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Dermatología

PROGRAMA FORMACIÓN CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

Dirección y coordinación del proyecto:

Dra. Maite Verde. Servicio Dermatológico Veterinario Universidad de Zaragoza

Modulo I. Ana Rios. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Veterinario Universidad Alfonso X El Sabio

I.1.Pioderma Canina: Protocolo diagnóstico y actualizaciones de tratamiento. I.2.Diagnóstico Diferencial de las dermatosis faciales pruriginosas del gato. I.3.Enfoque clínico de los tumores cutáneos malignos más frecuentes en el perro.

Modulo II. Mar Bardagí Departament de Medicina i Cirurgia Animals y Hospital Clínic Veterinari, Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra

II.1. sarna sarcóptica y sarna demodécica: alternativas terapeúticas. II.2.Pruebas serológicas en Dermatitis alérgicas II.3. Biopsia cutánea:¿porqué, cuándo y cómo?

Modulo III. Laura Ordeix Med. Vet., Dip. ECVD. Ars Veterinaria (Servicio de Dermatología) y UNIVET Servicio de Diagnóstico Veterinario

III.1.Decisiones terapeúticas en la Dermatitis Atópica III.2.Decisiones diagnósticas en la enfermedades (Pio)granulomatosas III.3.Diagnóstico de las vasculitis.

Modulo IV. Chiara Noli DVM, Dip ECVD. Ospedale Veterinario Cuneese

IV.1. seborrea: Terapia queratomoduladora sistémica y tópica. IV.2. reacciones cutáneas medicamentosas. IV.3. Tratamiento de las dermatosis inmunomediadas. IV.4. síndromes cutáneos paraneoplásicos.

Modulo Central Fotografías y Casos Clínicos Caso clínico 1 Ana Rios Caso clínico 2 Ana Rios Caso clínico 3 Mar Bargadí Caso clínico 4 Mar Bargadí Caso clínico 5 Laura Ordeix Caso clínico 6 Laura Ordeix

PIODERMAS EXTERNAS

Las lesiones consisten en eritema, exudación y erosio- nes, en ausencia de pústulas y de collaretes epidér- micos. Hay tres tipos: el intertrigo o pioderma de los pliegues (Figura 1), la dermatitis piótraumática (der- matitis húmeda aguda), con lesiones bien definidas, alopécicas y exudativas debidas a una lesión traumá- tica de la piel que se ha infectado secundariamente, el sobrecrecimiento bacteriano, asociado a prurito, descamación y seborrea en zonas glabras de la piel y la pioderma mucocutánea, caracterizada por eritema, erosiones y costras en párpados, labios y otras uniones mucocutáneas.

PIODERMAS SUPERFICIALES

Clínicamente se caracterizan por la presencia de pápu- las, pústulas, collaretes y alopecias multifocales. El im- pétigo se observa en animales jóvenes y consiste en la presencia de pústulas subcorneales no foliculares en zonas glabras de la piel. Aparece en animales jóvenes y está asociado a estados carenciales (nutricionales, parasitaciones, etc.).La foliculitis bacteriana se carac- teriza por la presencia de pápulas, pústulas y colla- retes con alopecia multifocal (Figura 2). Es la forma mas frecuente de pioderma en el perro. La pioderma superficial diseminada es una condición poco frecuen- te que se caracteriza por la ausencia de pústulas y la presencia de collaretes epidérmicos de gran tamaño, con bordes eritematosos y exudativos que se localizan, sobre todo, en el tronco.

PIODERMAS PROFUNDAS

La mayoría de las piodermas que vemos en la clínica son superficiales; sin embargo, es relativamente fre- cuente que secundariamente a este proceso se desa- rrollen foliculitis profundas. Esta inflamación conlleva la ruptura del folículo, formándose una forunculosis. Los fragmentos de pelo y queratina que se producen, complican la inflamación al provocar una reacción por cuerpo extraño. Esta forunculosis traumática for- ma parte de procesos como el granuloma de lamido, la forunculosis interdigital, la pioderma de los callos, la forunculosis post-lavado, y el acné canino. Las pio- dermas profundas se extienden dentro de la dermis y del tejido subcutáneo, causando inflamación, nódu- los y bullas hemorrágicas, ulceras y trayectos fistulo- sos (Figura ).

