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La enfermedad abdominal es un motivo de consulta fre- cuente en los servicios de urgencias hospitalarias y am- bulatorias. La etiología del dolor abdominal es múltiple y variada, y bajo este síntoma pueden subyacer enfer- medades de distinto grado de malignidad. En el presente artículo se pretende llevar a cabo una re- visión de los procesos abdominales que con mayor asi- duidad se detectan en los servicios de urgencias.
Gastritis aguda
Es un proceso inflamatorio agudo que afecta a las pare- des del estómago, en especial a la mucosa. En ocasio- nes, se asocia con la afección de otros tramos del tubo digestivo, es decir, lo que se engloba bajo el concepto de gastroenteritis. Para llegar al diagnóstico es importante hacer un estu- dio detallado sobre las causas que pueden desencade- narla: factores alimentarios, como la susceptibilidad a las especias, el café, el té; sobredosis o hipersensibili- dad a determinados fármacos, como el ácido acetilsali- cílico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los citostáticos; infecciones alimentarias; cetoacidosis diabética; alteraciones renales que produzcan uremia; ingestión de agentes caústicos y úlceras de estrés se- cundarias a quemaduras (úlceras de Curling), lesiones del sistema nervioso central (úlceras de Cushing) y po- litraumatismos. Las manifestaciones clínicas de la gastritis aguda con- sisten en dolor una hora después de las comidas; es ca- racterístico que los vómitos mejoren la sintomatología, que cursa, además, con anorexia y eructos frecuentes. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y el diag- nóstico diferencial se establece con otros procesos ab- dominales, como la pancreatitis aguda (para lo que se valorarán amilasemia y amilasuria alipasas), y el infarto agudo de miocardio. El tratamiento depende de la in- tensidad de la gastritis. En los casos leves están indica- dos: suspensión del factor determinante; dieta inicial- mente con líquidos y luego blanda, y tratamiento con alcalinos y metoclopramida para tratar los vómitos. En los casos graves, con vómitos importantes, puede ser necesario el ingreso del paciente en el hospital, don- de se le administrará: sueroterapia con el fin de atajar
EL MÉDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES
Dolor abdominal en urgencias
El dolor abdominal es uno de los
motivos más frecuentes de demanda de
asistencia a los servicios de urgencias.
Este síntoma puede ser la manifestación
de muchas entidades de distinta
gravedad y tratamiento. Por ello, es muy
importante que los profesionales que
trabajan en los servicios de urgencias
hospitalarias y extrahospitalarias se
familiaricen con los distintos cuadros
que pueden esconderse tras este
síntoma y sepan cuál es el tratamiento
más adecuado a seguir en cada caso.
M.I. Ostábal Artigas Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital de la Línea de la Concepción. Cádiz.
las alteraciones hidroelectrolíticas; dieta absoluta; son- da nasogástrica, y antagonistas H2. Los casos en que la gastritis tenga como causa un agente tóxico o bacteria- no tienen tratamiento específico.
Brote ulceroso gastrointestinal
Con la manifestación de brote ulceroso acuden muchos pacientes al hospital reclamando asistencia sanitaria por dolor epigástrico. La historia clínica suele orientar el diagnóstico, al relatar episodios dolorosos con ritmo es- tacional que mejoran con la ingestión y los alcalinos. El dolor suele localizarse en la parte media del epigastrio, y en la úlcera gástrica es posprandial con una duración de 30 min a 2 h; en el caso de la úlcera duodenal el dolor aparece tardíamente y mejora con la ingesta si- guiente. El dolor que aparece de forma súbita localizado en el epigastrio y generalizado después al resto del abdomen en un paciente con historia ulcerosa debe alertar sobre la posibilidad de perforación. Si se irradia al dorso hay que tener presente la posibilidad de penetración en el páncreas. El diagnóstico diferencial debe establecerse con la pancreatitis, para lo que se llevarán a cabo determina- ciones de amilasemia y amilasuria, y con la perfora- ción; que se debe excluir cuando se detecta irritación peritoneal. Se practicarán radiografías de tórax y abdo- men en bipedestación buscando la existencia de neu- moperitoneo. El tratamiento consiste en la administración de alcali- nos: una y tres horas después de la comida, antes de dormir y siempre que haya dolor. Si además existen náuseas y vómitos se administrará metoclopramida o cleboprida. En casos en que el dolor no haya cedido con antiácidos el tratamiento consistirá en reposo, sueroterapia, sonda nasogástrica, alcalinos cada 3 h y ranitidina, 150 mg cada 12 h por vía oral o 50 mg cada 6 h por vía intravenosa. En cuanto a las recomendaciones dietéticas se aconseja evitar los alimentos condimentados, el té, el café y el tabaco. Durante la fase aguda puede ser útil la dieta lí- quida.
