colecistitis y coledocolitiasis, Resúmenes de Medicina

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IMSS HGZ

“RESUMEN”

Colecistitis y Coledocolitiasis

Alumno: Saúl Hiram Zárate Núñez

MIP 2021- 2022

Lunes 6 de septiembre del 202 1

La colecistitis aguda (CA) es una entidad clínica caracterizada por la inflamación de la pared vesicular que se maniiesta habitualmente por dolor abdominal, sensibilidad en hipocondrio derecho (HCD) y fiebre. es una de las causas frecuentes de dolor abdominal agudo (3-10%), por lo que nunca debe olvidarse en el diagnóstico diferencial. Así, el porcentaje de CA en pacientes menores de 50 años con dolor abdominal es bajo (6,3%), mien-tras que en mayores de 50 años es muy superior (20,9%)1-3. Su mortalidad total está en torno al 10%, pero es mayor en las formas acalculosas, en pacientes de 75 o más años y en presencia de ciertas comorbilidades (diabetes mellitus, in-munodepresión, etc.). Etiopatogenia La litiasis biliar es la causa más frecuente de CA (90%). Hay dos factores que determinan la progresión a CA: el grado y la duración de la obstrucción. Si la obstrucción es parcial y de corta duración, el paciente sufre un cólico biliar. Si la obstrucción del conducto cístico es completa y de larga duración el incremento en la presión vesicular asociado a la irritación mu-cosa, se activa la respuesta inflamatoria aguda. este hecho, unido a la disminución del lujo vascular de la pared secundario a la propia distensión, hace que el paciente inicialmente sufra una CA4. la infección de la bilis probable-mente tiene un papel aditivo, pero secundario, al desarrollo de CA, ya que sólo el 50% de los pacientes la presentan. los microorganismos hallados más comúnmente son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterobacter spp. y Streptococcus faecalis. en los casos más graves pueden encontrarse también anaerobios como Bacteroides fragilis o Clostri-dium perfringens. Una situación especial es la CA alitiásica, que comporta una inlamación de la pared vesicu-lar en ausencia de colelitiasis. Se presenta en el 10% de los casos de CA. Criterios diagnósticos Sospecha clínica el síntoma principal de la CA es el dolor abdominal agudo. Se trata de un dolor localizado en el hipocondrio derecho (HCD), constante, de duración generalmente superior a 5 h, típica-mente irradiado a la espalda, y que se acompaña frecuentemente de náuseas, vómitos y fiebre que oscila entre 37,5 y 39 °C. el examen físico suele mostrar un área de hipersensibilidad en el HCD y la palpación durante la inspiración profunda, dolor a ese nivel y cese inspiratorio (signo de Murphy). en pacientes ancianos, especialmente si son diabéticos, el cuadro clínico puede no ser tan típico e incluso no presentar dolor abdominal. en tales casos es preciso un elevado índice de sospecha. Algunos signos, como inestabilidad hemodinámica, fiebre alta, acidosis metabólica o íleo, indican mayor gravedad y debería descartarse la presencia de colecistitis gangrenosa y/o perforación vesicular en los análisis son habituales la leucocitosis con neutroilia y un incremento de la proteína C reactiva (PCr)8. A menudo se observa un incremento leve de la actividad de aminotransferasa y amilasa, normalmente < 3 veces el límite superior de la normalidad (lSN). Hasta en un 20% de los casos, sobre todo en pacientes con CA grave, puede apreciarse ictericia, con bilirrubina < 4 mg/dl. ello obedece a inflamación y edema de la vía biliar y/o compresión directa del colédoco por la vesícula distendida. Con- centraciones superiores deben hacer sospechar coledocolitiasis o síndrome de Mirizzi.