La forunculosis post-lavado es un tipo de pioderma profunda recientemente descrita, que se asocia a un lavado agresivo o a cualquier otra técnica de acica-

lamiento traumática. Es un proceso muy doloroso y puede afectar a cualquier raza de perro, aunque las lesiones pueden ser más graves en perros de pelo lar- go. Otro de los factores asociados a este síndrome sería la utilización de champús muy concentrados o contaminados. Típicamente las lesiones ocurren 24 a 48 horas después del lavado, aislándose organismos como Pseudomona auruginosa, Serratia marcecens, Proteus sp., Escherichia Coli y el Sthaphylococcus in- termedius.

La pioderma de los callos es un tipo de forunculosis traumática causada por un trauma constante sobre prominencias óseas y otros puntos de presión. Un callo no inflamado es un sistema de protección del cuerpo frente a un traumatismo ambiental, especialmente una superficie rugosa o dura. La ruptura de de los quistes foliculares provoca una liberación de pelo y queratina, provocando una forunculosis bacteriana secundaria y una reacción de cuerpo extraño.

Figura 2: Foliculitis bacteriana en la región del abdomen de un perro.

Figura 3: Pioderma profunda podal, con nódulos y trayectos fistulosos.

la infección. La captación por parte de los macró- fagos de la enrofloxacina permite a este antibiótico una buena concentración en tejidos granulomatosos y presenta una buena capacidad de penetración. Este comportamiento también se ha observado en las nuevas fluoroquinolonas como la marbofloxaci- na. Las fluoroquinolonas tienen además la ventaja de que se administran una sola vez al día y que tienen una buena actividad contra el S.intermedius y contra bacterias Gram negativas.

El tratamiento debe ser mantenido como mínimo tres semanas en las piodermas superficiales y 6 semanas en las profundas. Se recomienda que se mantenga el antibiótico al menos durante -10 días después de que han desaparecido los síntomas de la pio- derma superficial y, al menos, dos semanas en la piodema profunda.

La resolución de la pioderma, pero no del prurito, su- giere un proceso alérgico primario (atopia, alergia ali- mentaría, dermatitis alérgica a la picadura de pulga), una parasitación externa (sarcoptes, cheyletiella) o una infección concomitante (malassezia). La atopia canina es una enfermedad que se acompaña frecuentemente de infecciones bacterianas recidivantes.

La presencia de descamación, comedones o cilindros foliculares pueden sugerir la presencia de demodex, una adenitis sebácea o un defecto de la queratiniza- ción (seborrea primaria). Una alopecia marcada su- giere una endocrinopatía (hipotiroidismo o hipercorti- cismo iatrogénico) o una distrofia folicular (alopecia de las capas diluidas, adenitis sebácea), ya que cualquier defecto en el folículo o en sus anejos predispone a las infecciones tanto superficiales como profundas.

En regiones de climas soleados, las piodermas pueden ser secundarias a la acción de los rayos ultravioletas. El sol induce cambios displásicos e hiperplásicos en zonas no pigmentadas y glabras, como la piel del ab- domen, en razas predispuestas.

En algunos casos no es posible encontrar una causa primaria o asociada y la pioderma puede convertirse en un problema idiopático y recidivante.

Manejo de la pioderma idiopática recidivante

El manejo de los casos recidivantes depende de la ex- tensión y de la severidad de la infección, y del interva- lo entre las recaídas. Los animales con recidivas poco frecuentes deben ser tratados de la manera estándar

La forunculosis actínica, es un trastorno poco frecuen- te, provocado por la exposición al sol. La pioderma aparece con otras lesiones inducidas por el sol como la queratosis actínica, comedones, elastosis y fibrosis. Suele aparecer en zonas glabras del cuerpo como la parte lateral y ventral del abdomen, la parte interna de los muslos y la parte dorsal del hocico.Puede ser dolorosa y/o prurítica. Las razas de pelo corto y fino como los Dálmatas, Whippets, Galgos, American Sta- fford Terrier, Bull Terrier y Beagles, tienen más riesgo de padecer este tipo de pioderma.

La pioderma profunda del Pastor Alemán es una en- fermedad poco frecuente, de carácter idiopático y que se caracteriza por la presencia de úlceras, costras y trayectos fistulosos en la cara lateral de los muslos, tronco, grupa y labios. Puede estar relacionada con procesos alérgicos crónicos, demodicosis y trastornos endocrinos.

APROXIMACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO DE LA PIODERMAS

Ante un caso de pioderma superficial o profunda es necesario tener en cuenta dos aspectos fundamenta- les: tratar con el antibiótico adecuado (dosis, frecuen- cia y tiempo adecuados) y dilucidar si existen causas primarias o enfermedades asociadas a la pioderma.

