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PRÁCTICA 7
EVALUACIÓN DE LA MEMORIA
OBJETIVOS
- Conocer las pruebas básicas de screening de evaluación de la memoria en sus distintos componentes, características, forma de aplicación, corrección, puntuación e interpretación.
I. CONSIDERACIONES GENERALES
II. MEMORIA A CORTO PLAZO II.1. Memoria Inmediata II.2. Memoria de trabajo
III. ADQUISICION DE NUEVOS APRENDIZAJES III.1. Test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey (AVLT). III.2. Test de Memoria visual (Reproducción visual de Weschler).
IV. ACTIVIDADES A REALIZAR
I. CONSIDERACIONES GENERALES
Los problemas de memoria suelen ser la queja cognitiva más frecuente de los pacientes con síndromes neuropsicológicos (síndromes conductuales de naturaleza orgánica). La pérdida de información, el olvido de tareas relacionadas con el trabajo o la dificultad para recordar compromisos adquiridos con otras personas pueden proporcionar importantes perjuicios en el ámbito social y laboral, especialmente si no se ha diagnosticado la naturaleza del problema de memoria. Una adecuada identificación de los problemas de memoria que puede presentar una persona posibilita que, tanto desde el punto de vista clínico como familiar, se puedan emprender las estrategias adecuadas para ayudar a la persona y evitar graves consecuencias personales. Diferentes afecciones neurológicas pueden producir diferentes tipos de alteraciones en la memoria, cada una de las cuales se encuentra relacionada con diferentes mecanismos fisiopatológicos. No obstante, hemos de tener en cuenta que no todas las dificultades en la memoria tienen una causa neurológica. Diferentes condiciones psiquiátricas, así como estados depresivos, ansiosos o emocionales pueden producir alteraciones en la memoria. Un diagnostico equivocado, por ejemplo, de depresión en vez de demencia o la inversa puede llevar a meses e incluso a años de tratamiento inadecuado.
Desde un punto de vista práctico-clínico consideraremos la memoria como la capacidad del individuo para almacenar información y recuperarla más tarde. Esta capacidad tiene un importante valor adaptativo, por lo que cuando se altera o se pierde la capacidad de adaptación del individuo se ve considerablemente afectada.
A la hora de enfrentarnos a la evaluación de la memoria tenemos que tener presente los siguientes aspectos:
- Discriminar la naturaleza de las dificultades de memoria. Discriminar si la alteración de la memoria es un problema específico relacionado con los sistemas de memoria o es un problema
- Diferencias entre recuerdo inmediato y demorado. Las pruebas de recuerdo inmediato son insuficientes para evaluar la memoria a largo plazo o la eficacia de los sistemas de memoria. Para ello deben aplicarse pruebas que incluyan un tiempo de demora. Algunos pacientes con enlentecimiento en la velocidad de procesamiento pueden recordar más información después de un intervalo de demora que inmediatamente después de habérsele presentado la información, aspecto este que es indicativo de un enlentecimiento en su capacidad para asimilar e integrar información nueva. A este fenómeno se le denomina “mejoría de rebote” y el paciente recuerda más ítems en los últimos ensayos que en los primeros.
- Introducir interferencias. Introducir algún distractor después de presentar una tarea de memorización evita que el paciente pueda estar repitiendo la información de forma continuada. Conocer el rendimiento del paciente después de un intervalo de interferencia (por ejemplo, hablar de alguna cosa que impida al sujeto estar repasando la información) es importante para conocer en que medida el material ha sido aprendido o si simplemente el material es recordado por el paciente como consecuencia de tenerlo continuamente en la memoria temporal.