Perforación gastroduodenal
Es la complicación más grave de la úlcera gastroduode- nal, ya que es motivo de peritonitis generalizada. La perforación es más frecuente en las úlceras duodenales que en las gástricas, y más del 75% de los pacientes tie- ne antecedentes previos de úlcera péptica. El dolor de la perforación es epigástrico, con inicio sú- bito de gran intensidad, irradiado al resto del abdomen; por irritación del nervio frénico los pacientes manifies- tan dolor en el hombro.
A veces se puede irradiar a la fosa ilíaca derecha por irritación del contenido gástrico a través del espacio pa- rietocólico derecho, causando confusión con la apendi- citis aguda perforada o síndrome de Rodolfo Valentino. En la exploración física pueden aparecer rigidez abdo- minal y abolición del peristaltismo. El diagnóstico se efectuará detectando la presencia de neumoperitoneo y líquido libre en la cavidad abdomi- nal mediante ecografía. El tratamiento es quirúrgico.
Apendicitis aguda
Es una infección bacteriana inespecífica del apéndice vermiforme; normalmente la procedencia de los gérme- nes es la propia flora intestinal. Es la causa más fre- cuente de abdomen agudo quirúrgico y afecta sobre todo a grupos etarios comprendidos entre los 20 y los 30 años, sobre todo a los varones. La inflamación del apéndice tiene diferentes fases:
- Fase catarral-flemonosa: el apéndice está hiperémico, edematoso y hay exudado peritoneal.
- Fase supurada: aparecen placas de fibrina y puede ha- ber pus intraluminal. En el peritoneo aparece un exuda- do peritoneal seropurulento.
- Fase gangrenosa: hay placas de necrosis en el apéndi- ce, y el exudado peritoneal es purulento; con frecuencia se asocia con perforación.
Las manifestaciones clínicas de la apendicitis consisten en: dolor abdominal cólico leve y mal localizado en la zona epigástrica o periumbilical que, en el transcurso de 4 a 6 h desde su inicio, se desplaza a cuadrante infe- rior derecho, se hace constante y más intenso, y aumen- ta de intensidad con los movimientos; suele acompa- ñarse de náuseas y vómitos. Analíticamente existe leucocitosis con desviación a la izquierda, así como alteración en los reactivos de fase aguda, como la velocidad de sedimentación glomerular y la proteína C reactiva. Según la edad, la clínica puede diferir de este modo:
- En los niños la evolución del proceso es muy rápida y a menudo cursa con distensión abdominal y deposicio- nes diarreicas.
- En el anciano los síntomas son poco manifiestos y con frecuencia se llega a un diagnóstico tardío; en ellos la morbimortalidad es muy elevada.
