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1. Extremidad superior
La extremidad superior se relaciona con la cara lateral de la porción inferior del cuello. Se une al tronco mediante músculos y una pequeña articulación esquelética situada entre la clavícula y el esternón: la articulación esternoclavicular. Atendiendo a la localización de las principales articulaciones y huesos que la componen, la extremidad superior se divide en hombro, brazo, antebrazo y mano.
El hombro es la zona de la extremidad superior que se une al tronco; el brazo es la zona de la extremidad superior situada entre el hombro y la articulación del codo; el antebrazo se encuentra entre la articulación del codo y la articulación de la muñeca, y la mano es la parte distal a la articulación de la muñeca.
1.1. Articulaciones
1.1.1. Hombro o cintura escapular
El hombro es la región de la extremidad superior que se une con el tronco y el cuello. Su esqueleto óseo lo forman:
- La clavícula y la escápula, que forman la cintura escapular.
- El extremo proximal del húmero.
La cintura escapular no se articula con la columna vertebral, por lo que las articulaciones del hombro no son muy estables pero poseen una gran movilidad.
Articulación esternoclavicular o esternocostoclavicular TIPO DE ARTICULACIÓN
Morfológicamente se trata de un encaje recíproco o silla de montar, pues presenta 2 superficies, una cóncava y otra convexa, dispuestas perpendicularmente. De este modo, en principio, la funcionalidad nos ofrecería una movilidad en 2 ejes: flexo-extensión y lateralidad. No obstante, al haber un menisco, la funcionalidad de la articulación no se corresponde al 100% con su estructura y se convierte en una enartrosis, con una movilidad en los 3 ejes, añadiendo la rotación. Es una articulación sinovial.
SUPERFICIES ARTICULARES
- Clavícula: por su extremo medial que posee dos carillas para la articulación: una vertical y otra horizontal.
- Esternón: por la escotadura superolateral del manubrio (escotadura clavicular) que se dirige de medial a lateral y de arriba abajo en forma ovalada.
- 1r cartílago costal: posee una pequeña superficie triangular y horizontal situada en la parte medial y superior del mismo que continúa con el esternón.
Articulación acromioclavicular TIPO DE ARTICULACIÓN
Morfológicamente se trata de una artrodia, plana o deslizante, pues presenta dos superficies o carillas planas. Aunque sea una articulación de pequeño tamaño es muy importante ya que sin ella perderíamos un elevado grado de movilidad en el miembro superior. Es una articulación sinovial.
SUPERFICIES ARTICULARES ( recubiertas de cartílago hialino )
- Clavícula: por la carilla articular de su extremo externo o acromial, pequeña, ovalada, plana y alargada anteroposteriormente hacia afuera y abajo.
- Escápula: por el acromion, en cuyo borde interno se encuentra otra carilla articular plana orientada hacia adentro y hacia arriba.
- Disco articular: de dimensiones pequeñas, simplemente actúa como amortiguador del roce entre ambas superficies. MEDIOS DE UNIÓN
- Cápsula: sigue los límites de las superficies articulares.
- Ligamentos: o Intrínsecos Ligamento acromioclavicular craneal: une las zonas adyacentes de la clavícula y el acromion en la porción craneal. Ligamento acromioclavicular caudal: une las zonas adyacentes de la clavícula y el acromion en la porción caudal. o Extrínsecos Ligamentos coracoclaviculares: ligamentos accesorios que proporcionan soporte del peso y mantienen la posición de la clavícula respecto del acromion. Ligamento trapezoideo ( externo y anterior ): va desde la porción anterior de la coracoides, lateralmente al conoideo hasta la cara inferior de la clavícula, uniéndose en la línea trapezoidea. Entre el trapezoide y el conoideo se forma un ángulo diedro gracias a la posición oblicua del conoideo respecto a la disposición del trapezoide. Ligamento conoideo ( interno y posterior ): va desde la porción anterior de la coracoides hasta la cara inferior de la clavícula, en su tercio más externo (uniéndose al tubérculo conoideo).
Ligamento coracoides: va de un lado a otro de la escotadura coracoidea, convirtiéndola en un orificio (el foramen supraescapular), cuyo contenido será el nervio y la vena supraescapular (por el exterior pasará la arteria supraescapular). También llamado ligamento escapular transverso superior. Ligamento coracoacromial o acromiocoracoideo: va del acromion a la apófisis coracoides. Protege a la articulación escapulohumeral a modo de techo al sellar el arco coracoacromial (se separa de la articulación escapulohumeral por la bolsa subacromial). Es muy robusto y ayuda a los coracoclaviculares a soportar el peso de la escápula.
