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Previo a la obtención del título de
“Tratamiento quirúrgico de tercer molar semiretenido superior izquierdo previo a tratamiento de ortodoncia”
Silvia Vanessa Sánchez Romero
Dr. Juan José Macio
Guayaquil, abril 2011.
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora.
Silvia Vanessa Sánchez Romero.
Primero a Dios y a Santa Narcisa de Jesús por darme siempre sus bendiciones, a mi mamá Teresa Romero a mis hermanos, Sandra, Cristhian, Fabiola, Celso, y de manera muy especial a Sayda por su constante sacrificio.
A quienes me aconsejaron siempre mi tío Agustín, a mis amigas, Sulay, Sandra, Jennifer, Jessica, Ma. José.
También mis primos quienes estuvieron dispuestos siempre a colaborar con mis casos clínicos, Ivonne, Karina, Bridget , Nicole, Angélica, Dalila, Eduardo, Felipe, Juan C. Carlos, y mis tíos José y Nancy, mis sobrinos, Sheyla, Paulette, Ashley, Brad.
Y a muchas personas que se preocuparon siempre por mí, es difícil mencionarlas, pues son tantas.
A los docentes de la Facultad Piloto de Odontología por brindarme sus conocimientos, a mis compañeros, todos.
Gracias.
El tratamiento quirúrgico del Tercer Molar previo a tratamiento de ortodoncia, actualmente es una alternativa de primer orden puesto que muchos investigadores determinan que estos molares ejercen fuerzas de empuje especialmente en dientes anteriores. De ahí la importancia de esta obra.
Sin embargo antes de llevar a cabo el tratamiento quirúrgico, es de suma importancia tener un conocimiento básico, generalizado sobre la etiopatogenia de las alteraciones eruptivas de estas piezas ya que podríamos estar ante un paciente con dientes retenidos, incluidos e impactados. Problema que no ocurre solamente con terceros molares sino también con incisivos, caninos, premolares, primeros y segundos molares, además con dientes supernumerarios y mesiodens.
Es elemental, destacar que el criterio de varios autores varía en cuento al porcentaje de frecuencia en que ocurren estas situaciones, pero la incidencia es mayor en terceros molares, el inferior más que el superior y los caninos. Cabe recalcar que todos los procedimientos quirúrgicos conjuntamente con la ortodoncia requieren de una planificación cuidadosa. El análisis clínico radiológico y de los modelos de manera detallada es necesario para todos los procedimientos si se desea alcanzar resultados fiables y estables.
El presente trabajo de graduación nos conlleva al tipo de investigación descriptiva, bibliográfica, misma que nos permite identificar cuáles son las características del objeto de estudio, la problemática a resolver de los terceros molares, y categorizar opiniones de autores que han aportado al desarrollo de la ciencia.
Es común observar como los términos inclusión, impactación y retención se usan erróneamente de forma indistinta. Sin embargo, no son sinónimos si bien los tres se refieren a alteraciones eruptivas. Puesto que se denomina impactación a la detención de la erupción de un diente producida por una barrera física (otro diente, hueso o tejidos blandos) en el trayecto de erupción detectable clínica o radiográficamente, o bien por una posición anormal del diente. Si no se puede identificar una barrera física o una posición o un desarrollo anormal como explicación para la interrupción de la erupción de un germen dentario que aún no ha aparecido en la cavidad bucal, hablamos de retención primaria.
La detención de la erupción de un diente después de su aparición en la cavidad bucal sin existir una barrera física en el camino eruptivo, ni una posición anormal del diente, se llama retención secundaria. Esta anomalía, también se conoce como reimpactación, infraoclusión, diente sumergido o hipotrusión, y afecta principalmente a dientes temporales y es rara en dientes permanentes. Por otro lado, un diente incluido es aquel que permanece dentro del hueso y por tanto el término inclusión engloba los conceptos de re tención primaria y de impactación ósea. Este fue el concepto de diferenciación que hicieron 1 Cosme Gay E. y Leonardo
(^1) Cosme Gay E. diferencio el concepto de retención, impactación e inclusión dentaria
huesos. Así pues la evolución filogenética ha inducido una importante discrepancia óseo-dentaria en los maxilares de la especie humana. Para Mayoral, en nuestra era existe una oclusión estabilizada sin abrasión interproximal mantenida lo que explicaría muchas de las anomalías de posición y de dirección anómala de los dientes debido a la discrepancia óseo-dentaria.
Para 6 Gibilisco se debe al espacio insuficiente como consecuencia de la perdida prematura de los dientes primarios.
Esta anomalía suele ser hereditaria y muchos autores han dado un papel destacado a este factor. En cuanto a la raza, se ha constatado que las personas de raza negra presentan una frecuencia menor de inclusiones dentarias; se ha especulado que esto puede deberse al mayor tamaño de sus maxilares. Con fines didácticos, agruparemos las causas de la inclusión dentaria en base a la dentición afectada.