- Discriminar entre dificultad en el recuerdo o en la evocación. Cuando un paciente obtiene en una prueba de memoria un rendimiento inferior al esperado en relación a su grupo normativo, debemos de averiguar si éste es debido a una dificultad en la capacidad de aprendizaje o en la capacidad de evocación. En esta situación, lo que se hace es pedirle al sujeto que nos diga que es lo que recuerda y después presentarle diversa información, entre la que se incluye la que se le proporciono y otra nueva, con el fin de comprobar si su rendimiento mediante reconocimiento es superior al recuerdo espontáneo. En este caso consideraríamos las dificultades del paciente relacionadas con la evocación y no con el aprendizaje. Otras técnicas para establecer la discriminación entre dificultades de aprendizaje y evocación consisten en proporcionarle claves o pasarle
un retest de la misma prueba para ver si aprende más rápidamente la segunda vez.
Puesto que las alteraciones de la memoria pueden presentarse bajo una amplia variedad de formas, no existe una única técnica de evaluación que permita identificar el rendimiento en las diferentes formas de manifestación de la memoria. Este hecho obliga a que la elección de las pruebas de evaluación dependa del conocimiento que tengamos de las quejas del paciente, de la naturaleza y de la localización de la lesión cerebral. No obstante podemos establecer unos mínimos básicos de información a obtener en una evaluación de screening neuropsicológico de la memoria, estos son:
Orientación en tiempo y lugar Memoria remota Automatismos verbales Memoria a coto plazo Adquisición de nuevos aprendizajes
En esta práctica estudiaremos pruebas de memoria a corto plazo y pruebas que evalúan la adquisición de nuevos aprendizajes.
II. MEMORIA A CORTO PLAZO
Desde el punto de vista de la práctica clínica la memoria a corto plazo la podemos dividir en dos tipos: una memoria inmediata y una memoria de trabajo.
II. 1. Memoria Inmediata
La evaluación de la memoria inmediata tiene su utilidad para conocer en que medida se pierde el trazo de la memoria a muy corto plazo (inmediatamente después de ser presentado el estímulo). Se lleva a cabo mediante tareas de repetición de la información inmediatamente después de
En el apartado de Adquisición de Nuevos Aprendizajes (apartado VI), volveremos a retomar este tests como parte de la evaluación de la memoria anterógrada.
II. 2. Memoria de trabajo
La memoria de trabajo, como indicamos en el tema sobre la memoria, podemos conceptualizarla como la capacidad para realizar tareas que implican simultáneamente almacenamiento y manipulación de la información, por ejemplo, leer y entender lo que se lee requiere que la persona mantenga una determinada información en la mente mientras va obteniendo nueva información. Así mismo, realizar mentalmente una operación aritmética implica tener en la mente los diferentes números que la componen mientras se realizan las correspondientes operaciones. El córtex prefrontal izquierdo se activa durante la memoria de trabajo verbal y el derecho durante la espacial. A diferencia de la memoria inmediata, podemos considerarla como una memoria a corto plazo efectiva, que requiere un procesamiento activo y efectivo de la información. La efectividad de la misma depende de diferentes factores. Por ejemplo, abordar una tarea de dígitos puede llevarse a cabo de una manera más efectiva si se produce una repetición activa y voluntaria, o si el paciente forma grupos de dígitos 8 (a modo de números de teléfono o crea una historia con las palabras), o bien si establece una asociación del nuevo material con material previamente aprendido.
Básicamente, los tests de memoria de trabajo consisten en saber cuantos bits de información una persona es capaz de atender al mismo tiempo y manipularla mentalmente de forma eficaz. Se requiere que el sujeto siga la huella de dos o más estímulos o ideas asociadas simultáneamente, alternativamente o secuencialmente, implicando a la atención dividida y/o al cambio atencional. La capacidad para mantener una doble o múltiple huella para trabajar con ellas, es una de las variables neuropsicológicas que se encuentra afectada de forma importante en muchas alteraciones cerebrales. La
dificultad consiste en tener dificultad para mantener dos o más ideas en el pensamiento, mantener una conversación cuando hay más de un interlocutor o realizar un cálculo mentalmente son ejemplos de alteraciones en la memoria de trabajo.
