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Multimed 2013; 17(4) VERSION ON-LINE: ISSN 1028- 4818 RPNS- 1853 ARTÍCULO ORIGINAL OCTUBRE- DICIEMBRE
Dermolipectomia abdominal asociada con herniorrafia
incisional. Enero 2010 – julio 2012.
Abdominal dermolipectomy associated with incisional herniorrafy. Carlos Manuel de Céspedes hospital. January 2010-July 2012.. Ciro Braulio Estrada García. Especialista de primer grado en Medicina General Integral y en Cirugía Reconstructiva y Caumatología. Máster en Urgencia y Emergencias Médicas. Asistente. Hospital Provincial Universitario Carlos Manuel de Céspedes. RESUMEN Las deformidades de la pared abdominal son frecuentes pues causan serios trastornos estéticos funcionales y psicológicos en nuestro medio y constituyen motivo de consulta en los servicios de Cirugía Plástica y Cirugía General, en los pacientes que la padecen. Se realizó un estudio descriptivo prospectivo para de describir la evolución de la dermolipectomía abdominal asociada con herniorrafia incisional en el hospital Carlos Manuel de Céspedes, municipio Bayamo – Granma, durante el periodo comprendido desde enero de 2010 hasta julio de 2012. Se incluyeron a los 67 pacientes que presentaron vientre péndulo y hernia incisional que asistieron a las consultas de cirugía plástica y cirugía general de dicho hospital. La información se obtuvo a través de las historias clínicas individuales, protocolos de anestesia e informes operatorios .No existieron limitaciones para el estudio El procesamiento de la información incluyó el cálculo de porcentajes para las variables utilizadas. Predominaron las edades entre 30 y 39 años, el sexo más afectado fue el femenino, el dolor bajo vientre fue el síntoma más referido por los pacientes, el anillo herniario grande y el vientre péndulo fueron las deformidades de la pared abdominal y de la hernia que más incidieron. Sólo 11 pacientes presentaron alguna complicación postoperatoria y el resultado estético final evaluado a los 6 meses arrojó el mayor resultado hacia la buena evolución. El comportamiento fue similar al resto del país y a otros lugares del mundo.
Descriptores DeCS: LIPECTOMIA; HERNIA VENTRAL /cirugía ABSTRACT The abdominal wall deformities are frequent because they cause serious aesthetical, functional and psychological disorders in our environment and they are a consulting reason in the services of Plastic and General Surgery. It was performed a descriptive and prospective research to describe the evolution of the abdominal dermolipectomy associated to the incisional herniorraphy at Carlos Manuel de Cespedes Hospital in Bayamo during the period January 2010 to July 2012.There were included the 67 patients that came to the consult presenting pendulum abdomen and incisional hernia. The information was obtained checking the clinical antecedents, anesthesia protocol and surgery report of these patients. It did not exist limitations for the study. The processing of the information was estimated by percentage of the applied variables. It prevailed the age between 30 to 39 years old patients and females were the most affected. The pain of back abdomen was the mostly referred symptom by patients and a big herniary ring and pendulum abdomen were the abdominal wall deformities. Only 11 patients presented post surgery complications and the final esthetics results evaluated after 6 months demonstrated the best result and good evolution. The behavior was similar in the rest of the country and in the whole world. Subject headings: LIPECTOMY; HERNIA VENTRAL/ surgery INTRODUCCIÓN Las deformidades de la pared abdominal son frecuentes en nuestro medio por lo que constituyen motivo de consulta de los pacientes que la padecen en los servicios de Cirugía Plástica y Cirugía General. Estas causan serios trastornos estéticos, funcionales y psicológicos en los mismos; de ahí las múltiples clasificaciones que se han utilizado al respecto como la de Gonzáles Ulloa, Sheldon y Lewis. 1 -^4 Las descripciones de la forma corporal o de la pared abdominal pueden resultar de utilidad para la categorización de los pacientes, en términos generales tiene una aplicación clínica limitada. Hasta el momento no se cuenta con un esquema universal para la clasificación de las deformidades abdominales, aunque muchos cirujanos
