¡Descarga Dermatomiositis Caso Clínico y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity!
Parto pretérmino: causas y medidas de
prevención
Preterm birth, causes and preventive
measures
Erasmo Huertas Tacchino1,
DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i
- Médico Ginecoobstetra, Profesor Asociado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú
- Médico Asistente del Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima, Perú
Fuente de financiamiento: Autofinanciado
Conflicto de interés: ninguno
Recibido: 16 julio 2018
Aceptado: 23 julio 2018
Correspondencia : m [email protected]
Citar como: Huertas Tacchino E. Parto pretérmino: causas y medidas de prevención. Rev Peru Ginecol Obstet. 2018;64(3):399-
- DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo. v64i
ABSTRACT Preterm birth is the final common pathway of a series of different physiopathological processes, so it is considered a syndrome. Spontaneous preterm birth represents two thirds of preterm deliveries. Prevention can be primary or secondary, and is basically focused on prediction, which is currently done by risk calculators that combine medical history, cervical length and fetal fibronectin. Vaginal progesterone reduces the rate of spontaneous preterm birth to 35-40%, if used from week 16 through week 34. Key words: Preterm birth, Prevention, Ultrasound, Fetal fibronectin, Progesterone. RESUMEN El parto pretérmino es la vía final común de una serie de procesos fisiopatológicos diferentes, por lo que constituye un síndrome. El parto pretérmino espontáneo representa las dos terceras partes del parto pretérmino. Su prevención puede ser primaria o secundaria, y se centra básicamente en la predicción, la que actualmente se realiza mediante calculadoras de riesgo que combinan factores de historia clínica, longitud cervical y fibronectina fetal. La progesterona vaginal reduce la tasa de parto pretérmino espontáneo en 35 a 40%, si se administra desde las 16 hasta las 34 semanas. Palabras clave. Parto pretérmino, Prevención, Ecografía, Fibronectina fetal, Progesterona.
SIMPOSIO ENFOQUE
PERINATAL DEL
PARTO PRETÉRMINO
SYMPOSIUM
PERINATAL
APPROACH TO
PRETERM LABOR
Erasmo Huertas Tacchino
IntroduccIón
Se define como parto pretérmino aquel que se produce entre las 22 y las 36 semanas 6 días después de la fecha de última menstruación. Su incidencia oscila entre el 5% (algunos países de Europa) y 18% (algunos países de África) (1)^. Sin embargo, y a pesar de los recientes avances en obstetricia, de 65 países que disponen de datos fiables sobre tendencias, todos menos tres han registrado un aumento en las tasas de nacimien- tos prematuros en los últimos 20 años. En el INMP, centro de referencia de la patología obs- tétrica en Perú, la tasa de partos pretérminos se mantiene entre 8 y 10 % en los últimos 8 años (2010-2018) (2)^.
causas
Actualmente se considera al parto pretérmino (PPT) como un síndrome y no una patología en sí (3)^. Por tanto, se postula tenga un origen multi- factorial. No existe consenso acerca de las cau- sas que puedan originar un parto pretérmino. Algunos autores subdividen al parto pretérmino en 2 grandes grupos:
- Parto pretérmino espontáneo: responsable de las 2/3 partes de PPT. En este grupo solo 15% de las pacientes tienen antecedente de PPT y 85% son primigestas o han tenido embarazos a término.
- Parto pretérmino iatrogénico: aquel que se produce por indicación médica ante la apari- ción de una complicación del embarazo que impide continuar con la gestación al poner en grave riesgo la vida de la madre, el feto o am- bos. La lista de complicaciones incluye:
- Preeclampsia severa
- Restricción del crecimiento intrauterino con alteraciones del Doppler
- Colestasis intrahepática
- Rotura prematura de membranas pretérmi- no prolongada
- Placenta previa sangrante
- Desprendimiento prematuro de la placenta
- Embarazo monocoriónico complicado.
El estudio de las causas de parto pretérmino se restringe al parto pretérmino espontáneo. La evidencia actual sugiere dos grandes grupos de causas:
a. Intrínsecas, que comprenden
- Activaciones hormonales
- Activaciones neurales.
b. Extrínsecas, entre las que se encuentran
- Sobredistensión uterina
- Infecciones maternas
- Isquemia uteroplacentaria
- Malformaciones uterinas
- Enfermedades cervicales
- Estrés.
