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Título: Diuréticos en Glaucoma Autor/es: Choque, Rodriguez,Trigoso,Gutierrez,Segovia
Asignatura: Farmacología Carrera: Medicina
Cándido Miguel Lahoz Recuero Alteraciones de la visión producidas por diuréticos
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Título DIURETICOS EN GLAUCOMA
Nombres y Apellidos Código de estudiantes Nivardo Rodriguez Gutierrez 78403 Ronaldo Segovia Sejas 77170 Alex William Choque Barra 94816 David Miguel Gutierrez Huisa 72881 Roberto Carlos Trigoso Vasquez 73269
Fecha 30/^06 /
Carrera (^) Medicina Asignatura (^) Farmacologia y Terapeutica I Grupo M Docente (^) Dra. SELENE ALEJANDRA MAMANI RODRIGUEZ Periodo Académico (^) V Subsede (^) Cochabamaba
Título: Diuréticos en Glaucoma Autor/es: Choque, Rodriguez,Trigoso,Gutierrez,Segovia
Asignatura: Farmacología Carrera: Medicina
. RESUMEN:
- Los diuréticos son fármacos que están indicados tanto en monoterapia como en tratamientos coadyuvantes para una gama amplia de indicaciones debido a que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos, como consecuencia de su acción perturbadora sobre el transporte iónico a lo largo de la nefrona, especialmente del Na+.
La existencia de múltiples casos recogidos en distintos artículos que relacionan el uso de diuréticos con miopía transitoria y glaucoma agudo bilateral, nos induce a realizar esta revisión bibliográfica para discernir en la posibilidad de un nuevo uso terapéutico de los diuréticos, con la finalidad de corregir un error de refracción ocular y conocer el mecanismo subyacente por el cual se produce las alteraciones visuales. Para ello se ha realizado una recopilación bibliográfica de varios artículos encontrados en la literatura.
ABSTRACT:
Diuretics are drugs that are indicated both in monotherapy and in adjuvant treatments for a wide range of indications because they stimulate the renal excretion of water and electrolytes, as a consequence of their disturbing action on ionic transport along the nephron, especially of the Na+. The existence of multiple cases collected in different articles that relate the use of diuretics with transient myopia and acute bilateral glaucoma, leads us to carry out this bibliographical review to discern the possibility of a new therapeutic use of diuretics, with the purpose of correcting a ocular refractive error and know the underlying mechanism by which visual disturbances occur. For this, a bibliographic compilation of several articles found in the literature has been carried out.
Key words: Diuretics
Palabras clave: DIURETICOS
INDICE
- Resumen
- Introducción
- Objetivos
- Metodología
- 5.1 Mecanismo de acción de los diuréticos 5. Resultados
- 5.2 Efectos adversos oculares de los diuréticos
- 5.3 Casos clínicos
- Discusión
- Conclusiones
- Bibliografía
2. INTRODUCCIÓN
Los diuréticos son fármacos utilizados ampliamente desde la antigüedad por sus diferentes propiedades. En la actualidad, están indicados tanto en monoterapia como en tratamientos coadyuvantes para la insuficiencia cardiaca congestiva, edemas y ascitis en la cirrosis, edema agudo de pulmón, edemas del síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda y crónica, hipertensión arterial, hipertensión intracraneal, intoxicaciones, hipercalciuria idiopática, glaucoma (Flores et al., 2014).
En la tabla 1 podemos comprobar como los diuréticos se encuentran entre los 15 subgrupos farmacológicos con mayor consumo en número de envases (dato referido a la facturación de recetas médicas oficiales en farmacias comunitarias de España en 2014). Tan solo estos 15 grupos de fármacos suponen casi el 50% del total de unidades vendidas de medicamentos.
Tabla 1. Quince primeros subgrupos farmacológicos de mayor consumo en envases, 2014 (Informe Anual del Sistema Nacional de Salud, 2015).
Subgrupo farmacológico
Nº de envases (millones)
envases (s/total)
Importe PVP-IVA (millones de euro) Antiulcerosos: Inhibidores de la bomba de protones
Hipolipemiantes: Inhibidores de la HMG CoA reductasa
Ansiolíticos: Derivados de la benzodiacepina
Analgésicos y antipiréticos: Anilidas
Inhibidores de la agregación plaquetaria, excluyendo heparina
Algunos de estos fármacos diuréticos, producen reacciones adversas visuales como miopía transitoria y glaucoma. Estas reacciones están recogidas en sus fichas técnicas como de rara aparición (CIMA, 2017). El mecanismo por el cual aparecen estas reacciones no está completamente establecido ni tampoco conocemos qué características del paciente o del fármaco puedan favorecer su aparición.
