previstas en la Ley. El órgano responsable del
fichero es el Registro General de la Universidad Rey Juan Carlos, y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es Registro General, c/ Tulipán, s/n, 28933 Móstoles, todo lo cual se informa en
cumplimiento del artículo de la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
ILMO. SR. DECANO/A / DIRECTOR/A DE LA FACULTAD/ESCUELA ________________