Según la localización del apéndice también pueden di- ferir las manifestaciones clínicas:
- En la apendicitis pelviana puede haber síntomas uri- narios como polaquiuria y disuria, y síntomas rectales, como tenesmo.
estafilococo que suele darse con los productos de re- postería, sobre todo con la nata, es muy corto (aproxi- madamente 4 h). En el caso de Salmonella la clínica tarda más tiempo en aparecer. Para el diagnóstico es importante llevar a cabo una de- tallada historia clínica, que valorará enfermedades sub- yacentes, fármacos, tóxicos, viajes, factores de riesgo sexuales, etcétera. En la exploración clínica es importante valorar los sig- nos de deshidratación (piel y mucosas secas, oliguria e hipotensión). El estado general, el nivel de conciencia, la pérdida de peso, etc. Se realizará una exploración clí- nica en busca de signos de peritonitis. Otro aspecto que es necesario tener en cuenta es si el cuadro de gastroenteritis cursa con manifestaciones ex- traintestinales: así, por ejemplo, la asociación de icteri- cia y hepatosplenomegalia apunta a una infección por Salmonella ; la afección pulmonar hará pensar en el vi- rus Shigella ; el síndrome de Reiter en Yersinia o en una gonococia; la dermatitis herpetiforme, en un esprue; el eritema nudoso, el pioderma gangrenoso y las aftas ora- les, en enfermedad inflamatoria; el flush, en carcinoma carcinoide, y la tiroiditis, la pericarditis y la glomerulo- nefritis, en Yersinia. En este tipo de pacientes es necesario solicitar analíti- cas para valorar hemoglobina, el recuento y la fórmula leucocitaria, así como ionograma, función renal y, en casos graves, equilibrio acidobásico. Se realizará una radiografía de abdomen en bipedesta- ción. Asimismo son necesarios los hemocultivos, si hay fiebre. El examen de las heces puede proporcionar da- tos sobre las características del germen. Los criterios de gravedad de las gastroenteritis se reflejan en la tabla 4. El tratamiento consiste en reposición del volumen me- diante suero oral, para lo cual se diluye el sobre en un litro de agua y se administra aproximadamente 1,5 l por cada deposición. Cada sobre contiene 20 g de glucosa, 1,5 g de ClK, 3,5 g de ClNa y 2,5 g de CO 3 HNa. En el caso de deshidratación grave o vómitos intensos se re- currirá a la sueroterapia con suero fisiológico, 500 ml/ 8 h, y suero glucosado al 5-10%, 500 ml/8 h, a los que se añadirán 10 mEq de CIK. No se administrarán antidiarreicos en caso de fiebre o sospecha de germen enteroinvasivo, aunque se podrá utilizar en caso de necesidad salicilato de bismuto, dos comprimidos/6 h o loperamida, 4 mg inicialmente y luego 2 mg después de cada deposición, hasta un máxi- mo de 16 mg al día.
En la mayoría de las gastroenteritis no son necesarios los antibióticos, sino que basta con hidratación y dieta absoluta. No obstante, en caso de necesidad y según el germen aislado están indicados los siguientes: en caso de Salmonella typhi se puede administrar ampicilina, 1 g i.v./6 h; ciprofloxacino, 500 mg/12 h v.o. u ofloxa- cino 200 mg/12 h; otra alternativa es el cotrimoxazol v.o./6 h. Sin se trata de una Shigella , ampicilina, cotri- moxazol o quinolonas. Para Escherichia coli es reco- mendable administrar cotrimoxazol, doxicilina o quino- lonas. Para Campylobacter , eritromicina o quinolonas. En caso de Yersinia , cotrimoxazol o doxicilina. En el caso Vibrio cholerae , doxicilina o cotrimoxazol. Por último, en caso de Clostridium difficile , vancomicina, 1 g/12 h, o metronidazol, 500 mg/8 h. El tratamiento empírico antibiótico está indicado en pacientes con evidencia de sepsis grave (fiebre eleva- da, escalofríos, hipotensión, deshidratación), diarreas inflamatorias, manifestaciones extraintestinales, curso prolongado, enfermedad grave concomitante (enfer- medad linfoproliferativa, sida, inmunodeficiencia con- génita, trasplante de órganos, tratamiento con citostá- ticos o corticoides y enfermedad cardiovascular).