Algunos autores, como Roberto Romero (3)^ , con- sideran hasta 7 causas de parto pretérmino:
- Infección intrauterina: es el único proceso en el que se ha podido demostrar una rela - ción causal con el parto pretérmino. Se es- tima que al menos 40% de todos los partos pretérminos ocurre en madres con infección intrauterina, la mayoría subclínica (4)^. Los mi- croorganismos más comúnmente aislados son Ureoplasma , Fusobacterium y Mycoplasma. La frecuencia de cultivos positivos de líquido amniótico en pacientes con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas es 12,8%, y con membranas rotas (RPM) se eleva hasta 32,4% (5)^.
- Isquemia uteroplacentaria: la isquemia ute- rina aumenta la producción de renina en el útero y las membranas fetales tienen un siste- ma renina-angiotensina funcional. Cuando la isquemia uteroplacentaria es severa conduce a la necrosis decidual y hemorragia, la misma que genera trombina que puede activar la vía común del parto.
- Distensión uterina excesiva: el polihidramnios y el embarazo múltiple se asocian a parto pre- término espontáneo. El estiramiento uterino
Erasmo Huertas Tacchino
La longitud cervical (LC) medida por ecografía transvaginal entre las 20 y 24 semanas de ges- tación tanto en embarazos de riesgo bajo como alto de parto pretérmino es un método útil para predecir la probabilidad de este.
El valor promedio es 34 mm entre las 20 y 24 semanas. En embarazos con parto pretérmino espontáneo antes de las 34 semanas existe una distribución bimodal del cérvix:
- 1% de la población tiene LC < 15 mm; aquí se produce el 20% de los partos pretérmino es- pontáneos de < 34 semanas
- 10% de la población tiene LC < 25 mm; aquí se produce el 40% de los partos pretérmino es- pontáneos de < 34 semanas
A menor longitud cervical, mayor riesgo de par- to pretérmino.
Las intervenciones recomendadas para la pre- vención primaria del parto pretérmino se cen- tran en tres puntos:
- Progesterona vaginal:
a. en embarazos únicos, con cérvix corto (< 15 mm), reduce la tasa de parto pretérmino es- pontáneo de < 34 semanas en alrededor de 35 a 40% (8)^.
b. en embarazos múltiples, con cérvix corto (< 25 mm), reduce la tasa de parto pretérmino espontáneo de < 34 semanas en alrededor de 30% (14)^.
- Cerclaje cervical:
a. en embarazos únicos, con cérvix corto (< 25 mm) sin historia de parto pretérmino, redu- ce la tasa de parto pretérmino espontáneo de < 34 semanas en alrededor de 15% (15)^.
b. en embarazos múltiples, con cérvix corto (<25 mm), aumenta la tasa de parto pretér- mino espontáneo de < 34 semanas (16)^.
- Pesario de Arabin:
a. en embarazos únicos no seleccionados, con cérvix corto (< 25 mm), se reportan resulta - dos contradictorios respecto a la reducción
de Londres, Inglaterra, se pueden detectar hasta 38,2% de partos pretérmino en mujeres con em- barazos previos y hasta 18,4% de las mujeres sin embarazo previo, con una tasa de falso positivo de 10%. Las características maternas considera- das son: edad, talla, raza, método de concepción y tabaquismo. En la historia obstétrica previa es importante precisar la edad gestacional al mo- mento del parto pretérmino, así como el núme- ro de partos pretérmino.
- Por medición de la longitud cervical por eco- grafía transvaginal combinada con la historia obstétrica (11)^. Según esta aplicación, desarro- llada también por la Fundación de Medicina Fetal de Londres, Inglaterra, se puede detectar hasta 82,2% de partos pretérmino antes de las 28 semanas y hasta 29,3% de los partos pre- término entre 34 y 36 semanas.
- Medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal combinada con la historia obs- tétrica y la fibronectina fetal. Esta aplicación desarrollada por el King’s College (12)^ tiene una sensibilidad reportada de 100% y una especi- ficidad de 95% para un 10% de riesgo de parto dentro de los 7 días de la intervención.
La predicción del riesgo de parto pretérmino puede hacerse en 2 momentos:
- Primer trimestre (entre 11 y 13,6 semanas)
- Segundo trimestre (entre 18 y 23,6 semanas).
Así como también puede hacerse en 2 grupos de pacientes:
- Asintomáticas
- Sintomáticas (con contracciones uterinas fre- cuentes).
