Nota de evolución consulta general | Ejercicios de Sociología Rural

Nombre: BALDERAS SANTOS MANUELA Edad: 80 años Exp: 13 SAN MATEO

Fecha de nacimiento: 19/06/1941 FECHA: 01 04 2022

Peso: 51 Kg Talla:

1.44mts FC: 73 x´ FR: 16 x´ TA: 120/70

mmHg T°: 36.4 °C. CA: 100 cm Dxtx: 109

mg/dl

Paciente femenina de 80 años de edad que acude a consulta para control de DIABETES MELLITUS 2 e HIPERTENSIÓN ARTERIAL

SISTÉMICA, así como a consulta normal. Al interrogatorio directo niega sintomatología vasoespasmódica, niega problemas visuales,

niega datos de hipoglicemia, niega cefalea. Niega sintomatología respiratoria.

Paciente con control irregular de enfermedades crónicas, refiere que ha llevado control con medicamentos de sus padecimientos

tomando fármacos indicados, refiere dolor neuropático en miembro pélvico derecho de varios meses de evolución, sin embargo el día

de hoy refiere llega a ser tan fuerte que llega al llanto. A su vez, refiere nicturia, disuria y tenesmo, así como heces líquidas

posteriores a ingesta de picante. Refiere mareo que no se acompaña de cefaleas, acúfenos o fosfenos. Niega otra sintomatología.

Exploración Física:

Neurológicamente integra, edad aparente acorde a la cronológica, adecuada coloración de piel y mucosas, hidratada. CABEZA:

normocéfala, adecuada implantación de cabello y pabellones auriculares, ojos simétricos, pupilas isocóricas, normorreflecticas,

narinas permeables, CUELLO: cilíndrico, sin adenomegalias, sin datos de ingurgitación yugular. TÓRAX: normolíneo con adecuados

movimientos ventilatorios, campos pulmonares con murmullo vesicular bilateral presente. Ruidos cardiacos de buen tono, ritmo,

intensidad y frecuencia, no se auscultan agregados. ABDOMEN: globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible no

doloroso a la palpación media y profunda, con peristalsis normoaudible sin datos de irritación peritoneal, sin visceromegalias.

GENITOURINARIO: diferido, EXTREMIDADES: Integras, simétricas, eutérmicas, eutróficas, sin edema, fuerza conservada 4/5 en

escala de Daniels, reflejos osteotendinosos normales, arcos de movimientos conservados, llenado capilar 2 segundos. Extremidades

inferiores sin edema, miembro. Revisión de pies sin hallazgos

Análisis: Paciente de la novena década de la vida, con control irregular de enfermedades crónicas, con desapego a tratamiento

farmacológico e higiénico – dietético, sin embargo, valores de glicemia capilar en ayuno dentro de metas internacionales de glucosa,

cifras de tensión arterial dentro de metas. Presenta datos sugestivos de neuropatía diabética, no presenta signos o síntomas de

hipoglucemia, ni de otras complicaciones agudas de la diabetes, ni datos de crisis hipertensiva.

Diagnóstico:

Diabetes Mellitus tipo II controlada

Hipertensión arterial sistémica en control

Sobrepeso.

PRONOSTICO:

Reservado de evolución

PLAN:

Dieta hipocalórica, dieta hiposódica, con adecuada ingesta de frutas y verduras, ingesta abundante de agua.

Hábitos higiénicos. Se indica actividad física 30 minutos al día 3 veces a la semana

Control estricto a tratamiento farmacológico.

Se realizan acciones de línea de vida

Se capacita sobre alteraciones visuales

Se capacita sobre alteraciones de la circulación

Se capacita sobre datos de alarma por crisis hipertensiva

Se capacita sobre hipoglucemias

Se capacita sobre valoración podológica

TRATAMIENTO

Metformina tabletas de 850 mg, tomar 1 tableta cada 24 hrs vía oral por 30 días.

Captopril tabletas de 25 mg, tomar 1 tableta cada 24 hrs vía oral por 30 días.

Polybion multivitamínicos, tomar 1 tableta cada 24 hrs por 30 días

Naproxeno tabletas 250 mg tomar 1 cada 12 horas por 10 días.

Difenidol tabletas 25 mg tomar 1 cada 6 horas en caso de mareo

Próxima cita en 30 días / Cita abierta a urgencias

NORMATIVIDAD

CIE 10: I10X Hipertensión esencial

CIE 10: E11.9 Diabetes Mellitus no insulinodependiente, sin complicación.

CIE 10: E66.0 Obesidad debido a exceso de calorías.

NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico

NOM-030-SSA2-1999 Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial.