Dada la amplia utilización de estos fármacos y lo limitante de las reacciones visuales que pueden provocar, parece interesante revisar la bibliografía existente sobre las mismas con el objetivo principal de establecer una relación entre el mecanismo de acción de estos fármacos y las alteraciones visuales que producen.
3. OBJETIVOS
El presente Trabajo Fin de Grado de carácter bibliográfico se marca como objetivo principal establecer relación entre mecanismo de acción de los diuréticos con las alteraciones visuales.
De acuerdo con lo anteriormente expuesto, el objetivo principal puede ser desglosado en los siguientes objetivos secundarios:
La revisión de las distintas familias de diuréticos y sus mecanismos de acción.
Conocer cuáles de las familias o moléculas son las que producen mayores alteraciones sobre la visión..
Razonar y reflexionar sobre la posibilidad del uso terapéutico de diuréticos en errores refractivos oculares.
4. METODOLOGÍA
La estrategia de búsqueda de artículos bibliográficos se ha destinado a la recopilación de información para alcanzar el objetivo principal de esta
revisión: establecer relación entre mecanismo de acción de los diuréticos con las alteraciones visuales. La selección de artículos fue llevada a cabo en tres fases.
En la primera fase, para el desarrollo de la búsqueda se utilizó la base de datos biomédica Pub Med y se empleó las siguientes palabras clave “transient myopia and diuretics”, obteniendo 21 artículos.
En la segunda fase, se procedió a la lectura de título y resumen, de los
- En primer lugar se excluyeron por título dos artículos y por el resumen se excluyeron cuatro
En la tercera fase, se procedió a la lectura completa del texto, excluyendo cuatro artículos, los criterios de exclusión han sido: no producir alteraciones visuales con diuréticos y no poder descargarse completamente.
Finalmente, se obtienen 9 artículos, considerados apropiados y de calidad suficiente para obtener resultados fiables y ser incluidos en esta revisión bibliográfica.
Para la búsqueda del mecanismo de acción, indicaciones y reacciones adversas de los distintos diuréticos se ha empleado las monografías Rang y colaboradores y Flores y colaboradores.
Para la búsqueda de reacciones adversas oculares se ha empleado la ficha técnica de los diuréticos procedente de la Agencia Española del Medicamento y de Productos Sanitarios.
5. RESULTADOS
5.1 MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS DIURÉTICOS
Los diuréticos son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos, como consecuencia de su acción perturbadora sobre el transporte iónico a lo largo de la nefrona, especialmente del Na+. Esta acción puede lograrse mediante una acción directa sobre las células de la nefrona o sobre una acción indirecta por modificación del contenido del filtrado. No obstante, su objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua
Los fármacos diuréticos pueden clasificarse atendiendo a varios criterios:
Según su potencia diurética: alta eficacia, eficacia media y baja eficacia.
Según su lugar de acción: en el túbulo contorneado proximal, asa de Henle y túbulo distal. Según su mecanismo de acción: Inhibidores de la reabsorción de sodio, diuréticos osmóticos e inhibidores de la anhidrasa carbónica. En razón de estos conceptos, la clasificación más útil de los diuréticos se basa en su sitio-mecanismo de acción, ya que estos condicionan sus efectos y su empleo clínico (Flores et al., 2016; Rang et al., 2016).
5.1.1 Inhibidores de la reabsorción de Sodio
5.1.1.1 Diuréticos del Asa
Conforman un grupo químicamente heterogéneo: a) sulfamoilbenzoatos: furosemida, bumetanida y piretanida; b)sulfonilureas: torasemida, y c) ácido fenoxiacético: ácido etacrínico. En España se utilizan la furosemida, la bumetanida, la piretanida y la torasemida. Estos fármacos actúan fundamentalmente en la porción gruesa de la rama ascendente, donde inhiben el transporte de Na+/K+/2Cl-^ de la membrana luminal al combinarse con el sitio de unión de Cl-. Este sistema transporta pasivamente 1Na+, 1K+^ y 2Cl-^ dentro de la célula a favor del gradiente electroquímico de Na+^ generado por la bomba ATPasa-Na+-K+^ de la membrana basolateral. Una parte importante del K+^ transportado por el cotransportador Na+-K+-2Cl-^ vuelve a la luz por los canales de K+^ situados en la membrana luminal. De este modo, los efectos netos son la reabsorción de NaCl y la presencia de un voltaje a través de la membrana tubular, de forma que la luz del túbulo es positiva con respecto al intersticio. Al fijarse los diuréticos a la molécula cotransportadora, inhiben su acción e impiden la reabsorción de Na+, K+^ y Cl-^ en la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle (Figura 1). Adicionalmente, el aumento de Na+ que llega al túbulo distal favorece su intercambio con el K+, por lo que estos diuréticos frecuentemente incrementan la eliminación urinaria de K+. A inhibir el transporte de estos iones, inhiben también la reabsorción de Ca2+^ y Mg2+.
