A.-IDENTIFICACIÓN
B.-SIGNOS VITALES, EXPLORACION, DIAGNOSTICO, PRESCRIPCIÓN Y EVOLUCIÓN
4.- FECHA INTERROGATORIO Y EXPLORACION
DÍA MES AÑO HORA Se trata de paciente masculino de 17 años de edad originario y residente de
esta localidad, quien acude a consulta por presentar dolor abdominal
generalizado, nauseas sin llegar a emesis y febrículas no cuantificadas en
múltiples ocasiones.
Sin antecedentes relevantes, al corriente con esquema de vacunación,
cirugías negadas, niega enfermedades exantemáticas
05 01 2024 12 HRS
5.- Peso actual: 58 KG
6.-Estatura: 157 CM
7.-Frecuencia cardiaca: 58
8.-Frecuencia
respiratoria:
19 Menciona inicio sintomático hace 24 horas aproximadamente, se interroga
por otros familiares con misma sintomatología, se explica tratamiento, se
decide tratamiento antibiótico.
Tensión
arterial
Sistólica: 126/67
9.-Temperatura: 36.2 Exploración física:
10.-Pulso: 70 Consciente y orientado en tiempo y espacio, normocefalo, piel y
tegumentos semihidratados, pupilas isocoricas y normoreflexicas,
narinas permeables, mucosa oral semihidratada, cuello sin presencia
de adenomegalias, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen
blando depresible doloroso a la palpación media o profunda,
genitourinaro diferido, extremidades superiores e inferiores integras
y funcionales, sin presencia de escaras o lesiones.
11.- Oxigenación: 97%
Glucosa:
C/cintura:
Enfermero / TAPS:
Resultado de servicios auxiliares de
diagnóstico:
Diagnostico: GASTROENTERITIS
Plan de estudio y/o tratamiento: -Dieta normal libre de irritantes
-Adecuada ingesta de líquidos
-Trimetoprima con sulfametoxazol tabletas // 1 tableta cada 12 horas por 7 días
-Hioscina tabletas // 1 tableta cada 12 horas por 7 días
- Metoclopramida tabletas // 1 tableta cada 12 horas por 3 días
-Se orienta sobre salud bucal
-Cita abierta a urgencias
Pronostico
:
Bueno para la vida y para la función
Cita: abierta
MPSS EDWIN JOSUE REYES AMBROSIO EN TRAMITE
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO CEDULA PROFESIONAL
279
N° EXPEDIENTE N° PÓLIZA
1.-NOMBRE: ORTIZ MARTINEZ AGUSTIN____ 2.- EDAD: 17 AÑOS 3.- SEXO M (+) F ()
Apellido Paterno Materno Nombre(s)
FECHA DE NACIMIENTO: 28/08/2006