- Membrana sinovial: es muy pequeña y a veces se encuentra tabicada de forma parcial por el disco articular. MOVIMIENTOS QUE PERMITE
La combinación de los movimientos en la articulación esternocostoclavicular y acromioclavicular permite que la escápula se coloque en diferentes posiciones respecto a la pared torácica, con lo que se incrementan notablemente los lugares “donde llega” el miembro superior. El tipo de articulación permite principalmente el movimiento de deslizamiento, aunque también facilita la movilidad de otras articulaciones.
- Ligamentos pasivos: o Ligamento coracohumeral superior: se inserta, por un lado, en la base de la apófisis coracoides y, por el otro, en la porción más superior del troquíter del húmero. Se le conoce como ligamento suspensorio del hombro porque él solo es capaz de soportar todo el peso del miembro superior. o Ligamentos glenohumerales: Ligamento glenohumeral superior: se inserta en el rodete glenoideo y en el cuello anatómico del húmero. Ligamento glenohumeral medio: se inserta en el rodete glenoideo y en el troquín del húmero. Ligamento glenohumeral inferior: se inserta en el borde de la cavidad glenoidea y en el cuello quirúrgico del húmero, justo por debajo de la inserción del glenohumeral medio. Es el más fuerte de los tres. - Foramen oval de Weitbrecht u ojal del subescapular: espacio triangular entre el glenohumeral superior y medio. Este foramen es obliterado por el tendón del subescapular pero es el punto más débil de la cápsula y es el lugar por donde se suele luxar la cabeza humeral. - Foramen oval de Rouvière: entre el glenohumeral medio e inferior. o Ligamento humeral transverso de Gordon Brodie: el ligamento glenohumeral superior está unido al ligamento coracohumeral por medio de unas fibras transversales que van desde el troquíter hasta el troquín. Estas fibras forman el ligamento humeral transverso de Gordon Brodie, que pasa sobre la corredera bicipital formando un túnel por donde circula el tendón de la porción larga del bíceps braquial (porción intraarticular), ayudándolo a no luxarse.
- Ligamentos activos: son extrínsecos, pues no forman parte de la cápsula. Los músculos periarticulares transversales, verdaderos ligamentos activos de la articulación, aseguran la coaptación de las superficies articulares y suplen la falta de ligamentos intrínsecos en la cara posterior de la articulación. Estos son los músculos que forman el manguito de los rotadores: músculo subescapular (delante), músculo redondo menor e infraespinoso (detrás), y músculo supraespinoso y tendón de la porción larga del bíceps braquial (arriba). Este manguito de músculos estabiliza y mantiene la cabeza humeral en la cavidad glenoidea sin comprometer la flexibilidad del brazo ni su amplitud de movimiento.
MOVIMIENTOS QUE PERMITE
Es una articulación multiaxial y dispone de un amplio rango de movimientos que se consiguen a costa de la estabilidad de los huesos. En su lugar, la estabilidad articular se debe al manguito de los rotadores, la cabeza larga del músculo bíceps braquial y las apófisis óseas y los ligamentos extracapsulares relacionados. Los movimientos de esta articulación son: flexo-extensión, abducción-aducción, anteversión-retroversión, rotación interna-externa y circunducción.
Pseudoarticulación escapulocostal
Existen elementos estabilizadores de la escápula que colaboran en que ésta pueda soportar el peso de toda la extremidad fijándola a la parrilla costal: el borde axilar y espinal de la escápula y los músculos serrato mayor, romboides y angular.
1.1.2. Codo
TIPO DE ARTICULACIÓN
La articulación del codo presenta una estructura compleja, formada por tres articulaciones separadas que comparten una cavidad sinovial común:
- La articulación humerocubital: es una tróclea o bisagra mediante la cual se producen los movimientos de flexión y extensión del antebrazo sobre el brazo. Se forma entre la cavidad sigmoidea mayor del cúbito y la tróclea humeral.