La inhibición de la reabsorción de Na+^ y Cl-^ en este sitio concreto tiene importantes consecuencias diuréticas, ya que, normalmente, en este segmento grueso se absorben alrededor del 25% del Na+^ filtrado. Por consiguiente, la inhibición del transporte hace llegar al túbulo contorneado distal y tubo colector abundante sal y agua, que son incapaces de ser reabsorbidas y, por tanto, excretadas. Por ello, poseen la máxima eficacia diurética, con una fracción de eliminación de Na+^ que oscila entre 15-25% (Rang et al., 2016).
Los usos clínicos de los diuréticos del asa son el tratamiento de la hipertensión arterial, edemas (insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico), insuficiencia renal, hipercalcemia, hiponatremia, hipersecreción inapropiada, acidosis tubular renal.
La mayoría de las reacciones adversas derivan de la propia acción diurética, y su incidencia y gravedad dependen de la intensidad del tratamiento y de la enfermedad base del paciente. Destacan la hipopotasemia y la alcalosis hipoclorémica, la hipovolemia y la retracción del volumen extracelular, la hiponatremia de dilución cuando la administración es mantenida, y la hipomagnesemia; esta puede ser suficientemente grave
Las tiazidas son menos efectivas que los diuréticos de asa, aunque se prefieren en el tratamiento de la hipertensión no complicada. Se toleran mejor que los diuréticos del asa y se ha demostrado en diversos ensayos clínicos que reducen los riesgos de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio asociados a la hipertensión.
A pesar de que las tiazidas ejercen un efecto más leve que los diuréticos de asa cuando se administran en monoterapia, la administración simultánea de una tiazida y un diurético de asa tiene un efecto sinérgico, ya que este último estimula la llegada de una fracción mayor de la carga filtrada de Na+^ al lugar de acción de aquella en el túbulo distal.
Los diuréticos tiazídios desarrollan una acción vasodilatadora. Cuando se emplean en el tratamiento de la hipertensión arterial, la disminución inicial
de la presión arterial se debe a la disminución de la volemia producida por la diuresis, pero en una etapa posterior puede complementarse con una vasodilatación.
Las aplicaciones clínicas de los diuréticos tiazídicos son: hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca leve, edema resistente grave, prevención de la formación de cálculos en la hipercalciuria idiopática y diabetes insípida nefrógena (Flores et al., 2016).
Los efectos adversos de estos diuréticos son hiponatremia, hipocloremia e hipopotasemia. Las más frecuentes y peligrosas son la hipopotasemia y la alcalosis metabólica, que pueden ser intensas y provocar descompensaciones. En ocasiones producen reacciones alérgicas de escasa intensidad (reacciones cutáneas), pero algunas pueden ser graves (anemia hemolítica, pancreatitis, ictericia colestásica y trombocitopenia). Pueden producir disfunción eréctil reversible, su incidencia es menor utilizando las dosis bajas que son habituales en la práctica clínica, aunque el efecto continúa siendo un problema (Flores et al., 2016).
5.1.1.3 Ahorradores de potasio
Son diuréticos que, al inhibir la reabsorción de Na+^ por el túbulo contorneado distal y la porción inicial del tubo colector, reducen su intercambio con el K+^ y, de este modo, disminuyen la eliminación de K+. La acción diurética es escasa, ya que el aumento de la fracción de eliminación de Na+^ que provocan no supera el 5%, pero esta acción diurética puede ser mayor cuando existe hiperactividad del túbulo distan por hiperaldosteronismo primario, o secundario a la acción de los diuréticos del asa. Su valor reside, sobre todo, en su capacidad de interferir en los procesos de pérdida de K+.
Existen dos clases de ahorradores de potasio: a) los inhibidores de los canales de Na+^ en el epitelio renal, y b) los inhibidores de la aldosterona.