En un principio no es necesario hacer cultivos y an- tibiogramas en los casos de pioderma superficial, ya que la sensibilidad del S. intermedius es predecible. Los cultivos deben realizarse en casos crónicos con mala respuesta a los antibióticos, en animales con pio- dermas profundas severas o cuando en las citologías se observen bacilos. La cefalexina es una buena elección en la mayoría de los casos de pioderma superficial o profunda asociada a S.intermedius ... Otros antibióticos que pueden ser efectivos son el cefadroxilo, la enrofloxacina, la mar- bofloxacina, la clindamicina, la oxacilina, y la amoxi- cilina potenciada con ácido clavulánico. La penicili- na, la amoxicilina y la tetraciclina no son antibióticos adecuados para tratar las piodermas caninas. Cuando existen problemas con el costo de la medicación se pueden utilizar la combinación de trimetroprim-sulfo- namidas, aunque pueden aparecer reacciones adver- sas a este medicamento.

En el caso de las piodermas profundas se puede re- querir un antibiótico con una buena capacidad de penetración, ya que podemos tener zonas de secues- tros con focos de infección y mucho tejido cicatricial que impide el acceso del antibiótico a la zona de

clínicamente resistente a todas las penicilinas y a las cefalosporinas. Por lo tanto, si se trata a un perro que padece una pioderma con un antibiótico betalactámi- co (cefalosporina o penicilinas potenciadas) y no hay respuesta, está indicado realizar un cultivo con anti- biograma. Afortunadamente la mayoría de los MRS son todavía susceptibles a antibióticos como la clinda- micina, el trimetroprim-sulfa, o las fluorquinolonas. Si el paciente está hospitalizado, se le debería aislar de otros animales, y sobre todo de las zonas quirúrgicas y de cuidados intensivos. Si el estafilococo es muy re- sistente a múltiples antibióticos, es necesario identificar la especie y si se trata de un S.aureus (MRSA), se debe comentar con el propietario, ya que se trata de una causa potencial de riesgo para la salud hasta que el animal sea tratado.

BIBLIOGRAFÍA

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MÓDULO I

I. 2 DIAGNÓsTICO DIFERENCIAL DE LAs DERMATOsIs FACIALEs PRURIGINOsAs DEL GATO

Ana Ríos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Veterinario Universidad Alfonso X El Sabio

Los gatos frecuentemente presentan dermatosis que afectan a una determinada región del cuerpo. Las le- siones cutáneas asociadas a prurito y localizadas en la región cervico-facial se consideran en el gato como una entidad clínica propia.

Las causas de prurito facial son numerosas, por lo que además de tener en cuenta la localización, hay que realizar un protocolo diagnóstico riguroso a fin de evi- tar el uso excesivo de corticoides.

DATOS DE LA ANAMNESIS QUE NOS PUEDEN SERVIR DE ORIENTACIÓN

Raza: la raza persa está predispuesta a padecer inter- trigo, con infecciones secundarias por bacterias o Ma- lassezia , dermatofitosis y la dermatitis idiopática facial. Los gatos de capa blanca están más predispuestos a padecer queratosis actínicas.

Edad: los animales jóvenes padecen con más fre- cuencia ectoparásitos, dermatofitosis y enfermedades víricas, en cambio en los gatos adultos los trastornos más frecuente son las alergias. Los animales mayores tienen más riesgo de sufrir enfermedades autoinmunes y neoplásicas.

Estación del año:

• Otoño: virus de la viruela
• Verano: trombiculidiasis
• Todo el año: pulicosis

Modo de vida y contagios:

• En colectividad: dermatofitosis, octoacariosis
• Contagio humano: ectoparasitosis y dermatofitosis

HISTORIA CLÍNICA

La presencia de síntomas respiratorios y digestivos es sugerente de enfermedades víricas como herpes virus y calicivirus. La intensidad del prurito es también un dato diagnóstico. Un prurito muy intenso está relacionado con la presencia de ácaros (notoedres, octodectes) o