NOM-015-SSA1-1998 Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus

GPC-IMSS-076-08 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención

GPC-IMSS-718-14 Tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2 en primer nivel de atención

GPC-IMSS-046-08 Prevención, diagnóstico y tratamiento de sobrepeso y obesidad exógena en el adulto

MPSS MARIA ISABEL OJEDA GARCIA

SECRETARIA DE SALUDSERVICIOS DE

SALUD DEL ESTADO DE PUEBLANOTA

MÉDICA

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Nombre: BALDERAS SANTOS MANUELA Edad: 80 años Exp: 13 SAN MATEO Fecha de nacimiento: 19/06/1941 FECHA: 01 04 2022 Peso: 51 Kg (^) 1.44mtsTalla: FC: 73 x´ FR: 16 x´ TA: 120/70 mmHg T°: 36.4 °C. CA: 100 cm Dxtx: 109 mg/dl Paciente femenina de 80 años de edad que acude a consulta para control de DIABETES MELLITUS 2 e HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA, así como a consulta normal. Al interrogatorio directo niega sintomatología vasoespasmódica, niega problemas visuales, niega datos de hipoglicemia, niega cefalea. Niega sintomatología respiratoria. Paciente con control irregular de enfermedades crónicas, refiere que ha llevado control con medicamentos de sus padecimientos tomando fármacos indicados, refiere dolor neuropático en miembro pélvico derecho de varios meses de evolución, sin embargo el día de hoy refiere llega a ser tan fuerte que llega al llanto. A su vez, refiere nicturia, disuria y tenesmo, así como heces líquidas posteriores a ingesta de picante. Refiere mareo que no se acompaña de cefaleas, acúfenos o fosfenos. Niega otra sintomatología. Exploración Física: Neurológicamente integra, edad aparente acorde a la cronológica, adecuada coloración de piel y mucosas, hidratada. CABEZA: normocéfala, adecuada implantación de cabello y pabellones auriculares, ojos simétricos, pupilas isocóricas, normorreflecticas, narinas permeables, CUELLO: cilíndrico, sin adenomegalias, sin datos de ingurgitación yugular. TÓRAX: normolíneo con adecuados movimientos ventilatorios, campos pulmonares con murmullo vesicular bilateral presente. Ruidos cardiacos de buen tono, ritmo, intensidad y frecuencia, no se auscultan agregados. ABDOMEN: globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible no doloroso a la palpación media y profunda, con peristalsis normoaudible sin datos de irritación peritoneal, sin visceromegalias. GENITOURINARIO: diferido, EXTREMIDADES: Integras, simétricas, eutérmicas, eutróficas, sin edema, fuerza conservada 4/5 en escala de Daniels, reflejos osteotendinosos normales, arcos de movimientos conservados, llenado capilar 2 segundos. Extremidades inferiores sin edema, miembro. Revisión de pies sin hallazgos Análisis: Paciente de la novena década de la vida, con control irregular de enfermedades crónicas, con desapego a tratamiento farmacológico e higiénico – dietético, sin embargo, valores de glicemia capilar en ayuno dentro de metas internacionales de glucosa, cifras de tensión arterial dentro de metas. Presenta datos sugestivos de neuropatía diabética, no presenta signos o síntomas de hipoglucemia, ni de otras complicaciones agudas de la diabetes, ni datos de crisis hipertensiva. Diagnóstico:  Diabetes Mellitus tipo II controlada  Hipertensión arterial sistémica en control  Sobrepeso. PRONOSTICO: Reservado de evolución PLAN: Dieta hipocalórica, dieta hiposódica, con adecuada ingesta de frutas y verduras, ingesta abundante de agua. Hábitos higiénicos. Se indica actividad física 30 minutos al día 3 veces a la semana Control estricto a tratamiento farmacológico.  Se realizan acciones de línea de vida  Se capacita sobre alteraciones visuales  Se capacita sobre alteraciones de la circulación  Se capacita sobre datos de alarma por crisis hipertensiva  Se capacita sobre hipoglucemias  Se capacita sobre valoración podológica TRATAMIENTO Metformina tabletas de 850 mg, tomar 1 tableta cada 24 hrs vía oral por 30 días. Captopril tabletas de 25 mg, tomar 1 tableta cada 24 hrs vía oral por 30 días. Polybion multivitamínicos, tomar 1 tableta cada 24 hrs por 30 días Naproxeno tabletas 250 mg tomar 1 cada 12 horas por 10 días. Difenidol tabletas 25 mg tomar 1 cada 6 horas en caso de mareo Próxima cita en 30 días / Cita abierta a urgencias NORMATIVIDAD CIE 10: I10X Hipertensión esencial CIE 10: E11.9 Diabetes Mellitus no insulinodependiente, sin complicación. CIE 10: E66.0 Obesidad debido a exceso de calorías. NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico NOM-030-SSA2-1999 Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial. NOM-015-SSA1-1998 Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus GPC-IMSS-076-08 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención GPC-IMSS-718-14 Tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2 en primer nivel de atención GPC-IMSS-046-08 Prevención, diagnóstico y tratamiento de sobrepeso y obesidad exógena en el adulto

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