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Modelo psicobiológico de personalidad de Cloninger: Aproximación integradora
en la evaluación de los trastornos de personalidad y proceso psicoterapéutico.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(1) Carmen Bayón. Psiquiatra HUPA. Alcalá de Henares. Madrid. Profesora asociada Universidad Alcalá de Henares.
Los trastornos de la personalidad representan una de las áreas de la psicopatología más desconocida pero que al mismo tiempo constituye un desafío, y esto provoca que en los últimos años un mayor número de clínicos e investigadores estén trabajando y discutiendo sobre los modelos etiológicos y el abordaje terapéutico de los trastornos de personalidad. A través del conocimiento en esta área se puede también ofrecer una mayor comprensión de la psicopatología. La formulación de que los trastornos de personalidad representan configuraciones multidimensionales constituidas por rasgos, unos de ellos más incluidos en el componente del temperamento que está influido genéticamente y otros más incluidos en el componente del carácter, que se desarrolla por la interacción entre las predisposiciones biológicas y el ambiente, resulta una de las más útiles para la comprensión de estos trastornos. Los trastornos de la personalidad resultan un claro ejemplo de la interacción entre naturaleza y crianza, entre la mente –cerebro. Los rasgos o dimensiones de la personalidad son estructuras psicobiológicas que se desarrollan desde la interacción entre la predisposición genética y la influencia ambiental siendo la secuencia probable el que las disposiciones genéticas influyan en la respuesta a los estímulos ambientales y, a su vez, los factores ambientales influyan en la expresión de la predisposición genética. La experiencia en último término se codifica en el aparato mental como estructuras tripartitas constituidas por afectos, cogniciones, y conductas que influyen en cómo la realidad es percibida y cómo se responde a las situaciones ambientales. La conducta, la cognición, el afecto, los esquemas interpersonales y el esquema del self se forman en un proceso lento de maduración social a partir de variables inconscientes en relación abierta y cíclica con la conducta y la cognición que se van desarrollando a lo largo de la vida (1) La distinción entre naturaleza y crianza o entre rasgo y ambiente debe evitarse. La biología, los factores intrapsíquicos y el contexto se influyen uno al otro de forma inevitable y son inseparables con respecto a qué variable ocurre primero. Tiende a producirse una asimilación gradual de nuevas experiencias en estructuras y procesos psicológicos previos con revisiones continuas de las guías internas. Muchas definiciones de la personalidad han sido elaboradas en términos de ajuste. La personalidad se define como la organización dinámica dentro del individuo de los sistemas psicobiológicos que determinan el ajuste único al ambiente (2). La personalidad es aquello que nos permite adaptarnos a los cambios de nuestro entorno. En esta definición hay tres puntos importantes que hay que reseñar, la personalidad es dinámica, no es estática, y aunque somos siempre básicamente los mismos, el paso del tiempo y la adopción de determinados posiciones en las relaciones interpersonales modifican los patrones básicos en diferentes direcciones. Un segundo punto importante es que el desarrollo de la personalidad es psicofísico, la personalidad está influida por variables tanto físicas como psicológicas. Y por último tener en cuenta que una descripción adecuada de la personalidad debe realizarse desde un punto de vista idiográfico, La personalidad entendida como un conjunto de peculiaridades más o menos estables en la cognición, la emoción y la conducta ejerce una poderosa influencia sobre aspectos importantes de la vida como la capacidad para relacionarse y trabajar, la elección de metas importantes y la posibilidad de alcanzarlas. Como decía Allport “no es lo que es la personalidad, sino lo que la personalidad hace” (2). La personalidad se considera como un sistema abierto, flexible y continuo en el tiempo, un sistema formado por subsistemas relacionados con el procesamiento de la información que reciben, seleccionan y transforman la información sobre el self , los otros y el mundo. El funcionamiento psicopatológico podría representar alguna interferencia en ese sistema. Tales interferencias pueden ser halladas en la incapacidad de las personas para enfrentarse a nuevas experiencias y al cambio o en la falta de estabilidad y continuidad en el tiempo. También la percepción de vulnerabilidad, vulnerabilidad a la pérdida, al ataque, a la culpa, a la vergüenza, deficiencia o escaso valor, provoca que la persona sacrifique la apertura a nuevas formas de construir la realidad, y transforme
un sistema que está orientado al crecimiento en uno que está constreñido y marcado por la repetición (3). Las aproximaciones integradoras de la personalidad están presididas por una visión de los seres humanos como agentes activos, comprometidos en la construcción, representación e interpretación de su ambiente y experiencias. La actividad perceptiva y de procesamiento de la información a la hora de construir modelos de representación del sí mismo y del sí mismo en acción con otros es crucial y casi universal a través de todos los pensamientos y modelos actuales sobre la personalidad. Nos es lo mismo que estas estructuras de representación se denominen esquemas interpersonales(4), representaciones del self y del objeto (5,6) o modelos de trabajo (7).