MEDIOS DE UNIÓN
- Cápsula: se aleja de las superficies cartilaginosas extendiéndose desde el húmero hasta los huesos del antebrazo. Sus límites son: o La línea de inserción humeral: no sigue los límites de cóndilo y la tróclea (impediría los movimientos de flexo-extensión). Anteriormente deja en su interior el epicóndilo lateral y el epicóndilo medial o epitróclea junto al cóndilo y la tróclea insertándose a 1cm superiormente de la superficie articular de las fosas coronoidea y radial. Posteriormente irá más allá de la fosa olecraniana y del cóndilo, dejando fuera el epicóndilo lateral y el epicóndilo medial o epitróclea. o La línea de inserción antebraquial: En el cúbito: sigue la cara anterior de la epífisis proximal, dejando dentro la apófisis coronoides del cúbito. En la cara posterior se sitúa por debajo del olécranon. Muy cerca de las cavidades sigmoideas mayor y menor, menos en dos puntos, concretamente en las caras lateral y superior del olécranon, donde se sitúa a 3-4mm de la superficie articular, y en la cara inferior de la apófisis coronoides, cerca de su vértice, donde queda aproximadamente a 3mm del revestimiento cartilaginoso. En el cuello del radio: justo por debajo de la circunferencia radial en ambas caras.
- Membrana sinovial: se origina en los bordes de cartílago articular y recubre la fosa radial (a modo de receso anterior), la fosa coronoidea (a modo de receso anterior), la fosa olecraniana (a modo de receso posterior) y la superficie profunda de la cápsula articular, así como la superficie medial de la tróclea. Además, cabe destacar un receso inferior o anular que envuelve la porción del cuello del radio situado entre su cabeza y la línea de inserción de la cápsula articular por debajo del cuello. La membrana sinovial está separada de la membrana fibrosa de la cápsula articular por almohadillas grasas en las regiones supraadyacentes a la fosa coronoidea, la fosa olecraniana y la fosa radial. Estas almohadillas grasas acogen las apófisis de los huesos correspondientes durante los movimientos de extensión y flexión del codo. Su función es rellenar los espacios vacíos que se producen durante los movimientos articulares y proteger los vasos sanguíneos durante la tensión muscular. Las inserciones de los músculos braquial y tríceps braquial a la cápsula articular situada sobre estas regiones desplazan las almohadillas para que no se interpongan cuando las apófisis de los huesos se dirijan a las fosas.
- Ligamentos: o Ligamento anular del radio: estructura fibrocartilaginosa de 1cm de altura, parecida a un rodete, que se fija en los bordes anterior y posterior de la cavidad sigmoidea menor del cúbito manteniendo la circunferencia radial ella. Está situado alrededor del cuello del radio y es más rígido y menos elástico que un ligamento normal. Inferiormente, este ligamento no se fija en el radio (ya que impediría el movimiento), sino en la propia cápsula. o Ligamento cuadrado de Denucé: engrosamiento de la parte de la cápsula situada inferiormente a la articulación radiocubital proximal. Presenta forma de lámina cuadrilátera y se extiende por la porción más interna del borde inferior de la circunferencia radial hasta el borde inferior de la cavidad sigmoidea menor. La cápsula se fija en los bordes anterior y posterior de este ligamento. o Ligamentos laterales o colaterales ( intrínsecos) : Ligamento lateral externo o radial: formado por 3 fascículos que salen del epicóndilo lateral dirigiéndose hacia el lateral de la cavidad sigmoidea mayor. Fascículo anterior: desde la parte anteroinferior del epicóndilo lateral hasta el extremo anterior de la cavidad sigmoidea menor del cúbito. Fascículo medio: desde el borde inferior del epicóndilo lateral hasta el cúbito, inmediatamente posterior a la escotadura radial. Fascículo posterior: desde la parte posterior del epicóndilo lateral hasta el borde lateral del olécranon. Ligamento lateral interno o cubital: formado por 3 fascículos que salen de la epitróclea y van hasta el borde interno de la cavidad sigmoidea mayor. Fascículo anterior: llega hasta la apófisis coronoides. Fascículo posterior o L. de Bardinet: llega hasta el borde interno del olécranon. Fascículo transversal o L. de Cooper: une los haces anterior y posterior.
( Fascículo arqueado : se extiende desde la apófisis coronoides hasta el olécranon y delimita un orificio a través del cual se introduce una franja
adiposa que juega un papel importante en la movilidad de la articulación.)
1.1.3. Muñeca
Articulación radiocubital distal TIPO DE ARTICULACIÓN
Es una trocoide, la superficie articular tiene forma de cilindro.