En el hospital Carlos Manuel de Céspedes del municipio Bayamo – Granma desde el año 1995 se comenzó a practicar la asociación de estos procederes quirúrgicos por lo que teniendo en cuenta las disímiles controversias que existen sobre este tema nos propusimos la realización de este trabajo como un apequeña contribución al estudio de esta temática, describiendo la evolución de pacientes operados con la técnica quirúrgica combinada de dermolipectomia abdominal y herniorrafia incisional. MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo prospectivo donde se asoció en un mismo tiempo quirúrgico la dermolipectomia abdominal con la herniorrafia incisional en 67 pacientes que asistieron a las consultas de Cirugía General y Cirugía Plástica del hospital Carlos Manuel de Céspedes del municipio Bayamo – Granma, durante el periodo comprendido desde enero de 2010 hasta julio de 2012. Se incluyeron libremente en el estudio los 67 pacientes que asistieron a las consultas que presentaron abdomen péndulo y hernia incisional. Se excluyeron del estudio los pacientes portadores de neoplasias malignas, adenoma prostático, trastornos inmunológicos o de la cicatrización, enfermedades dermatológicas agudas y crónicas así como los que tenían algún proceso inflamatorio agudo o crónico. Las variables estudiadas se analizaron de la siguiente forma: Edad se distribuyeron por los siguientes intervalos de clases de 20 a 29 años, 30 a 39 años, 40 a 49 años, 50 años y más; el sexo (masculino y femenino); el tipo de incisión en la operación previa supraumbilical e infraumbilical; los síntomas referidos se clasificaron en sentimientos de inferioridad, dolores lumbares, dolor bajo vientre, dolor en miembros inferiores, dificultad en los movimientos corporales; los signos de la deformidad de la pared abdominal se clasificaron según Lewis: Vientre péndulo (cuando presenta acumulación de grasa en el abdomen inferior y alrededor del ombligo y la piel abdominal puede replegarse sobre el pubis), vientre globoso (cuando el vientre es redondo con distensión generalizada y exista una cantidad variable en el tejido subcutáneo y la principal queja sea la falta de moldeamiento con una cintura ancha) y vientre flácido (cuando tiene una mínima cantidad de grasa con laxitud del sistema músculo aponeurótico o sin ella pero la piel es redundante y arrugada). La hernia incisional se clasificó en pequeña (cuando el anillo herniario fue menor o igual a 5cm de diámetro), mediana (cuando el anillo herniario sea de 6 a 10cm de diámetro) y grande (cuando el anillo herniario sea mayor de 10 cm). Las complicaciones postoperatorias se dividieron en inmediatas (en las primeras 24 horas), mediatas (entre el 2º y 3 er^ días) y tardías (después de 4º día). Se consideraron las siguientes complicaciones: Hematoma, necrosis de la piel, cicatriz hipertrófica, necrosis grasa, necrosis parcial del ombligo.