Ectoparásitos: Otoacariosis Pulicosis Trombiculidiasis Sarna Notoédrica Pediculosis Cheyleteliosis Demodicosis ( D.gatoi ) Dermatitis alérgicas: Alergia alimentaria Hipersensibilidad a la picadura de insectos (mosquitos) Alergias de contacto Atopia Infecciones perifoliculares (bacterianas, fúngicas) Micosis sistémicas Dermatosis asociadas a enfermedades víricas (herpes virus, virus de la viruela, virus de la leucemia felina) Complejo granuloma eosinofílico Enfermedades autoinmunes: Pénfigo foliáceo y eritematoso Reacciones medicamentosas Dermatosis actínicas neoplasias: Carcinoma in situ Carcinoma de células escamosas Psicodermatosis (actividad de sustitución) Dermatosis de carácter idiopático (Dermatitis facial de los gatos Persas e Himalayos, Dermatosis ulcerativa ínter escapular, Foliculitis mural linfocítica).

Tabla 1: Causas de prurito cérvico-facial felino

DERMATOSIS FACIALES QUE CURSAN CON

ULCERACIÓN COMO PRINCIPAL SÍNTOMA

CLÍNICO

Dermatitis Ulcerativa por Herpes virus

El herpes virus felino provoca enfermedad en las vías respiratorias altas y úlceras en la cavidad oral en gatitos. La infección por el virus puede permanecer latente y re- cidivar con el tiempo. Cuando se reactiva, suele causar enfermedad cutánea con o sin afección respiratoria. Los gatos afectados pueden tener una historia de en- fermedad respiratoria con estornudos y/o lagrimeo. El cuadro cutáneo se caracteriza por presentar lesiones erosivas y ulcerativas en la cara, afectando a la parte dorsal y lateral del hocico y a la zona periorbital (Figura 1). Algunos gatos presentan lesiones simétricas similares a un proceso autoinmune. Aunque las lesiones suelen confinarse a la zona facial, otras zonas como la parte distal de las extremidades pueden estar afectadas. Las lesiones suelen ser pruriginosos y/o dolorosas. Histológicamente se caracterizan por la presencia de

El diagnóstico de dermatitis atópica se realiza por ex- clusión, cuando se han descartado otras causas de prurito y existen síntomas clínicos compatibles. Estu- dios recientes han descrito problemas en la interpre- tación del test intradérmico en esta especie. No solo la interpretación de la reacción cutánea es difícil de valorar debido a su inconsistencia, además el estrés puede afectar a la respuesta cutánea. En el gato la respuesta inmunitaria puede estar mediada por IgE o por IgG, lo cual puede provocar una degranulación de los mastocitos no específica.

Si el test intradérmico resultara negativo y/o no hubie- ra respuesta a la hiposensibilización estaría recomen- dado hacer una biopsia y/o un tratamiento sintomático el prurito.

Medicamento Dosis Antihistamínicos Chlorfeniramina 2-4 mg/gato sid-tid Ciproheptadina 2 mg/gato/12 hr Corticoides Prednisolona 2.0 mg/Kg./día Dexametasona 0.1-0.2 mg/Kg./48 hr Triamcinolona 0.1-0. mg//Kg./48 hr Otros Ciclosporina .8-1. mg/k.o./24-48 hr)

Tabla 3: Medicamentos utilizados para el tratamiento sintomático del prurito en gatos.

cuerpos de inclusión víricos en las células epiteliales adyacentes a las zonas de necrosis, aunque a veces son necesarias técnicas como la inmohistoquímica o las reacciones en cadena de la polimerasa (PCR), para llegar a un diagnóstico. En algunas ocasiones puede ser complicado diferenciar entre la dermatitis por her- pes virus y los granulomas eosinofílicos.

La L-lisina bloquea la disponibilidad de arginina y pue- de inhibir la replicación vírica (20 mg cada 12 horas). El interferón alfa se ha utilizado para tratar la infección por herpes virus (0-100 U día por vía oral). Un estudio reciente describe el uso del famciclovir en infecciones naturales de herpes virus con afección cutánea y ocular (60mg/gato/día durante 28 días). En este estudio se observó una mejoría de todos los gatos a las cuatro semanas, con una remisión completa en siete de los nueve gatos tratados y sin efectos secundarios.

Úlcera Indolente

Esta lesión suele estar asociada a una estimulación frente a alergenos ambientales, sobre todo a las pul- gas. El aspecto de la lesión es el de una úlcera unila- teral o bilateral en el labio superior, con inflamación alrededor de la misma. El tratamiento consiste en eli- minar el estímulo antigénico, si esto fuera posible. La úlcera responde al tratamiento con corticoides, aun- que la ciclosporina (-10 mg/Kg. cada 24 hr) puede ser también una alternativa terapéutica.

