O rde n de do mic il iació n de ade udo di re cto SE P A
S EPA D i re ct D ebi t M an date
Referencia de la orden de domiciliación: ______________________________________________________________
Mandate reference
Identi ficad or del acreedor :_________________________________________________________________________
Creditor Identifier
Nomb re de l acr eedo r / Creditor´s name
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Dire cció n / Address
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Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town
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País / Country
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Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la ent idad del deudor para adeudar su cuenta
y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al
reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho
semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
By signing this mandate form, you au thorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the
Creditor. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within eigth weeks starting from the date on which your
account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank.
Nomb re de l deudo r/es / Debtor’s name
(titular/es de la cuenta de cargo)
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Dire cció n del de udor /Address of the debtor
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Código postal - Pobla ción - Provincia / Postal Code - City - Town
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País del deudor / Country of the debtor
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Sw i ft B IC / Swif t BI C (puede contener 8 u 11 posiciones) / Swift BIC (up to 8 or 11 characters)
Núme ro de cuent a - IBAN / Account number - IBAN
Tipo de pago: Pago recurrente o Pago único
Type of payment Recurrent payment or One-of f payment
Fecha – Localidad: ______________________________________________________________________________
Date - location in which you are signing
Firma del deudor: _______________________________________________________________________________
Signature of the debtor
TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OB LI GAT ORI AM ENT E.
UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA.
A cumplimentar por el acreedor
To be co mpleted by th e creditor
A cumplimentar por el deudor
To be co mpleted by th e debtor
En España el IBAN consta de 24 posiciones comenzando siempre por ES
Spanish IBAN of 24 pos it ion s always starting ES
ALL GA PS AR E MAN D ATO RY. ON C E TH IS MAN DAT E H AS BE EN S IGN ED M US T BE S EN T TO C R ED ITO R FO R S TOR AGE.