Para la evaluación del resultado final de la técnica quirúrgica combinada, a los 6 meses se operacionalizó de la siguiente manera: Durante las visitas postoperatorias se valoró clínicamente la desaparición de los síntomas preoperatorios, el resultado estético y el impacto psicológico que el mismo había tenido en los pacientes; así como el estado de satisfacción de los pacientes con su intervención quirúrgica. El método de evaluación fue el siguiente: Bueno (cicatriz plana, abdomen simétrico, posición adecuada del ombligo, tamaño adecuado del ombligo (diámetro entre 1.5 y 2 cm), cicatriz umbilical poco o nada visible; malo (cicatriz queloidea, asimetría del abdomen, ausencia del ombligo por necrosis total de su pedicuro, localización inadecuada del nuevo orificio umbilical, herniación del pedicuro umbilical); regular (los criterios buenos asociados a un criterio malo, procedimiento de campo, preoperatorio). La valoración preoperatoria comenzó con la realización de la historia clínica y un examen físico completo y exhaustivo. Se realizaron exámenes de laboratorio a todos los pacientes que incluyeron: hemograma completo, coagulograma completo, eritrosedimentacion, glicemia, creatinina, grupo sanguíneo y factor Rh, y a los pacientes mayores de 40 años se le realizó electrocardiograma y rayos X de tórax. A los pacientes fumadores se les solicitó suspender el consumo de cigarrillos 10 días antes de la cirugía, explicándoles el riesgo de presentar necrosis de la piel. También se suspendieron dos semanas antes todos los tratamientos que contenían aspirina y anticonceptivos orales destacando en primer lugar la posibilidad de hemorragias y trombosis postoperatorias. Los que recibían inhibidores de la enzima monoamonooxidasa (IMAO) y antidepresivos, también interrumpieron su uso durante este periodo, dada la posibilidad de que estos interfieran en el metabolismo de los tranquilizantes barbitúricos y narcóticos que podrían ser administrados durante la anestesia. Se solicitó la confección de una faja abdominal a cada paciente que serviría como aditamento de presoterapia en el postoperatorio. El ingreso hospitalario se realizó el día previo a la intervención quirúrgica durante el cual se llevó a cabo la evaluación anestésica preoperatoria. El día antes de la operación se hicieron indicaciones habituales del preoperatorio inmediato, además se utilizó antibióticoterapia profiláctica de preferencia con cefazolina. Técnicas quirúrgicas Con la paciente de pie se evaluó el grado de flacidez y protrusión de la pared abdominal, así como las áreas que más molestias le causaban; de esta manera se determinó la técnica de abdominoplastia. En los casos que presentaban gran protrusión y cicatrices a nivel del hemiabdomen superior se consideró la técnica de Schepelmann, además, la técnica de Pitanguy, así como, en algunos casos se combinaron ambas técnicas. 8
que predominó fue el 30 a 39 años con 23 (34.3%) pacientes, seguido de los grupos de de 40 a 49 años y de 50 y más años con 19 y 13 pacientes que representan 28.3% y 18%, respectivamente. El sexo mayormente afectado fue el femenino con 82.1%. Tabla 1. Distribución de pacientes según edad y sexo. Hospital Carlos Manuel de Céspedes, enero 2010-julio 2012. Fuente Historia Clínica individual En la tabla 2 se recogen los principales síntomas por los que acudieron los pacientes estudiados a consultas, siendo el dolor bajo vientre el síntoma más frecuente con 24 pacientes (35.8%), seguido de la dificultad de los movimientos corporales con 13 pacientes (19,4 %) y el dolor lumbar con 12 pacientes (17,9 %). Tabla 2. Síntomas Preoperatorios. Hospital Carlos Manuel de Céspedes, enero 2010- julio 2012. Síntomas Preoperatorios Nº % Dolor bajo vientre 24 35. Dificultad para las relaciones sexuales 7 10. Dolor en miembros inferiores 8 11. Dificultad en los movimientos corporales 13 19. Dolor lumbar 12 17. Sentimientos de inferioridad 3 4. Total 67 100 Fuente Historia Clínica individual. Según los tipos de incisiones realizadas en las intervenciones quirúrgicas previas; observamos que las incisiones más utilizadas fueron las infraumbilicales en 55 pacientes (82%).