La colecistectomía es el tratamiento de elección para la CA ya que, si bien casi el 50% de los casos se podrían resolver mediante tratamiento médico, un 20% de los pacientes reingresarían por episodios similares. el “cómo” y el “cuándo” realizar la colecistectomía ha sido tema de debate durante años. ¿Cuándo es el momento óptimo para realizar la colecistectomía en los casos de CA? Varios rCT han demostrado que la colecistec-tomía precoz por vía abierta (en los primeros 7 días desde la aparición de los síntomas) no incrementa la morbimortalidad respecto a la cirugía diferida (a partir de la sexta semana) y conlleva menos estancia hospitalaria y tiempo de intervención quirúrgica. Sin embargo, la cirugía diferida incrementa el riesgo de nuevas complicaciones de origen biliar en el tiempo de espera16-21. Posteriormente se ha demostrado que los temo-res iniciales de que la colecistectomía laparoscópica temprana no fuera segura y se incrementara la tasa de conversión a cirugía abierta eran infundados. Interesante es una reciente revisión sistemática realizada con metaanálisis de rCT (cinco rCT con un total de 451 pacientes) sobre colecistectomía laparoscópica precoz frente a diferida en la CA22. esta revisión concluye que no hay diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a complicaciones o tasas de conversión a colecistectomía abierta. Sin embargo, la estrategia precoz disminuye la es- tancia hospitalaria (4 días; intervalo de confianza del 95%, 5,22-3,03 días) y evita el riesgo de cirugía de urgencia por episodios no resueltos o recurrentes, que además presentan altas tasas de conversión. en esta revisión un 17,5% de los casos de cirugía diferida precisaron cirugía de urgencia en el tiempo de espera, cifra que probablemente sea mayor en la práctica clínica habitual, ya que en muchas ocasiones el tiempo de espera es superior a las 12 semanas. También es importante destacar que se compararon los resultados de los casos intervenidos en los primeros 4 días y los intervenidos en los primeros 7 días, y no se encontraron diferencias. Ningún rCT ha evaluado el tratamiento quirúrgico óp-timo de la CA según la gravedad del cuadro23. ¿Colecistectomía abierta o laparoscópica? A pesar de que desde hace años la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección en la colelitiasis sintomática, había dudas acerca de su indicación en el caso de la CA, debido a la alta tasa de lesiones de la vía biliar principal (entre el 1,3 y el 5,5%, según las series) que presentaba24,25. Sin embargo, la experiencia adquirida ha sido determinante para disminuir la incidencia de es-tas lesiones, que en la actualidad se sitúa alrededor del 0,4%26. Por lo tanto, hoy se considera que la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección de la CA27,28. Se ha comprobado que la tasa de mortalidad es similar a la de la cirugía abierta, y la morbilidad es incluso algo menor en el caso de la Cl29. en pacientes con CA grave, la Cl debe ser realizada por un cirujano experto. Si las condiciones anatomo quirúrgicas son difíciles, no se debe dudar en convertir a cirugía abierta, o incluso a colecistectomía, con el in de prevenir posibles lesiones.

¿Cuándo realizar colecistectomía? En los pacientes con alto riesgo quirúrgico y enfermedades graves, como insuficiencia hepá-tica, pulmonar o cardíaca, es preferible la cole-cistostomía a la colecistectomía. Tras resolverse el cuadro, se debería realizar colecistectomía laparoscópica si el estado general del paciente lo permite. en la CA alitiásica sería el único tratamiento necesario, junto con las medidas generales descritas previamente. es importante subrayar que la utilidad clínica de este procedimiento únicamente se ha demostrado en estudios de series de casos30,31. Para clarificar su verdadero valor, serían necesarios rCT.en definitiva, podemos concluir que la colecistectomía laparoscópica precoz (< 7 días desde la Colecistitis aguda alitiásica Alrededor del 10% de las CA ocurren en ausencia de cálculos biliares. en la mayoría de las ocasiones sucede en pacientes en estado crítico, principalmente en relación con politraumatismos, cirugía, grandes quemados, shock, sepsis y nutrición parenteral total. Sin embargo, esta entidad también se ha descrito en pacientes ambulatorios generalmente asociada a diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal terminal o sida. Aunque su patogenia todavía no está del todo aclarada, se cree que la hipoperfusión generada por la estasis biliar y la isquemia, a su vez secundaria a alte-raciones en la microcirculación de la vesícula biliar, podrían tener un papel importante en el desarrollo de esta entidad32.la tasa de mortalidad está en torno al 30%, debido en parte a su rápida evolución a gangrena y perforación. Dada la poca especificidad del cuadro clínico típico (fiebre, dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis), su diagnóstico siempre debe considerarse en pacientes en estado crítico, con hallazgos clínicos compatibles con sepsis o ictericia y en ausencia de otra causa que lo justifique. la ecografía sigue siendo el método diagnóstico de elección, por su disponibilidad y su bajo coste y porque se ha demostrado igual de eficaz que la tomografía computarizada33. la administración de morina endovenosa ha disminuido la alta tasa de falsos positivos de la gammagrafía con HIDA, por lo que podría resultar útil en casos de duda diagnóstica. Aunque la colecistectomía ha sido histórica-mente el tratamiento de elección, actualmente la colecistectomía percutánea se ha convertido en una alternativa eficaz y mínimamente invasiva, sobre todo en pacientes de alto riesgo quirúrgico. en el caso de no obtener una mejoría evidente a las 3 semanas de la colocación del drenaje, debería reconsiderarse el diagnóstico, y en caso de confirmarse, realizar una colecistectomía de forma urgente la colecistitis enfisematosa es una entidad poco frecuente, con una mortalidad en torno al 15%. Su prevalencia es superior en varones y pacientes con diabetes mellitus y enfermedad vascular periférica. la ecografía (ig. 2) posee una sensibilidad y una especificidad menores que la radiografía simple o la tomografía computarizada, que es el método diagnóstico de elección para confirmar la presencia de gas en la luz o en la pared vesicular. Clostridium y E. coli son los gérmenes aislados con mayor frecuencia. la colecistectomía inmediata es el tratamiento de elección.