Los inhibidores de la aldosterona son la espironolactona y la eplerenona son antagonistas de la aldosterona y poseen un efecto diurético muy limitado cuando se administran en monoterapia, ya que el intercambio distal de Na+/K+^ solamente es responsable de la reabsorción de un 2% del Na+^ filtrado.
plasmáticas de creatina y electrolitos cuando se utilizan en pacientes con insuficiencia renal, en particular si reciben otros fármacos que incrementan las concentraciones plasmáticas de K+, como lo inhibidores de los ECA (encima convertidora de angiotensina) los antagonistas de los receptores de angiotensina o los antagonistas de los receptores adrenérgicos. Los trastornos digestivos son relativamente frecuentes. Las acciones de la espironolactona y canrenona en los receptores de progesterona y andrógenos en tejidos diferentes del riñón pueden originar ginecomastia, trastornos menstruales y atrofia testicular. La eplerenona muestra una menor afinidad por estos receptores, y los efectos estrogénicos son menos frecuentes al utilizar dosis aprobadas de este compuesto (Flores et al., 2016).
Los inhibidores de los canales de Na+^ en el epitelio renal, el triamtereno y amilorida (al igual que los inhibidores de la aldosterona) presentan una eficacia diurética limitada, puesto que también actúan en la nefrona distal, donde únicamente tiene lugar una pequeña parte de la reabsorción de Na+ al inhibir los canales de Na+^ de la luz y reducen la excreción de K+.
El principal efecto adverso es la hiperpotasemia, se relaciona con la acción farmacológica de estos fármacos y puede ser peligroso , en especial en pacientes con insuficiencia renal o que toman otros fármacos que aumentan las concentraciones plasmáticas de K+. Aunque se han descrito trastornos digestivos, son poco frecuentes. Se ha detectado la presencia de triamtereno en los cálculos renales, aunque se desconoce su etiología. Son también infrecuentes las reacciones idiosincrásicas, como exantemas (Flores et al., 2016).
5.1.2 Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica incrementan la excreción de bicarbonato, con Na+, el K+^ y el agua, lo que determina un aumento del flujo de orina alcalina y el desarrollo de acidosis metabólica (Figura 4). Esta clase de fármacos, aunque no se usan actualmente como diuréticos, aún se emplean en el tratamiento del glaucoma para reducir la formación del humor acuoso y en determinados tipos de epilepsia infantil (Rang et al., 2016).
La pérdida urinaria de bicarbonato agota el bicarbonato extracelular, por
lo que el efecto diurético de los inhibidores de la anhidrasa carbónica es, en consecuencia, autolimitante (Rang et al., 2016).
Sus principales representantes son acetazolamida, dorzolamida y brinzolamida, estos dos últimos en administración vía tópica oftálmica en forma de colirios.
5.1.3 Diuréticos Osmóticos
Los diuréticos osmóticos son sustancias farmacológicamente inertes que se filtran en el glomérulo, pero no se reabsorben en la nefrona. Sus principales representantes son manitol, isosorbida y urea. Para tener un efecto diurético, han de administrarse en una cantidad suficiente para representar una fracción apreciable de la osmolaridad del líquido tubular. En la nefrona, actúan principalmente en las porciones permeables al agua: túbulo próxima, rama descendente del asa de Henle y los túbulos colectores. Por consiguiente, la reabsorción pasiva de agua se reduce debido a la
Figura 4. Reabsorción del ion bicarbonato en el túbulo proximal, mostrando la acción de los inhibidores de la anhidrasa carbónica. Los iones Na+^ son absorbidos y los iones H+^ son secretados a la superficie luminal por un mecanismo de antiporte.
Poco frecuentes ≥1/1.000 a 1/100 Raras ≥1/10.000 a 1/1.
Tabla 2. Efectos adversos oculares de los diuréticos (CIMA, 2017).
Familia/Subfamilia Principio Activo Reacción adversa ocular
Frecuencia
Diuréticos del asa Sulfamoilbenzoato Furosemida visión borrosa, alteraciones de la visión cuando hay síntomas de hipovolemia, que en casos graves puede llevar a la deshidratación.
Rar a
piretanida NO Sulfonilurea torasemida NO Tiazídicos Bendroflumetiazid a
Sequedad de ojos, trastornos visuales
Rar a
Hidroclorotiazida Trastorno visual (incluyendo diplopía, visión borrosa), disminución del lagrimeo, empeoramiento de la miopía, xantopsia.
Rara, excepto empeoramien to de la miopía que es poco frecuente.
Clortalidona Alteraciones de la visión
Rar a
Indapamida Miopía, Visión borrosa, alteraciones de la visión
Rar a
Ahorradores de Potasio Inhibidores de la Espironolactona NO
aldosterona Eplerenona NO Inhibidores de los canales de Na+
Triamtereno NO Amilorida NO
Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica Acetazolamida Visión borrosa
Rara
Dorzolamida miopía transitoria (que se resuelve al suspender la terapia)
Rara
Bronzolamida NO Osmóticos