En la tabla 3 observamos que el vientre péndulo constituyó la característica más representada de la pared abdominal con 56.7%, mientras que el anillo herniario grande, con 88.8 %, predominó dentro de las características del anillo herniario. Tabla 3. Característica de la pared abdominal y el anillo herniario. Hospital Carlos Manuel de Céspedes, enero 2010-julio 2012. Fuente Historia Clínica individual. En la tabla 4 observamos que solo 11 (16.4%) pacientes tuvieron alguna complicación postoperatoria. La cicatriz hipertrófica con 5 pacientes (7.4%) seguida por la necrosis parcial de ombligo con 3 pacientes (4.4%) fueron las más frecuentes. Tabla 4. Complicaciones postoperatorias. Hospital Carlos Manuel de Céspedes, enero 2010 - julio 2012. Complicaciones Nº % Cicatriz hipertrófica 5 7. Necrosis parcial del ombligo 3 4. Sepsis de la herida quirúrgica 1 1. Necrosis grasa 1 1. Necrosis cutánea 1 1. Total 11 16. Fuente Historia Clínica individual. La tabla 5 muestra el resultado estético en relación con la técnica quirúrgica de dermolipectomía abdominal evaluada a los seis meses, en la misma observamos que en 53 pacientes (79.1%) de la casuística estudiada fue catalogado como bueno; en 14 pacientes (20.8%) fue regular y no fue malo en ningún caso. Además, observamos que en 68.6% de los pacientes se utilizó la técnica quirúrgica horizontal y que fue bueno el resultado estético al utilizarla, pues con ello se cumplieron los requerimientos estéticos actuales, ya que con esta técnica la cicatriz se oculta bastante, además la misma no se visualiza al utilizar los trajes de baño; observamos que en 12 pacientes se utilizó la
mismos, debido a la tracción y presión que este ejerce sobre los tegumentos, en otros estudios realizados encontramos que estos fueron los síntomas por los que más consultaron los pacientes coincidiendo con los resultados de otras serie de casos como la de Chevrel, Gonzalo y colaboradores. 2, 8, 25, 28, Se identificaron las incisiones infraumbilicales como las de mayor frecuencia lo que se debe al predominio del sexo femenino y la mayoría de intervenciones quirúrgicas se realizaron por enfermedades ginecobstétricas; que por supuesto es necesario realizar el abordaje por vía infraumbilical y conocemos las características de la pared abdominal en esta región es más débil y actúa con fuerza la gravitación sobre las heridas realizadas ; en estudios similares realizados como el del francés Rivoalan, se encontró 60 pacientes operados de hernia incisional y vientre péndulo 53.3% tenían como antecedentes incisiones infraumbilicales, coincide con el citado autor y con otros autores nacionales y extranjeros. 21,36-^41 Al analizar los resultados vemos que coinciden el vientre péndulo con el anillo herniario grande lo que se explica porque al presentarse en gran número de pacientes esta deformidad abdominal, sabemos que la grasa acumulada en el abdomen inferior y alrededor del ombligo es capaz de actuar como factor mecánico sobre la herida quirúrgica traccionandola y aumentando la tensión, lo que explica la presencia de gran número de pacientes con anillo herniario grande. Resultados similares obtuvieron Carreirao y Sanabria. 1,2, Es importante señalar que las cicatrices fueron hipertróficas durante los primeros seis meses del postoperatorio con remisiones espontáneas en todos los casos una vez trascurrido el primer año postquirúrgico. Algunos de los operados sufrieron necrosis parcial del ombligo lo que se resolvió satisfactoriamente con injerto libre de piel. Lo reflejado en el estudio, o sea, pocos pacientes con complicaciones; coincide con otros autores como Bajar y Martin que han realizado estudios similares, esto demuestra la eficacia de asociar ambos procederes quirúrgicos. 40 -^45 Rivoalan Stashomer,^8 Mandel, 21 Del Sol y Días Fernández 39 en sus investigaciones obtuvieron resultados muy parecidos a los de la presente investigación en cuanto a lo estético en relación con la técnica quirúrgica de dermolipectomía abdominal evaluado a los seis meses. En estudios realizados por autores como Rivoalan, González M. y Díaz Fernández se demuestra que los pacientes al realizarle este tipo de intervención quirúrgica se sienten satisfechos, a pesar de presentar complicaciones, pues ellos plantean que la principal preocupación de los pacientes que se someten a este tipo de cirugía es resolver el problema estético y funcional, lo que se logra la mayoría de las veces; esto coincide con lo encontrado en nuestro estudio. 21,35, CONCLUSIONES
El grupo atareo que predomino en nuestros pacientes operados fue el de 30 y 39 años, siendo el sexo más afectado el femenino. El dolor bajo vientre fue el síntoma por el que acudieron a consulta mayor número de pacientes. El vientre péndulo y el anillo herniario grande fueron las deformidades más frecuente encontrados. Las incisiones infraumbilicales fueron las que más se utilizaron en las intervenciones quirúrgicas previas realizadas a nuestros pacientes. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes en nuestros pacientes operados fueron: la cicatriz hipertrófica y la necrosis parcial del ombligo. El resultado estético final a los seis meses fue evaluado como bueno en la mayoría de los pacientes operados. La mayoría de los pacientes se mostraron satisfechos con la intervención quirúrgica. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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