Cólico biliar
Se define como un dolor intenso en el epigastrio y el hipocondrio derecho que con frecuencia irradia a la es- palda. El cólico biliar se debe a la contracción espas- molítica de la vesícular biliar o del esfínter de Oddi, a su vez producida por la obstrucción del conducto císti- co o del colédoco. Estos pacientes, cuando acuden a urgencias, suelen re- ferir antecedentes personales de episodios parecidos. En la exploración destacan dolor en el epigastrio y el lecho vesicular y el signo de Murphy (dolor en la des- comprensión).
TABLA 3 Gérmenes que producen toxinas en los alimentos Stafilococcus aureus (enterotoxinas A, B, C, D y E) Bacillus cereus Clostridium botulium
TABLA 4 Criterios de gravedad de la gastroenteritis Casos leves Jóvenes Ausencia de enfermedad de base Menos de tres deposiciones al día Deshidratación leve Buena tolerancia a líquidos por la boca Casos graves Edad avanzada Enfermedad crónica grave subyacente Mas de seis deposiciones al día Fiebre alta Intolerancia por la boca Productos patológicos en heces Hipopotasemia grave Deshidratación grave con hipotensión Shock séptico
En estos enfermos se debe establecer el diagnóstico di- ferencial con la gastritis aguda, la colecistitis aguda o la pancreatitis aguda. Las pruebas consisten en una radio- grafía de abdomen simple, que en el 10% pondrá en evidencia la existencia de cálculos en el área vesicular; una analítica con recuento y fórmula leucocitaria y una ecografía abdominal que confirmará la presencia de li- tiasis. El tratamiento consiste en la administración de calman- tes y espasmolíticos como dipirona magnésica, a dosis de 2 g diluidos en 100 ml de suero fisiológico a pasar en 15 min. Si el dolor no cede se realizará ecografía ab- dominal y se ingresará al paciente. En caso de que el dolor ceda, el paciente puede ser derivado a su domici- lio con dipirona magnésica, 1 comprimido/6 u 8 h, die- ta sin grasa, estudio y seguimiento.
Colecistitis aguda
Se define como la inflamación aguda de la vesícula bi- liar, generalmente debido a la obstrucción de la salida de bilis hacia el conducto cístico por un cálculo; menos frecuente es la existencia de infección sin presencia de cálculo. La colecistitis aguda se debe casi siempre a la obstruc- ción del conducto cístico; la localización de un cálculo en esta zona y el consiguiente cierre de la cavidad ve- sicular producen distensión de la vía vesicular por la persistencia de la secrección biliar, que aquí almacena- da produce una reacción química inflamatoria; poste- riormente la retención biliar en la vesícula es un caldo de cultivo ideal para la infección. A partir del tercer día de evolución la bilis está infectada. La clínica con- siste en dolor persistente en hipocondrio derecho acom- pañado de vómitos. Para llegar al diagnóstico es necesario realizar una bue- na historia clínica, una detallada exploración abdomi- nal, analítica y, quizá la prueba que más datos aporte, la ecografía abdominal. En la tabla 5 se reflejan los ha- llazgos ecográficos en caso de colecistitis. El tratamiento puede ser quirúrgico o médico; no obs- tante debe elegirse el momento de la intervención se- gún la reacción inflamatoria local. La colecistectomía es el tratamiento de elección y mientras se prepara al
paciente en el servicio de urgencias, se procederá a res- tablecer el equilibrio hidroelectrolítico, tratamiento del dolor con dipirona y profilaxis antibiótica, antes de conducir al paciente al quirófano, con 1 g de cefonicid, y uno de cefoxitina o tazobactam-piperacilina.
Colangitis
Se produce por la obstrucción biliar y la dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas a causa de la pre- sencia de cálculos en el colédoco. La bilis retenida por dicha obstrucción se infecta, lo que se denomina colan- gitis aguda. Las manifestaciones clínicas de la colangitis son dolor cólico en el cuadrante superior derecho, que se irradia al hombro derecho, e ictericia intermitente que se acompa- ña de acolia y coluria. El diagnóstico de certeza se apoya en la ecografía que detecta la dilatación de la vía biliar intra o extrahepáti- ca, un cálculo o tumor en el colédoco, la existencia o no de colecistitis aguda y el hallazgo en ocasiones de un páncreas aumentado de tamaño. Ante un enfermo con colangitis hay dos formas de ac- tuar: tratamiento quirúrgico y endoscópico con colan- giopantografía retrógrada. Siempre es necesario un tratamiento antibiótico, de pre- ferencia: cefoxitina 1 g i.v./6 h; tazobactam-piperacilina i.v./8 h; imipenem, 1 g i.v./6 h, y meropenem, 1 g i.v./8 h.