La memoria de trabajo se encuentra relacionada con la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (atención selectiva y selección de estrategias), corteza prefrontal dorsolateral derecha (atención selectiva espacial) giro supramarginal izquierdo (memoria a corto plazo verbal) y, giro supramarginal derecho (memoria a corto plazo visual).
La memoria de trabajo puede evaluarse mediante las siguientes pruebas: Dígitos en orden inverso y Corsi en orden inverso.
Dígitos en orden inverso (memoria de trabajo verbal)
El tests más simple de memoria de trabajo verbal es el de dígitos en orden inverso. Consiste en saber a cuantos bits de información una persona es capaz de atender al mismo tiempo y repetirlos en orden inverso. Se ve afectado el rendimiento por problemas atencionales. Al igual que dígitos en orden directo, se encuentra organizado en 7 pares de secuencias de números, del 1 al 9.
Instrucciones: “Voy a decirle algunos números. Escuche con atención y cuando termine usted los repetirá al revés”. Al igual que ocurre en dígitos en orden directo los números se presentan en un tono de voz
Instrucciones: “A continuación voy a tocar unos cuantos cubos en un orden determinado, debe de fijarse atentamente para que cuando yo termine los toque al revés de cómo yo los he tocado”. Se le hace una demostración con 2 o 3 bloques al paciente. Puntuación: Se considera normal una puntuación de 3-4. Una puntuación inferior a 3 es indicativa de alteración. Los pacientes con defectos en el campo visual tienen una memoria de trabajo visoespacial inferior al grupo normativo.
III. ADQUISICION DE NUEVOS APRENDIZAJES
Un adecuado rendimiento en la adquisición de nuevos aprendizajes para adquirir nuevas memorias requiere la integridad del sistema de memoria: reconocimiento y registro del input sensorial inicial, retención y almacenamiento de la información y recuerdo o recuperación de la información almacenada. Una interrupción en cualquiera de estas etapas altera de forma clínicamente significativa la capacidad para adquirir nuevos aprendizajes. Un examen realizado con detenimiento, en relación a la forma en la que el paciente fracasa en una tarea de memoria en particular, proporciona información de gran valor sobre la naturaleza del proceso o procesos alterados. Así, por ejemplo, las implicaciones en las actividades que tiene para una persona un fracaso ante tareas de listas de palabras inconexas pero no ante
tareas que implican memoria lógica, son diferentes a cuando existen problemas en la memoria lógica pero no ante tareas de repetición de la información.
En el aprendizaje y memorización de nuevo material debemos de tener en cuenta que cuando este material es familiar para el sujeto y puede asociarse con información almacenada en la memoria a largo plazo, el proceso es más fácil y requiere menos esfuerzo de la memoria a corto plazo.
En general, el sistema de memoria requiere la participación de estructuras límbicas tales como el lóbulo temporal medial, cuerpos mamilares y núcleo dorsomedial del tálamo para el almacenamiento y la recuperación de la información. El grado y la pérdida de memoria se encuentran relacionado con la extensión el daño en estos sistemas. Cuando el daño se produce de forma bilateral en la región temporal medial, la lesión del hipocampo es suficiente para producir problemas de memoria, pero cuando la lesión abarca también a las estructuras adyacentes al hipocampo (corteza parahipocámpica, corteza entorrinal y subiculum) la pérdida de memoria es mayor. Si bien estas estructuras intervienen en los mecanismos de almacenamiento y recuperación de la información, la información no parece almacenarse en estas estructuras. El córtex orbitofrontal también interviene en la memoria anterógrada, de hecho es frecuente observar alteración de la memoria reciente tras la ruptura de aneurismas en la arteria comunicante anterior. Las lesiones temporales bilaterales producen una pérdida de memoria bastante importante mientras que las unilaterales tienen un efecto menos dramático. Las lesiones izquierdas producen alteraciones en la memoria verbal y las derechas en la visual.