Carcinoma de células escamosas

Es una neoplasia inducida por el sol y que generalmen- te afecta a gatos de capa blanca. Las zonas afectadas son aquellas que tienen poco pelo, como la nariz, pa- bellón auricular y párpado. Hay eritema, erosión y ul-

Figura 1: Úlceras en nariz en un gato infectado por herpes virus.

ceración con engrosamiento de la piel. El diagnóstico es histológico y el tratamiento quirúrgico.

Dermatosis felina ulcerativa idiopática (dermatosis ulcerativa crónica con fibrosis subepidérmica lineal)

La dermatosis ulcerativa idiopática es un síndrome poco habitual de etiología desconocida, caracterizado por una úlcera solitaria sobre la línea media torácica entre la escápula y la parte caudal del cuello. En al- gunos casos parece estar relacionada con casos de hipersensibilidad a vacunas o a medicaciones tópicas (¿neuropatía sensorial post-inyección?). Sin embargo, esta lesión ha sido observada en gatos sin historial de vacunas o medicaciones previas. Clínicamente se observa una úlcera alopécica, y bien definida que evoluciona con lentitud. La úlcera esta recubierta de detritus y puede haber dolor. El tratamiento recomendado incluye la escisión quirúr- gica y los corticoides.

DERMATOSIS FACIALES QUE CURSAN CON

ALOPECIA COMO PRINCIPAL SÍNTOMA

CLÍNICO

Dermatofitosis

La causa más frecuente de dermatofitosis en el gato es la infección por Microsporum canis. Los gatos de raza persa están predispuestos a la infección. El síntoma clínico más frecuente es la alopecia loca- lizada o generalizada, con descamación, y con pelos que se depilan con facilidad. Tiene una distribución preferentemente facial, pero las lesiones pueden es- tar generalizadas (Figura 2). Algunos gatos pueden ser portadores asintomáticos. Los gatos pueden desarrollar lesiones granulomatosas llamadas pseudomicetomas.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante el cultivo en medio para dermatofitos, y con la identificación mi- croscópica de la colonia sospechosa. El tratamiento es a base de medicación sistémica (itra- conazol 10 mg/Kg./día o a semanas alternas, gri- seofulvina micronizada 0 mg./Kg./día o terbinafina 0-40 Mg./Kg/día o en semanas alternas). Todos los animales en contacto deben ser tratados y se debe desinfectar el ambiente para evitar reinfecciones.

Foliculitis mural linfocítica idiopática

Es una enfermedad en la que se solapan lesiones propias de la adenitis sebácea y la foliculitis mural. La etiología es desconocida, aunque en ocasiones se asocia al linfoma epiteliotrópico, a la infección por dermatofitos y a la sarna demodécica. La alopecia es el principal síntoma, asociada a descamación y a presencia de costras, sobre todo en la región facial. El diagnóstico es mediante biopsia y no existe ningún tratamiento efectivo, aunque los gatos pueden mejorar con ciclosporina ( mg/Kg./24 horas)

DERMATOSIS FACIALES QUE CURSAN CON

LESIONES DESCAMATIVAS Y COSTROSAS

COMO PRINCIPAL SÍNTOMA CLÍNICO

Dermatitis facial idiopática de los gatos Persas

Este síndrome fue descrito por primera vez por Bond et al en 199. Esta dermatitis se caracteriza por la pre- sencia de un exudado oscuro, que afecta a la piel que rodea a los ojos, boca y barbilla, aunque de forma menos frecuente puede afectar a la zona perineal, ge- nitales y cuello. Este exudado provoca que el pelo tenga un aspecto apelmazado y grasiento. El cuadro se acompaña de un grado variable de eritema, excoriación y prurito. Es frecuente la presencia de otitis externa ceruminosa. La edad media de aparición son los dos años y medio. En los 1 casos descritos por Bond et al , los gatos pa- decían infecciones bacterianas y de malassezia, y aun- que la respuesta a los antibióticos y antifúngicos no fue total, la respuesta parcial en algunos casos clínicos sugiere que las infecciones secundarias son un factor que complica el cuadro en este síndrome. El examen histológico de la piel demostró una acantosis marcada con degeneración hidrópica y disqueratosis de las células básales, un infiltrado inflamatorio mixto su- perficial y una hiperplasia de las glándulas sebáceas. El origen del exudado oscuro que se adhiere al pelo se Figura 2: Alopecias localizadas en una dermatofitosis. desconoce, pero podría estar causado por un exceso

la criptococosis y las micosis subcutáneas por hongos saprofitos. Aparecen lesiones nodulares, dérmicas o subcutáneas, que se ulceran progresivamente. Los or- ganismos se observan mediante citología o biopsia. En algunas ocasiones también la serología puede ser de utilidad diagnóstica. El tratamiento es a base de terapia sistémica con anti- fungicos y/o extirpación quirúrgica.