Las inclusiones dentarias más frecuentes son las de los terceros molares y caninos permanentes, aunque también pueden presentarse en el resto de dientes tanto permanentes como temporales, segundos premolares Inferiores, Incisivos centrales superiores, segundos molares superiores e inferiores, así como también pueden verse afectados los dientes supernumerarios. La mayoría de estadísticas sobre frecuencia de las inclusiones dentarias es similar a la de 7 Berten-Cieszynki (citado por 8 Ries Centeno) Tercer molar inferior 35%
(^6) Gibilisco. Los dientes primarios afectan la falta de espacio.
(^7) Berten-Cieszynki. Determinó la estadística de la frecuencia de las inclusiones dentarias.
(^8) Ries Centeno. Determinó la estadística de la frecuencia de las inclusiones dentarias.
Canino superior 34% Tercer molar superior 9% Segundo premolar inferior 5% Canino inferior 4% Incisivo central superior 4% Segundo premolar superior 3% Primer premolar inferior 2% Incisivo lateral superior 1,5% Incisivo lateral inferior 0,8% Primer premolar superior 0,8% Primer premolar inferior 0,5 % Segundo molar inferior 0,5% Primer molar superior 0,4% Incisivo central inferior 0,4% Segundo molar superior 0,1%
La Etiología y Patogenia general ya fue descrita sin embargo existen algunas particularidades, según el diente incluido afectado. Ante un retraso de la erupción mayor a seis meses, deberá descartarse la existencia de una inclusión dentaria.
Para esto a modo de recordatorio, la cronología de la erupción de los distintos dientes permanentes viene referenciada de la siguiente forma:
de causa idiopática, pero la inclusión del segundo molar puede estar en relación con la erupción patológica del tercer molar. Este último puede ocupar el espacio que necesita el segundo molar que queda incluido.
Son considerados como un apartado importante de la patología odontológica, por su frecuencia, por su variedad de presentación y por la patología y accidentes que frecuentemente desencadenan. Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia se hallan incluidos. El tercer molar es el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria.
1.3.3.1 Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema provocado por la falta de espacio óseo. Estas son:
Mientras que el cordal superior se sitúa entre el segundo molar superior y la sutura pterigomaxilar, y queda en relación con el seno maxilar por arriba y la región pterigomaxilar por detrás.
1.3.3.2 Relación del tercer molar con respecto a la tuberosidad del maxilar y el segundo molar.
1.3.3.3 Profundidad relativa del tercer molar en el hueso.
1.3.3.4 Clasificación del cordal superior valorando su posición con relación al eje longitudinal del segundo molar.
La experiencia clínica nos enseña que la mayoría de dientes incluidos, incluso los situados de forma intraósea profunda, acaba provocando alguna complicación más pronto o más tarde.
Como los problemas operatorios y postoperatorios son muy poco importantes si no hay un proceso patológico presente en el cordal incluido, y puesto que la morbilidad quirúrgica aumenta con la edad, se recomienda extraer estos molares apenas se tiene la evidencia de que no hay suficiente espacio o están en una posición que no les permitirá hacer una erupción normal.
La pericoronaritis suele ser el problema más frecuente; en este caso se debe retrasar la extracción del cordal hasta controlar la infección aguda; para ello se indica antibioticoterapia y analgésicos-antiinflamatorios junto con medidas higiénicas locales como enjuagues con antisépticos.
La extracción de un diente con una infección activa predispone a las osteítis y osteomielitis agudas, en particular si el enfermo tiene gingivitis ulcerativa aguda o periodontitis aguda. A pesar de todo ello, en casos excepcionales y ante un cuadro grave en que no se pueda posponer la exodoncia o el tratamiento farmacológico no esté dando buen resultado, se deberá efectuar la extracción quirúrgica, claro está, siempre bajo tratamiento antibiótico.
El ortodoncista utiliza con frecuencia el recurso de la extracción dentaria para prevenir o corregir la maloclusión. Esta actitud puede comprender la exodoncia de dientes temporales, supernumerarios o permanentes: incluidos, enclavados o normalmente erupcionados; bien alineados o en una mala posición.
Es habitual la extracción de los cuatro primeros premolares para crear espacio que permita el movimiento ortodóntico de los dientes. La extracción de los terceros molares retenidos, incluso en fase de germen, es una práctica muy solicitada por el ortodoncista para evitar recidivas de un tratamiento ya efectuado.
Se ha comprobado que los desplazamientos dentarios son producidos por la presión y empuje que ejercen los terceros molares sobre los otros dientes y en especial en el grupo incisivo-canino, y que son motivo de apiñamiento dentario anterior.
Cuando todos los dientes están erupcionados en la arcada dentaria, la presión de los cordales es bilateral y perturba la correcta alineación del grupo incisivo- canino. El papel de la intervención quirúrgica es específicamente para:
Los motivos ortodónticos se pueden dar cuando existen discrepancias óseodentarias, como ayuda en el mantenimiento o retención de los resultados obtenidos con tratamientos ortodóncicos u ortopédicos. Para esto se debe tomar en cuenta las indicaciones y contraindicaciones del caso.
1.3.6.1 Indicaciones:
