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IMSS HGZ

“RESUMEN”

Deshidratación y DHE

Alumno: Saúl Hiram Zárate Núñez

MIP 2021- 2022

Miércoles 8 de septiembre del 202 1

Deshidratación aguda INTRODUCCIÓN La deshidratación es un cuadro clínico originado por la excesiva pérdida de agua y electrólitos, que comporta un compromiso variable inicialmente a nivel circulatorio, si bien puede aparecer afectación renal, neurológica (SNC), pulmonar o a otros niveles. Se origina por disminución de la ingesta de agua, aumento de las pérdidas o ambas. La deshidratación es, por tanto, una pérdida del volumen circulante, una hipovolemia que en ocasiones puede ser grave y originar un cuadro de shock hipovolémico. Sin lugar a duda, la etiología más frecuente es la pérdida digestiva en el contexto de gastroenteritis, pero existen múltiples situaciones clínicas que conllevan alteraciones en el balance hídrico, en ocasiones asociado al electrolítico y del equilibrio ácido-base. Si bien el tratamiento de la causa es fundamental, nunca podemos olvidar el tratamiento de estas alteraciones, que en un momento dado pueden poner en peligro la vida del paciente. El cuadro se puede desarrollar con mayor o menor rapidez y gravedad según la etiología, la edad del niño y de la existencia o no de patología previa. ETIOLOGÍA La etiología más frecuente se resume en la Tabla 1, pero, sin lugar a duda, la principal causa de deshidratación en la infancia está en relación con la gastroenteritis aguda. Los niños son más susceptibles debido a varios factores: mayor frecuencia de procesos infecciosos (gastroenteritis), mayor superficie corporal en relación con su volumen (por lo que en situaciones de quemaduras o fiebre tienen mayor proporción de pérdidas cutáneas), y por la imposibilidad de los niños pequeños de comunicar su necesidad de líquidos y de acceder a ellos de manera independiente. FISIOPATOLOGÍA Para entender los síntomas y signos que van a aparecer en el contexto de la deshidratación, así como el tratamiento, debemos conocer la composición corporal de agua y electrólitos, y la regulación de la osmolalidad, la volemia plasmática y el equilibrio ácido-base (pH sanguíneo). Composición corporal de agua y electrólitos El agua es el componente más abundante del cuerpo humano. El agua corporal total (ACT) como porcentaje del peso corporal, varía en función de la edad y el sexo, siendo aproximadamente de hasta un 80% en el recién nacido a térmico y del 50-60% en el adulto. Por otra parte, existen dos grandes espacios líquidos: el intracelular (LIC) y el extracelular (LEC). Osmolalidad Se define como el número de solutos que existe en una solución por cada kilogramo de agua. El término osmolaridad hace referencia a los solutos por litro de agua. Prácticamente son términos

TEP. Se compone de tres lados: la apariencia, el trabajo respiratorio y la circulación cutánea. El TEP nos proporciona una estimación del estado fisiológico y las necesidades urgentes del paciente. Si los tres lados son normales hablaremos de un paciente estable. El primer parámetro en alterarse en la deshidratación aguda será el circulatorio (shock compensado). Este lado del triángulo evalúa la función cardiaca y la correcta perfusión de los órganos. Los principales indicadores que hay que valorar son: palidez, signo precoz de mala perfusión y presencia de cutis reticular, causado por la vasoconstricción de los capilares cutáneos y la cianosis periférica o central. La afectación de la apariencia con irritabilidad, decaimiento, disminución del nivel de consciencia o coma indicarán hipoperfusión cerebral (considerar también la posibilidad de hipoglucemia). Hablaremos entonces de shock descompensado. La aparición de síntomas respiratorios como la cianosis, en contexto de bradipnea, nos hará pensar en el fallo cardiorrespiratorio. En este contexto, la prioridad es el inicio de la reanimación del paciente. El shock descompensado y el fallo cardiorrespiratorio son urgencias vitales. Es fundamental el restablecimiento precoz de la volemia y el mantenimiento de una adecuada presión arterial (PA). ANAMNESIS (SAMPLE) Y EXPLORACIÓN CLÍNICA La sintomatología dependerá de tres factores: del volumen de agua perdido (déficit), de las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base asociadas y de la rapidez de la instauración de la pérdida. Respecto a la anamnesis se interrogará específicamente por signos y síntomas que orienten acerca de la posible etiología del cuadro (Tabla 1): número y volumen de vómitos y deposiciones; fiebre, pérdidas cutáneas por quemadura, ejercicio intenso, calor o fototerapia; poliuria, polidipsia, polifagia; sed, ingesta de líquidos, diuresis, comportamiento, etc. Asimismo, se debe preguntar siempre por patología previa, sobre todo endocrinológica, alergias y por el último peso. ABORDAJE DE UN PACIENTE CON DESHIDRATACIÓN EN EL CONTEXTO DE GASTROENTERITIS AGUDA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Se excluyen, por lo tanto, otras causas de deshidratación. Asimismo, si el paciente tiene patología de base que pueda alterar el balance hidroelectrolítico (renal sobre todo) el abordaje sería diferente. Al enfrentarnos a una deshidratación debemos contestar a las siguientes preguntas: Diagnóstico ¿Qué falta? Existe un déficit de agua acompañado de déficit de Na+. ¿Cuánto falta? Valoración del déficit de agua. Tenemos varias posibilidades:

• La mejor manera de evaluar el déficit de agua es la valoración de la pérdida aguda de peso durante el episodio. Esta disminución del peso corresponderá con el déficit de agua. Una disminución de peso de 1 kg corresponderá a un déficit de 1 litro de agua (recordemos, siempre acompañada de iones).

Valoración del déficit de Na+ : en el contexto de la deshidratación, el déficit de agua va acompañado prácticamente siempre, en mayor o menor medida, de déficit de Na+. La forma de evaluarlo será:

• La clínica que presenta el paciente nos puede orientar acerca de si la pérdida de líquido afecta más al LEC (iso o hiponatrémica) o al LIC (hipernatrémica).
• Pruebas complementarias. REHIDRATACIÓN INTRAVENOSA RÁPIDA En los últimos años las pautas de rehidratación intravenosa han cambiado sustancialmente, estableciéndose una pauta de rehidratación intravenosa rápida (RIR), de duración entre 1 y 4 horas, seguida de una fase de mantenimiento oral o intravenosa según las condiciones del paciente. La RIR es aplicable en gastroenteritis salvo: deshidratación hipernatrémica (Na+ >150 mEq/l) o hiponatrémica (Na+ 48 horas), enfermedad previa importante (cardiopatía o nefropatía) o menores de 6 meses. Estos grupos de pacientes no están incluidos en la mayor parte de los estudios publicados. Ventajas de la RIR19:
• Favorece la corrección precoz del desequilibrio hidroelectrolítico mejorando antes el estado general del niño y la tolerancia oral precoz.
• Reduce el tiempo de estancia en Urgencias.
• Mejora la seguridad del paciente.