Granuloma eosinofílico

Aunque la presentación más frecuente es la lineal en patas posteriores, el granuloma eosinofílico felino puede aparecer en cavidad bucal, en la barbilla y en las almohadillas. Las lesiones tienen una configuración nódular a popular e histológicamente muestran una dermatitis granulomatosa con área de colágeno cu- biertas con las substancias liberadas por la de granu- lación de los eosinófilos. La etiopatogenia del granulo- ma eosinofílico es desconocida, aunque en ocasiones se asocia a alergia a la picadura de pulga, alergias de contacto y a una predisposición genética. El diag- nóstico está basado en la sintomatología clínica y la histopatológica. El tratamiento es a base de antinflamatorios e inmuno- moduladores (glucocorticoides, ciclosporina).

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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tono vascular y contienen en su citoplasma moléculas vasoactivas como la heparina, la histamina, citoqui- nas y leucotrienos. Estos mediadores actúan en dife- rentes situaciones, como la permeabilidad vascular, la vaso-dilatación, el prurito, mecanismos anticoagu- lantes y la activación de eosinófilos y neutrófilos. Los mastocitos, por lo tanto, están relacionados con las reacciones alérgicas. Sin embargo, es evidente que los mastocitos juegan un papel muy importante en la respuesta inmunitaria, particularmente en la migra- ción de los neutrófilos en respuesta a una infección bacteriana.

Epidemiología

El mastocitoma canino es el tumor cutáneo más fre- cuente en perros, con una incidencia del 20 al 2% de los tumores cutáneos y subcutáneos. Las razas bra- quiocefálicas tienen predisposición a desarrollar este tipo de tumores. Los Bóxer tienen más riesgo de pade- cer este tumor, pero suelen desarrollar formas bien di- ferenciadas, por lo que en esta raza suelen tener buen pronóstico. Otras razas en la que se describe una alta incidencia son el Bullterrier, Labrador, Cocker, Golden Retriever, Pitbull y Sharpei. Es más frecuente su presen- tación en perros de edad avanzada (edad media 8- años), aunque se han descrito en perros muy jóvenes. La causa de los mastocitomas en el perro es descono- cida. En raras ocasiones se han asociado a inflama- ciones crónicas y a sustancias irritantes. Recientemente se han encontrado mutaciones en el proto-oncogen c-Kit en más de la mitad de los perros con mastocitoma. Los mastocitos son una población de células heterogéneas que se forman en la médula ósea a partir de células madre. Kit es el receptor del factor de células madre (SCF) y está contenido en el proto-oncogen c-Kit. La interacción entre el factor de

MÓDULO I

I. 3 ENFOqUE CLíNICO DE LOs TUMOREs CUTáNEOs MALIGNOs Más FRECUENTEs

EN EL PERRO

Ana Ríos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Veterinario Universidad Alfonso X El Sabio

La piel es el lugar con mayor incidencia de tumores en el perro (0% del total) y el segundo lugar en el gato (20 % del total). Esta elevada incidencia puede expli- carse por el hecho de que la piel es la mayor barrera entre el animal y el medio ambiente y está expuesta a niveles altos de agentes cancerígenos como las ra- diaciones solares e ionizantes. En la última década, la posibilidad de acceder a nuevos métodos de diagnós- tico y el conocimiento del comportamiento biológico de determinados tumores ha permitido utilizar nuevos medicamentos, dosis y protocolos, logrando además que el paciente pueda beneficiarse de una terapia combinada (médica, quirúrgica y/o radioterapia).

En el perro los tumores cutáneos benignos más fre- cuentes son el lipoma, el adenoma de glándulas he- patoides, el histiocitoma y el papiloma. Los tumores malignos más frecuentes son el mastocitoma, el me- lanoma, el fibrosarcoma y el carcinoma de células escamosas.