La fibronectina fetal es una glicoproteína loca- lizada entre el corion y la decidua, donde actúa como ‘goma’ (13)^. Detectada en todos los embara- zos en niveles altos (> 50 ng/mL) antes de las 22 semanas, cae a niveles bajos (< 50 ng/mL) entre las 24 y 34 semanas, por lo que un resultado po- sitivo (> 50 ng/mL) a partir de las 22 semanas se asocia con un riesgo tres veces mayor de parto pretérmino antes de las 37 semanas. La tasa de detección de la fibronectina fetal cervicovaginal es de 25% para una tasa de falso positivo de 5%.
Parto pretérmino: causas y medidas de prevención
de la tasa de parto pretérmino espontáneo de < 34 semanas (17-19)^.
b. en embarazos múltiples seleccionados(*), con cérvix corto (< 38 mm), disminuye el riesgo absoluto de parto pretérmino espon- táneo de < 34 semanas en 5,4% (20)^.
(*) seleccionados se refiere a una población es- pecífica, constituida por embarazos monocorió- nicos, dobles y en nulíparas o multíparas sin par- to pretérmino previo.
Prevención secundaria
Corresponde a las medidas que se adoptan en pacientes en trabajo de parto pretérmino en estadios iniciales con el objeto de detenerlo y/o revertirlo y así evitar las secuelas del mismo; es decir, intervenir en la evolución natural de la en- fermedad.
Las intervenciones van a depender de la edad gestacional al momento en que se produce el trabajo de parto pretérmino (< 26 semanas o
34 semanas), así como de las causas que lo ori- ginan (p.ej. corioamnionitis) y la condición fetal (p.ej. feto muerto o malformado).
Estas intervenciones son:
- Tocólisis
- Maduración pulmonar con corticoides (entre 24 y 34 semanas)
- Neuroprotección (si la edad gestacional es < 32 semanas)
- Antibióticos (solo en caso de RPM)
- Atención del parto (en centros que cuenten con los recursos necesarios).
La tocólisis se utiliza con el objetivo de permi- tir la acción de los corticoides en la inducción de maduración pulmonar. Por lo tanto, no debería administrarse por más de 48 horas. El tocolítico de primera línea más utilizado en nuestro me- dio es el nifedipino por vía oral, el mismo que según una revisión sistemática publicada por Conde-Agudelo el 2010 reduce el riesgo de parto pretérmino antes de las 34 semanas en 23% (21)^. Recientemente contamos en Perú con un anta-
gonista específico de receptores de oxitocina, atosiban, el mismo que según opinión de exper- tos (22)^ es un fármaco desarrollado exclusivamen- te para inhibir las contracciones uterinas, que posee similar efectividad que la oxitocina, pero con un mejor perfil de seguridad (menor fre- cuencia de reacciones adversas severas) y que estaría indicado como agente de primera línea en:
- Amenaza de parto pretérmino extremo (22 a 28 semanas)
- Profilaxis en cirugía fetal
- Casos complicados con edema agudo del pul- món
- Embarazos múltiples
- Alergia a nifedipino.
Prevención terciaria
Aquellas intervenciones destinadas a minimizar los efectos de las secuelas de un caso de pato pretérmino, mejorando la calidad y la esperan- za de vida del neonato. Estas intervenciones van más allá de los objetivos del presente artículo.
conclusIones
El parto pretérmino es la vía final común de una serie de procesos fisiopatológicos diferentes. Por lo tanto no constituye una patología en sí, sino un síndrome. El parto pretérmino espon- táneo representa las 2/3 partes de PPT. Su pre- vención puede ser primaria o secundaria, y se centra básicamente en la predicción.
La mejor predicción se realiza mediante calcula - doras de riesgo que combinan factores de histo- ria clínica, longitud cervical y fibronectina fetal. La progesterona vaginal reduce la tasa de parto pretérmino espontáneo en 35 a 40%, si se admi- nistra desde las 16 hasta las 34 semanas.
referencIas bIblIográfIcas
- Organización Mundial de la Salud. Partos prematuros. 19 febrero 2018. En: http://www.who.int/es/news- room/fact-sheets/detail/preterm-birth.
- Instituto Nacional Materno Perinatal. Boletines Esta- dísticos. En: http://www.inmp.gob.pe/institucional/ boletines-estadisticos/1422371837.