Pancreatitis aguda
Se define por dolor abdominal agudo, acompañado de en- zimas pancreáticas elevadas en sangre, orina o en ambas. Las etiologías son diversas. En un 50% se deben a causa biliar y el 36% de los casos tiene una etiología alcohólica. Otras etiologías menos frecuentes se reflejan en la tabla 6. La clínica consiste en dolor intenso de inicio súbito, lo- calizado en el epigastrio e irradiado al hipocondrio de- recho, izquierdo o ambos (es decir dolor en cinturón), que suele acompañarse de vómitos. El peristaltismo
TABLA 5 Criterios ecográficos para el diagnóstico ecográfico de colecistitis aguda Distensión transversal anteroposterior de la vesícula igual o mayor a 5 cm Edema de pared vesicular Colelitiasis Halo sonolucente de pared vesicular Masa ecogénica heterogénica intravesicular sin sombra acústica
TABLA 6 Etiología de la pancreatitis aguda Cálculos biliares Alcohol Hipercalcemia Hiperlipemia Páncreas divisum Posquirúrgica Posterior a la colangiopantografía endoscópica retrógrada Divertículos duodenales Fármacos Posparto Postrasplante
tabaco, insuficiencia renal o embolia arterial posfibri- nolítica. La trombosis venosa se debe a estados de hipercoagula- bilidad, trombosis venosa profunda, neoplasias, déficit de antitrombina III y proteína C y S, uso de anticoncep- tivos, hipertensión portal, pancreatitis, peritonitis y en- fermedad inflamatoria intestinal.
El diagnóstico diferencial se establecerá con la colitis isquémica, la enfermedad inflamatoria intestinal, la di- verticulitis aguda y la colitis seudomembranosa. Éste se llevará a cabo por la clínica, la analítica y la radiolo- gía, en la que se incluye la arteriografía. El tratamiento consiste en remontar el shock, la correc- ción de las alteraciones electrolíticas y la monitoriza- ción de las constantes.
Dolor abdominal de etiología
extraabdominal
Existen otros motivos de dolor abdominal de causa ex- traabdominal y que hay que tener en cuenta para llegar a un diagnóstico certero, ya que todas ellas pueden cursar con abdomen agudo, como son: causas endocrinometa- bólicas (cetoacidosis diabética, porfiria o edema angio- neurótico hereditario); pulmonares (neumonía, empiema y neumotórax); cardíacas (infartos y pericarditis); urina- rias (cólico renal, pielonefritis e infecciones urinarias); hematológicas (crisis hemolíticas, alteraciones de la coa- gulación y porfiria); tóxicas (saturnismo, intoxicación por amanitas y botulismo), fármacos (anticoagulantes, opiáceos y cocaína); enfermedades sistémicas (vasculi- tis); infecciones (fiebre tifoidea, mononucleosis) y neu- rológicas (tabes, herpes zoster y causalgia).
Bibliografía general Martin FR, Rossi R. The acute abdomen, an overview and algo- rithms. Surg Clin North Am 1997;77:1227-43. Nieto Silva JA. Dolor abdominal agudo. En: Malogón Londoño G, editor. Manejo integral de urgencias. Bogotá: Editorial Médica Pa- namericana, 1992. Tintinalli J. Abdominal pain. Emergency medicine. A comprehesive study guide. American College of Emergency Physicians, 1985.
Fig. 1. Radiografía abdominal en bipedestación de paciente con oclusión intestinal, donde se detectan niveles hidroaéreos.