En este sentido, la resistencia al cambio de los trastornos de la personalidad guarda estrecha relación con la propia conceptualización de lo que significa personalidad, un entramado complejo de relaciones entre estructuras, procesos y productos mentales. Las pautas recurrentes de conducta son expresión de la preponderancia de variables más relacionadas con la persona que con la situación y más con la interpretación o significado que el individuo hace de los fenómenos a los que se enfrenta que de la naturaleza supuestamente objetiva de los mismos. Suele ocurrir que las personas viven en ambientes donde los programas de refuerzo no suelen variar sustancialmente y las experiencias que usan para dar sentido a su existencia suelen ser casi siempre del mismo tipo. Todo esto unido al efecto permanente de las disposiciones básicas, ocasiona que las interpretaciones de los hechos y las pautas de repuestas de las personas terminen generando patrones recurrentes de conducta que, aunque modificables, pueden tener un cierto grado de resistencia al cambio.
Los Trastornos de la personalidad en el modelo psicobiológico de Cloninger Cloninger ha ido avanzando en la comprensión de la personalidad y del desarrollo de la personalidad a lo largo de tres fases. La primera fue un periodo en el que se centró en el temperamento y en el que consideraba que la personalidad podía ser conceptualizada en términos de las diferencias individuales en la percepción de las sensaciones físicas. En la segunda etapa se produce una expansión, y empieza a considerar el self como la combinación del temperamento y el carácter, componentes que se acercarían al dualismo cuerpo-mente. El carácter se correspondería con los procesos cognitivos que regulan los instintos emocionales básicos. En el tercer periodo, el más reciente y el que más criticas está suscitando, Cloninger se refiere a la “coherencia del ser”, que implica la integración del cuerpo, mente y espiritu. Coherencia se define como la unidad de las funciones en todos los aspectos del ser humano (8). Temperamento El temperamento se puede describir como los hábitos y habilidades que son inducidos por los estímulos percibidos por los sentidos físicos. El temperamento o núcleo emocional de la personalidad se define como las diferencias individuales en los hábitos y habilidades relacionados con las emociones, que se hereda de forma moderada, alrededor de un 50% (9,10,11) es moderadamente estable desde la infancia hasta la etapa adulta, y es consistente en su estructura en distintas culturas y grupos étnicos. Se ha demostrado en estudios de gemelos que cada una de estas dimensiones son genéticamente homogéneas e independientes entre sí y que se asocian de forma predominante con un determinado sistema de neurotransmisión (12). Las cuatro dimensiones incluidas en el temperamento se denominan Búsqueda de novedad (impulsividad exploratoria vs estoicismo y frugalidad), Evitación del riesgo (tendencia a la ansiedad vs toma de riesgos y la fuerza), Dependencia de la recompensa (vinculación social vs soledad) y Persistencia. Cada una de estas dimensiones está constituida por varias subescalas que constituyen diferentes expresiones conductuales, emocionales y/o cognitivas de una misma tendencia hacia la inhibición (Evitación del riesgo), la activación (Búsqueda de novedad) o el mantenimiento (Dependencia de la recompensa) de la conducta. Cloninger se refiere al temperamento como el componente de la personalidad que incluye las respuestas asociativas automáticas que se producen ante estímulos simples y que