SUPERFICIES ARTICULARES ( recubiertas de cartílago hialino )
- Cabeza del cúbito: presenta dos carillas articulares, una lateral y otra inferior, separadas por una cresta roma, también articular, convexa lateralmente. La eminencia formada por las dos carillas encaja en una cavidad angulosa constituida por la escotadura cubital del radio lateralmente y por el disco articular inferiormente.
- Escotadura cubital del radio: en la cara medial del extremo inferior del radio. Presenta la forma de un segmento de cilindro hueco y vertical, cóncavo medialmente.
- Disco articular o ligamento triangular: lámina fibrocartilaginosa triangular y horizontal, situada entre la cabeza del cúbito y el carpo. Como es fibrocartilaginosa y de un grosor considerable, se la puede considerar directamente un disco. El nombre de ligamento triangular se le da por su forma y disposición. Su vértice se sitúa en la porción externa de la estiloides cubital y su base se fija en la porción más inferior de la escotadura cubital del radio. No sirve solamente para completar la cavidad articular destinada a la cabeza del cúbito, sino que es también el principal medio de unión de los extremos inferiores de los huesos del antebrazo. MEDIOS DE UNIÓN
- Ligamentos: fascículos fibrosos que refuerzan la cápsula. Se extienden desde el radio hasta el cúbito, transversalmente o en dirección oblicua inferior y medial. Estos fascículos reciben el nombre de ligamento radiocubital palmar y ligamento radiocubital dorsal.
- Cápsula: se fija en los límites del recubrimiento cartilaginoso, salvo en la porción más externa del cúbito y más interna del radio, donde asciende un poco por encima de la cabeza cubital y de la escotadura del radio.
Esto hace que se favorezcan los movimientos del radio sobre el cúbito. La cápsula se fija en los bordes del l. triangular.
- Membrana sinovial: tapiza la cara profunda de la cápsula articular. Da origen a un receso.
- Disco articular. MOVIMIENTOS QUE PERMITE
Como trocoide que es, al funcionar en un solo eje permitirá la rotación interna (pronación) y la rotación externa (supinación). Esta articulación siempre trabaja de forma conjunta a la radiocubital proximal: se desliza el radio sobre el cúbito arrastrando pasivamente a la mano. Si las fibras de la membrana interósea fueran transversales, este movimiento sería imposible.
Articulación radiocarpiana TIPO DE ARTICULACIÓN
Es una condílea, la forma se asemeja a una elipse.
SUPERFICIES ARTICULARES
- Cara inferior del ligamento triangular: se une con la porción interna del semilunar y con el piramidal.
- Cavidad glenoidea antebraquial: formada en sus dos tercios laterales por la extremidad inferior del radio y en su tercio medial por el disco articular. Es una superficie elíptica y cóncava de eje mayor transversal. Se orienta inferior y ligeramente anteriormente.
- Cóndilo carpiano: formado por las superficies articulares superiores de los huesos escafoides, semilunar y piramidal. De ellos solo la cara superior del escafoides se articulará con la carilla lateral triangular del radio (apófisis estiloides) y los dos tercios externos del semilunar a la carilla medial (apófisis estiloides) y a la parte proximal del disco articular. El piramidal no contribuye en esta articulación.
MOVIMIENTOS QUE PERMITE
Presenta una movilidad en 2 ejes: flexo-extensión y lateralidad (aducción y abducción). No obstante, los movimientos de la mano se producen a la vez en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana, por lo que la mano puede ejecutar: movimientos de flexión (por medio de los cuales la palma de la mano se aproxima a la cara anterior del brazo), movimientos de extensión (aproximan la cara dorsal de la mano a la cara posterior del antebrazo), movimientos de aducción (inclinación hacia el lado cubital) o de abducción (inclinación hacia el lado radial) y movimientos de circunducción y de rotación.
Articulación mediocarpiana TIPO DE ARTICULACIÓN
Es una doble condílea.
SUPERFICIES ARTICULARES
- Los huesos de la 1ª hilera del carpo: (por su cara distal) escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme.