Existen otras condiciones, además del daño en las estructuras propias de la memoria, que afectan al rendimiento en la capacidad de adquirir nuevos aprendizajes y memorias tales como la inatención, afasia, déficit en una capacidad sensorial básica, ingesta de drogas psicotrópicas, antiepilépticos, alcohol o estado emocional, etc.
LISTA DE PALABRAS
PALABRAS (^1 2 3 4 )
R. DEMOR. (30 min.) TAMBOR CORTINA CAMPANA CAFÉ ESCUELA PADRE LUNA JARDIN SOMBRERO CAMPESINO NARIZ PAVO COLOR CASA RIO TOTAL:
Lista de palabras para el reconocimiento TAMBOR LUNA FLOR ORO TREN JARDIN CORTINA LIBRO BOSQUE SOMBRERO CAMPANA BIBERON CHIMENEA CAMPESINO SAL GUITARRA MANZANA ARMARIO CAFÉ NARIZ BOTON BOTELLA ESCUELA GALLO PADRE COLOR RANA CASA LLAVE RIO Nº Recuerdos correctos: Nº Omisiones: Nº de inclusiones:
La aplicación, corrección e interpretación constan de los siguientes pasos:
1) Leer al paciente la lista de palabras El evaluador lee al paciente las 15 palabras de la “lista de palabras” a razón de una por segundo, después de darle las siguientes instrucciones:
Instrucciones : “A continuación voy a leerle una lista de palabras. Escuche con atención, ya que cuando termine deberá de decirme todas las palabras de las que se acuerde. No importa el orden en el que las diga. No es necesario oque las diga en el mismo orden en el que yo se las he dicho”. Muchos pacientes ante la primera presentación de la lista pueden distraerse por miedo al fracaso o por ansiedad ante la gran cantidad de palabras, por lo que es conveniente incluir en las instrucciones la siguiente información: “No se preocupe si no recuerda todas las palabras, ya que es normal que no se recuerden todas la primera vez. Usted intente recordar tantas cuanto pueda”. Cuando el paciente empieza a decir las palabras de las que se acuerde el evaluador irá anotando el orden en el que las va diciendo con la finalidad de identificar el patrón de recuerdo. Esta anotación tiene la finalidad de conocer si el paciente ha asociado 2, 3 o más palabras, si tiene algún orden en el recuerdo, y los aciertos y errores (inclusiones de palabras que no se le han dicho, palabras relacionadas o pertenecientes a la misma categoría a la que pertenece alguna de las palabras – en este caso se anotará fuera de las columnas las palabras que dice el paciente).
Cuando el paciente indica que ya no se acuerda de más palabras el evaluador procede a la segunda lectura de las palabras.
2). Leer al paciente por segunda vez la lista de palabras Para la lectura de la segunda lista de palabras el examinador da las siguientes instrucciones:
Instrucciones: “Ahora voy a leerle la misma lista otra vez. Cuando termine, usted deberá de decirme de nuevo cuantas palabras recuerda, incluyendo las
Instrucciones : “Ahora dígame las palabras que recuerda de la lista que le presente hace un rato”. Puntuación : “Se considera normal una puntuación igual o superior a 11 recuerdos”. En general, el rendimiento normal incluso para aquellos pacientes que presentan un rendimiento deficiente en el ensayo es de 2 palabras menos que en el ensayo 5. Si el número de palabras recordadas es significativamente inferior al número de palabras obtenido en el quinto ensayo, se le aplicará la lista de palabras de reconocimiento.
8. Lista de palabras de reconocimiento: Con el fin de comprobar si la pérdida de palabras a largo plazo es debida a un problema real de aprendizaje, en el que el sujeto no ha podido memorizar las palabras, o bien a un problema en la evocación, en el que el pacientes si ha memorizado pero tiene problemas con la evocación del material aprendido, se pasa la lista de palabras de reconocimiento.