determinan las diferencias y la variabilidad en las respuestas emocionales tales como miedo (Evitación del riesgo), ira (Búsqueda de novedad) y asco (Dependencia de la recompensa). Las dimensiones del temperamento han sido objeto de estudio tanto en investigación genética como a nivel clínico y neurobiológico (13,14,15). Con respecto a lo genético, cada una de ellas ha mostrado tener una heredabilidad de un 50% en estudios de gemelos, y en estudios de asociación y de linkaje se ha encontrado que se asocian con múltiples genes (16,17). A nivel clínico, los estudios confirman que las dimensiones del temperamento permiten distinguir los subtipos de trastornos de personalidad definidos en el DSM-IV. Los clusters se asocian con una determinada dimensión, el Cluster C se correlaciona con puntuaciones elevadas en Evitación del riesgo, el cluster B se correlaciona con puntuaciones elevadas en Búsqueda de novedad y el cluster C se asocia con puntuaciones bajas en Dependencia en la recompensa. (18)
especialmente por las áreas sensoriales corticales, amígdala y caudado y putamen. Este tipo de aprendizaje implica respuestas automáticas que pueden ser modificadas por condicionamiento, sin tener conciencia de ello. Se ha puesto también en relación con la memoria perceptiva (21,22, 23) que se asocia con el procesamiento presemántico que codifica información concreta visuoespacial y valencia afectiva. El aprendizaje conceptual o de insight es la base del desarrollo del carácter e implica procesos como la simbolización y la abstracción que permiten al individuo representar fenómenos complejos a través de conceptos, modelos o imágenes simplificadas y que pueden ser recuperados de forma consciente y analizados con lógica. El aprendizaje conceptual permite al individuo organizar planes para el futuro y tener propósitos, evitando por tanto el reaccionar de forma automática ante las circunstancias. Los recuerdos conscientes de la memoria episódica se representan como palabras, imágenes o símbolos sobre acontecimientos que tienen significados explícitos y relaciones funcionales entre ellos y que pueden ser recuperados de forma consciente y declarados verbalmente (22)
Trastornos de personalidad Los trastornos de personalidad se definen como variaciones extremas de los rasgos del temperamento asociados al fracaso para conseguir los logros de identidad, vinculación e intimidad. Son principalmente las dimensiones del carácter, Autodirección y Cooperación, las que determinan la presencia o ausencia del diagnóstico. Svrakic y cols (18) muestran que puntuaciones bajas en estas dos dimensiones del carácter se correlacionan de forma consistente con un número elevado de síntomas de cualquier trastorno de personalidad y con cada uno de los clusters definidos según el DSM-III-R. El temperamento resulta esencial en el diagnóstico diferencial de los clusters del DSM y de los tipos tradicionales categoriales descritos en las clasificaciones oficiales (24,25,26,27,28). ). El cluster A (Excéntrico) se correlaciona con puntuaciones bajas en Dependencia e la recompensa, el cluster B (dramático) se asocia con puntuaciones elevadas en Búsqueda de novedad y el cluster C (ansioso) se correlaciona con puntuaciones elevadas en Evitación del riesgo. Por otra parte, los subtipos de trastorno de la personalidad se caracterizan por un único perfil de puntuaciones en las dimensiones del temperamento (Figura 1).
Figura 1. Cubo del Temperamento. (Reproducido con el permiso del Centro Psicobiológico de lapersonalidad). * Tipo de temperamento. ** Trastorno de personalidad.