- Los huesos de la 2ª hilera del carpo: (por su cara proximal) trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. MEDIOS DE UNIÓN
= que la articulación radiocarpiana
MOVIMIENTOS QUE PERMITE
= que la articulación radiocarpiana
1.1.4. Mano
Articulaciones carpometacarpianas (de los 4 últimos dedos) TIPO DE ARTICULACIÓN
Morfológicamente (carillas planas) son artrodias, sin embargo, tienen muy poca movilidad por lo que funcionalmente las consideraremos sinartrosis o articulaciones inmóviles.
SUPERFICIES ARTICULARES
La interlínea carpometacarpiana presenta dos entrantes hacia el carpo a nivel del trapezoide y del ganchoso, por este motivo:
- El II metacarpiano se articula con tres huesos (trapecio, trapezoide y hueso grande).
- El IV metacarpiano se articula con dos huesos (ganchoso y hueso grande).
- El III y el V metacarpianos solo se articulan con un hueso (hueso grande y ganchoso respectivamente). MEDIOS DE UNIÓN
- Cápsula: siguen los límites del recubrimiento cartilaginoso de las superficies articulares.
- Membrana sinovial: tapiza la cara profunda de la cápsula articular.
- Ligamentos: o Ligamentos ventrales y dorsales: refuerzan la cápsula. o Ligamento interóseo: unen diversos huesos entre sí y también dividen la membrana sinovial de la interlínea en dos celdas: Una celda externa para el segundo y el tercer metacarpiano. Una celda interna para el cuarto y el quinto metacarpiano.
Articulaciones metacarpofalángicas (de los 4 últimos dedos) TIPO DE ARTICULACIÓN
Morfológicamente son condíleas (segmentos de esfera).
SUPERFICIES ARTICULARES
- Las cabezas de los metacarpianos son segmentos de esfera.
- Los extremos proximales de las primeras falanges son pequeñas cavidades glenoideas. MEDIOS DE UNIÓN
- Cápsula: fija los límites de las superficies óseas, es laxa y está reforzada por ligamentos laterales.
- Ligamentos: son ligamentos colaterales transversos que refuerzan la cápsula fijándose, a nivel de las falanges, en los tubérculos óseos ( huesos sesamoideos ) de ambos lados de las cavidades glenoideas.
- Membrana sinovial: tapiza la cara profunda de la cápsula articular pero en las zonas en que ésta se inserta a cierta distancia de las superficies articulares. Recubre los extremos óseos hasta el revestimiento cartilaginoso. MOVIMIENTOS QUE PERMITE
Como condíleas que son, pueden producir movimientos de flexo-extensión, aducción-abducción, circunducción y movimientos pasivos de rotación.
Articulación metacarpofalángica (del 1r dedo) TIPO DE ARTICULACIÓN
Morfológicamente es una enartrosis pero funcionalmente es una tróclea, comparable a las articulaciones interfalángicas de los otros dedos.
SUPERFICIES ARTICULARES
o Las cabezas del primer hueso metacarpiano constan de dos partes: área anterior (huesos sesamoideos) y área posterior falángica (cavidad glenoidea). MEDIOS DE UNIÓN
- Cápsula: fija a los límites de las superficies óseas, es laxa y está reforzada por ligamentos.
- Ligamentos: o Ligamentos colaterales o Ligamento palmar: encierra en su espesor dos huesos sesamoideos, uno lateral ( escafoides de Gillete ) y otro medial ( pisiforme de Gillete ). o Ligamentos metacarposesamoideos: las fibras anteriores de los ligamentos colaterales terminan en gran parte en los huesos sesamoideos.
- Membrana sinovial: tapiza la cara profunda de la cápsula articular pero en las zonas en que ésta se inserta a cierta distancia de las superficies articulares. Recubre los extremos óseos hasta el revestimiento cartilaginoso. MOVIMIENTOS QUE PERMITE
Aunque por su morfología cabría esperar que en estas articulaciones se realizasen movimientos en los tres ejes, funcionalmente solo podemos realizarlos en dos, es decir, se comportan como trócleas. El movimiento de rotación alrededor de las primeras falanges no puede realizarse y por lo tanto los únicos movimientos posibles son los de flexo- extensión y aducción-abducción. El movimiento de flexión puede llevar a los dedos a formar un ángulo recto con los metacarpianos y en esta posición, son imposibles los movimientos de lateralidad por la tensión a la que se ven sometidos los ligamentos laterales.
Articulaciones interfalángicas TIPO DE ARTICULACIÓN
Son trócleas. El pulgar tiene una entre sus dos falanges mientras que el resto de dedos trifalángicos presentan dos.