Instrucciones : “A continuación procederé a leerle una lista de palabras y usted solamente tendrá que decirme si la palabra que le digo se la dije anteriormente o no.” Se leen las palabras a un ritmo lento, dejándole tiempo al paciente para que pueda contestar. Se señalan con un “SI” las palabras que indica que se dijeron y con un “NO” las palabras que indica que no se le dijeron.
Puntuación: La puntuación normal es de 11 palabras identificadas correctamente como que se dijeron y 15 como que no se dijeron.
Ejemplo de resolución del (AVLT) Supongamos que un paciente proporciona las siguientes respuestas:
El ensayo 1 nos indica que la memoria inmediata se encuentra afectada ya que la puntuación normal es de 6 y el paciente obtiene una puntuación de 4. En cuanto a la capacidad de aprendizaje, la curva de aprendizaje (número de recuerdos en los ensayos 2 al 5) nos indica que el paciente es capaz de adquirir nueva información pero que tiene dificultades a la hora de aprender nuevo material. No alcanza 12 puntos en el ensayo 5. No obstante, si que adquiere alguna información. Si vemos la secuencia 4/7/8/8/8 observamos que es capaz de adquirir aprendizaje pero que este está limitado a un span corto (máximo de 8 unidades de información). En cuanto al recuerdo demorado (memoria a largo plazo), el paciente muestra importantes dificultades ya que sólo consigue evocar 3 palabras, de las 8 que consiguió en el ensayo 5. Con el fin de saber si el problema es de evocación o está relacionado con una alteración en la capacidad de fijar en la memoria nuevo material, se procede a aplicarle la lista de reconocimiento siendo el resultado el siguiente
PALABRAS (^1 2 3 4 )
R. DEMOR. (30 min.) TAMBOR CORTINA 4 CAMPANA 1 CAFÉ 2 3 5 3 2 ESCUELA 4 8 PADRE 7 1 2 8 LUNA JARDIN 2 3 4 3 2 1 SOMBRERO 8 4 6 CAMPESINO NARIZ 3 1 6 1 4 PAVO COLOR 5 5 6 5 3 CASA 6 7 7 7 RIO 1 TOTAL: 4 7 8 8 8 3
Diseño 1 Diseño 2
Diseño 3
Imágenes tomadas de: Wechsler D. Wechsler Memory Scale Revise-manual. Nueva York: Psychological Corporation, 1987. http://www.pearsonassessments.com/HAIWEB/Cultures/en-us/Productdetail.htm?Pid=015-8895- 800 Instrucciones: “Voy a mostrarle unas tarjetas en las que se encuentran unos dibujos. Se las presentaré durante 15 segundos y, transcurrido ese tiempo se las retiraré y usted deberá dibujarla ( en un papel en blanco) lo más correctamente que pueda”.
Puntuación : Cada diseño se puntúa en una escala de 4 puntos, con valores que van de 0 a 3. Cuanto mayor sea la puntuación más adecuada es la reproducción. El siguiente esquema de puntuación puede utilizarse para la cuantificación del rendimiento en esta prueba. Se considera normal una puntuación de 2 o más en cada diseño. Estas puntuaciones directas se expresan en puntuaciones típicas (P.T), siendo la puntuación típica media de 7
o superior. Para el caso de la reproducción demorada se aplican los mismos criterios de puntuación.
- Pobre (0): Fallo en recordar y reproducir el diseño.
- Regular (1): Diseños reconocibles pero distorsionados, rotados, parcialmente omitidos o confabulados.
- Bien (2): Diseños fácilmente reconocibles con errores menores de integración, omisión o adición.
- Excelente (3): Reproducción casi perfectas de los ítems con todos sus componentes, emplazamiento e integración.
Ejemplo de reproducción por parte de un paciente con TCE a) reproducción inmediata
b) reproducción demorada