Por ejemplo, el trastorno de la personalidad histriónico se caracteriza por puntuaciones altas en Búsqueda de novedad, y Dependencia en la recompensa y puntuaciones bajas en Evitación del riesgo. El trastorno de
personalidad antisocial tendría un perfil temperamental similar con la excepción de tener puntuaciones bajas en Dependencia de la recompensa. El compartir dos de las dimensiones temperamentales puede explicar la similitud fenomenológica y descriptiva en ciertas conductas y expresión de los afectos hallada entre estos dos trastornos de la personalidad , pero al mismo tiempo muy diferentes en el manejo de las relaciones interpersonales, diferencia que viene dada por el sistema neurobiológico relacionado con la afiliación y el vínculo (Dependencia en la recompensa). Los trastornos de personalidad se caracterizan por tener puntuaciones bajas en Autodirección que a nivel clínico se manifiesta por dificultades en aceptar responsabilidad, para establecer objetivos a largo plazo, y por baja autoestima. En general muchos de estos pacientes suelen tener también puntuaciones bajas en Cooperación, de forma que serían vengativos, oportunistas, intolerantes a nivel social, poco empáticos y compasivos. La dimensión de Trascendencia se ha asociado con trastornos de personalidad en los que predomina la disociación, o que se caracterizan por un pensamiento mágico y a veces paranoide. La configuración categorial caracterizado por puntuaciones bajas en las tres dimensiones se ha correlacionado de forma moderada con puntuaciones en la escala de alexitimia de Toronto (TAS), más específicamente con la dimensión de Trascendencia (29). Variaciones en la dimensión de Trascendencia señalarían diferentes aspectos asociados a los trastornos de personalidad, algunos con mayor dificultad para reconocer o describir sus emociones y por una reducida capacidad para la fantasía en los que predominaría la somatización (baja Trascendencia), frente a otros con tendencia a la separación del afecto y la cognición, sobre todo en situaciones de elevada ansiedad (alta Trascendencia) El Inventario del Temperamento y Carácter (TCI) es el cuestionario diseñado para evaluar las 7 dimensiones. Es un instrumento autoadministrado de 240 ítems verdadero/falso. Las propiedades psicométricas y descripción del cuestionario están recogidas en el Manual del TCI (30). Recientemente se ha realizado una revisión del instrumento y se ha designado como TCI-R. Entre las diferencias principales con el anterior podemos señalar el que se utiliza una escala Likert de 5 puntos en las respuestas, y que se han añadido ítems relacionados con la dimensión de Persistencia y de Dependencia en la recompensa, así como 5 items de validez. Este nuevo instrumento se ha traducido al francés y español y ha sido validado en estas poblaciones (31,32). También existe una versión informática para la gestión de datos y generación de informes clínicos en español. La descomposición multidimensional que se obtiene con el TCI, permite al clínico describir de forma única a los individuos, facilita el realizar un plan terapéutico más preciso y sobre todo evita el solapamiento diagnóstico que se produce al utilizar clasificaciones categoriales como el DSM. Los trastornos de la personalidad se definen en términos de interacciones dinámicas entre los componentes de un sistema adaptativo complejo. Además, este modelo de 7 factores integra la aproximación categorial y dimensional en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad y de esta modo, conforma a clínicos más dados a tener un pensamiento categorial, y a los investigadores que necesitan más de una perspectiva dimensional, única forma posible para que continúe el avance en la genética y neurobiología de la personalidad. El modelo permite retener los beneficios de un diagnóstico clínico categorial ya que cada perfil del temperamento se correspondería en gran medida con los tipos tradicionales de los trastornos de personalidad. Sin embargo, sólo perfiles extremos de temperamento asociados con bajas puntuaciones en Autodirección y Cooperación, sería lo que produce un deterioro a nivel personal y social y por lo tanto se podría diagnosticar de trastorno de personalidad. Para Cloninger, “el deterioro en el funcionamiento es una propiedad predecible a partir de la interacción entre el temperamento y el carácter, y no debería ser considerado como un componente independiente de la personalidad” (33).Cuanto más bajas son las puntuaciones en Autodirección y en Cooperación mayor nivel de gravedad del trastorno en cuanto a un mayor deterioro en el funcionamiento.