La clave para obtener un buen pronóstico en un cán- cer cutáneo es un diagnóstico precoz y específico, por lo que el clínico debe estar familiarizado con la presentación clínica de los tumores más frecuentes, así como con técnicas diagnósticas como la citología y la biopsia.

MASTOCITOMA CANINO

Biología y función de los mastocitos

Los mastocitos se forman en la médula ósea a partir de células precursoras, migrando a numerosos teji- dos, especialmente a aquellos que tienen contacto con antígenos externos (piel, y aparato respiratorio y digestivo). Los mastocitos están relacionados con el

histológica, puesto que esta última no solo conside- ra la morfología celular sino el grado de infiltración del tumor. Un tumor Grado I citológicamente puede convertirse en uno Grado II después de la valoración histopatológica, con las consiguientes consecuencias terapéuticas y de pronóstico. Desde el punto de vista histopatológico, los mastocito- mas se clasifican en tres categorías: bien diferenciado (grado 1), moderadamente diferenciado (grado 2) y poco diferenciado (grado ) (Tabla 1).

Tumores bien diferenciados (Grado 1): se consideran que tienen un comportamiento benigno y general- mente la extirpación quirúrgica es curativa. Estudios retrospectivos han demostrado que el -90% de los perros con este tipo de tumor se curan con una terapia adecuada. Su incidencia es del 0-0%.

Tumores moderadamente diferenciados (Grado 2): representan el 2-4% de los mastocitomas y su com- portamiento es más difícil de predecir.

Tumores poco diferenciados (Grado 3): constituyen el 20-40% de los mastocitomas. Tienen un compor- tamiento agresivo, mostrando metástasis tempranas. La media de supervivencia en perros con mastocitoma grado  es de 18 semanas cuando se utiliza la cirugía como único tratamiento y solo un 6% de los perros con un grado  sobrevive mas de un año.

Estadios Clínicos en Perros con Mastocitoma

Debido al hecho de que el mastocitoma tiene capaci- dad de metastatizar, todos los perros con mastocitoma deben ser clasificados dentro de un estadio clínico. Para poder realizarlo, las pruebas diagnósticas más importan- tes son la analítica sanguínea, la aspiración de ganglios, y la evaluación de la cavidad abdominal y torácica:

msa o Wright. Cuando el mastocitoma está menos diferenciado, los gránulos son menores, pudiendo tener un aspecto de macrófago o histiocito, siendo en este caso importante el diagnóstico histológico. Conforme está menos diferenciado disminuye el nú- mero de gránulos y aumenta el pleomorfismo celu- lar. Los más pobremente diferenciados y anaplásicos necesitan tinciones con azul de toluidina. Un grupo de tumores queda definido cito e histológicamente como tumores de células redondas anaplásicos con un listado de diagnósticos diferenciales que incluyen el linfoma, el tumor venéreo transmisible, histioci- tomas, tumores de células plasmáticas, melanomas amelanocíticos y carcinomas anaplásicos. Aunque el diagnóstico del mastocitoma puede hacerse en la mayoría de los casos mediante citología, se ne- cesita una biopsia con escisión para la gradación his- tológica, la cual tiene en cuenta factores como la mor- fología celular y el grado de afectación de los tejidos adyacentes.

Características Histológicas de los Mastocitomas

Los mastocitomas virtualmente nunca invaden la epi- dermis. Dejan una delgada zona de epidermis no afec- tada que se denomina la zona de Grenz. No están encapsulados y en general son muy infiltrativos, por lo que la extirpación quirúrgica completa es muy difícil. El examen histológico de los mastocitomas es muy im- portante no solo para confirmar el diagnóstico, sino también para asegurar el grado del tumor y para eva- luar si se ha realizado una extirpación completa del mismo. El patólogo debe además informar de la pre- sencia o no de células tumorales en el margen de la le- sión, ya que si la extirpación del tumor es incompleta, se debería proceder a realizar una segunda interven- ción quirúrgica o a aplicar radioterapia. La gradación citológica no siempre coincide con la

GrADo CArACTErIsTICAs HIsToLÓGICAs InCIDEnCIA

Grado 1 (Bien diferenciado)

Bordes citoplasmáticos bien definidos, con núcleos regulares, mitosis raras o ausentes, abundantes gránulos citoplasmáticos, que se tiñen intensamente. Las células están limitadas a la dermis y a los espacios ínterfoliculares.

6%

Grado 2 (diferenciación intermedia)

Bordes citoplasmáticos mal definidos, incremento de la relación núcleo/citoplasma; escasas mitosis; gránulos en número moderado. Las células neoplásicas infiltran la dermis profunda y el tejido subcutáneo.

4  %

Grado  (Poca diferenciación)

Abundante celularidad; bordes citoplasmáticos mal definidos; núcleos de forma y tamaño irregular; mitosis frecuentes; escaso número de gránulos citoplasmáticos. Infiltración de tejidos profundos.

20 %

Tabla1: Características Histológicas de los Mastocitomas

Analítica sanguínea y urinaria: esas pruebas deben realizarse en cualquier animal que tenga cáncer. Los animales con mastocitoma pueden presentar eosinofi- lia y en algunos casos anemia debido a hemorragias gastrointestinales.

Aspiración de ganglios linfáticos: Debido a que las metástasis se producen en el sistema reticuloendote- lial es importante, sobre todo, examinar los ganglios regionales, que es el lugar primario de metástasis. Los ganglios pueden o no estar aumentados de tamaño. El examen citológico del ganglio puede ser compli- cado, porque puede haber mastocitos en ganglios normales. En general en los procesos metastáticos los mastocitos tienden a estar agrupados y suelen estar menos diferenciados que los mastocitos debidos a un proceso inflamatorio. Dado que el ganglio es el primer lugar de metástasis, la comprobación del mismo es el procedimiento más importante para ver el estadio clínico. Si no hay afección ganglionar es muy poco probable que bazo, hígado y médula ósea estén afectados. Desafortunadamente, varias zonas del cuerpo (particularmente del tronco) no drenan a un ganglio único, accesible y periférico. En ese caso el ganglio regional puede estar en la cavidad torácica o abdominal y el acceso para citología es muy com- plicado. Es importante, que la aspiración del ganglio se rea- lice antes de la extirpación quirúrgica del mastocito- ma, ya que la inflamación post quirúrgica puede lle- var a la migración de los mastocitos a los ganglios linfáticos y dificultar la interpretación.

Evaluación de la cavidad torácica y abdominal: Las

radiografías torácicas están siempre indicadas aun- que la afección pulmonar es muy rara. La evalua- ción para ver si hay afección hepática y esplénica incluye el examen ecográfico. Se recomienda rea- lizar aspiración con aguja fina del bazo y del hí- gado cuando se detecten anormalidades en dichos órganos durante el estudio ecográfico, o el perro tenga indicadores negativos de pronóstico (sintoma- tología clínica, tumor de crecimiento rápido y ulce- rado, evidencia de metástasis en ganglios linfáticos)

Aspiración de médula ósea: El examen de médu- la ósea, puede indicar extensión del mastocitoma si hay más de 10 mastocitos por cada 1000 células nucleadas. Sin embargo, es posible que un perro con un proceso inflamatorio pueda mostrar un gran número de mastocitos en médula ósea, por lo que no se recomienda de forma rutinaria hacer extensio- nes de médula ósea en pacientes con mastocitoma.

Una vez que se ha obtenido esta información clí- nica, el tumor debe clasificarse en un estadio para determinar el pronóstico y la opción terapéutica más adecuada (Tabla 2). Los factores de pronóstico en el mastocitoma incluyen: el grado histológico, el es- tadio clínico, la evolución del crecimiento, la raza del animal, y el índice mitótico. Estudios recientes demuestran que los mastocitomas localizados en la zona inguinal, prepucial y perineal, no tienen peor pronóstico que los localizados en otras zonas del cuerpo. Sin embargo los mastocitomas que se originan en las vísceras (bazo, hígado), médula ósea o sangre periférica conllevan un mal pronóstico.

EsTADIo GrADo TrATAMIEnTo rECoMEnDADo sEGUIMIEnTo I 1,2 Extirpación quirúrgica Completa: observación Incompleta: segunda cirugía o radio- terapia I  Extirpación quirúrgica y quimioterapia Continuar quimioterapia I I 1,2, Extirpación quirúrgica o radioterapia Quimioterapia 1,2, Quimioterapia Continuar quimioterapia

Tabla 3: Protocolo Terapéutico en Perros con Mastocitoma

EsTADIo DEsCrIPCIÓn I Tumor único limitado a la dermis sin afección ganglionar regional II Tumor limitado a la dermis con afección ganglionar regional III Tumores múltiples o un tumor grande e infiltrativo con o sin afección ganglionar IV Cualquier tumor con metástasis distantes

Tabla 2: Estadios Clínicos en Perros con Mastocitoma