Abordaje Psicoterapéutico En el manejo psicoterapéutico de los trastornos de personalidad, el objetivo no es desarrollar un nuevo modelo de tratamiento sino que parece más necesario diseñar programas de intervención integrados (psicoterapia, farmacoterapia y rehabilitación social) e integradores en los que es muy importante tener una comprensión de los que son los trastornos de personalidad para la planificación del tratamiento individualizado. Se tiende a apostar por una psicoterapia integradora. Ningún modelo de intervención psicológica ha demostrado ser más eficaz que otro y la investigación reciente sólo apoya que la intervención sea del tipo que sea produce mejores índices de recuperación y mejora que la no intervención o los tratamientos de tipo placebo. Las investigaciones actuales señalan que en la mayor parte de las psicoterapias son los factores inespecíficos y comunes los productores del cambio (34), y entre ellos el elemento que parece más relevante en el abordaje de los trastornos de personalidad es el establecimiento de una fuerte alianza terapéutica que evoluciona cualitativamente a lo largo del tratamiento (35) No todas las dimensiones de la personalidad son igualmente susceptibles de cambio. En general, las dimensiones
Es posible que el conocimiento de la configuración caracterial del individuo facilite el plantear objetivos específicos que pretendan ser resueltos en psicoterapia. El carácter se presupone que es más moldeable que el temperamento a las intervenciones psicoterapéuticas las cuales van dirigidas a facilitar el aprendizaje conceptual y a producir cambios en la percepción y creencias que el individuo tiene de sí mismo, de los demás y del mundo en general. El plan psicoterapéutico se puede formular en términos de emociones secundarias maladaptativas, defensas inmaduras, relaciones objetales, o esquemas cognitivos, todo ello, al fín y al cabo, son distintas formas de describir la estructura caracterial. A medida que el carácter se desarrolla la dinámica que subyace en las conductas desviadas puede cambiar y de ser conductas dirigidas por respuestas pasivas reguladas por rasgos de temperamento extremos pasan a ser conductas dirigidas por emociones secundarias y constructos simbólicos activos regulados a su vez por rasgos de carácter moldeados socialmente. Cloninger y cols (40,41) presentan una hipótesis de desarrollo del carácter en un modelo secuencial de 15 estadios en los cuales la transformación de actitudes, valores, y emociones tiende a ocurrir como resultado de las complejas interacciones entre las predisposiciones heredadas, el aprendizaje social y las experiencias individuales Sugieren que esta secuencia se corresponde con el desarrollo completo y maduro de la personalidad, aunque la secuencia puede variar o ser bloqueada en función de la configuración temperamental de la que parte el individuo y de las experiencias vitales que experimenta. Cloninger relaciona la secuencia de los 15 estadios con los desarrollos de personalidad propugnados por Piaget, Freud y Erickson, y ofrece las técnicas psicoterapéuticas más beneficiosas para cada estructura de personalidad y estadio de desarrollo del carácter con una aproximación integradora. Los 15 estadios se pueden agrupar en 7 niveles, aunque para el abordaje de los trastornos de personalidad sólo nos centraríamos en los tres niveles más bajos en el desarrollo. En el primer nivel los temas básicos son la confianza y la seguridad en uno mismo. Inicialmente los bebes son completamente dependientes de sus cuidadores de forma que el paso inicial incluye el desarrollo de confianza o desconfianza, lo cual depende del temperamento y de la calidad del cuidado. El desarrollo de la confianza se ve facilitada en niños con puntuaciones elevadas en dependencia de la recompensa y puntuaciones bajas en ER. A su vez la confianza facilita el desarrollo de la seguridad en uno mismo y un sentido de responsabilidad personal (estadio 2). El desarrollo de la seguridad se ve mas fuertemente influido por puntuaciones bajas en ER. Problemas en el primer nivel , confianza y seguridad, son característicos de sujetos que han sufrido abusos sexuales o físicos en la infancia y se asocia con trastornos muy desorganizados, como los trastornos borderline o narcisistas muy graves con déficits en el establecimiento del vinculo. Estos individuos con organización caracterial borderline severa presentan alteraciones cognitivas asi como problemas con el control de impulsos, conflictos interpersonales y afectividad muy negativa. En este nivel se sugieren técnicas sobre todo de contención y de apoyo con el prerrequisito de haber construido una relación de confianza, donde se trasmita esperanza y el aprendizaje de habilidades básicas. Puede ser necesario tratamiento farmacológico con antipsicóticos. Los aspectos de un setting de contención, de soporte son esenciales en este nivel donde los pacientes pueden estar dominados por impulsos autodestructivos. Las caracteristicas del terapeuta como una figura comprensiva, compasiva, fiable, paciente, que es capaz de proporcionar una comprensión constructiva y con esperanza de la historia del paciente permite el poder establecer una relación de confianza y de seguridad que no fueron capaces de establecer en su infancia. En el segundo nivel surge la obediencia frente al negativismo y ésta depende principalmente del temperamento y experiencias únicas al individuo. La capacidad para la obediencia se facilita por persistencia elevada y alta BN. Los problemas en el segundo nivel incluyen los trastornos de personalidad severos con negativismo, desobediencia, falta de recursos, escasa capacidad para la intimidad y compromiso social y dificultades en la capacidad para empatizar. En general, son individuos que están guiados por impulsos emocionales básicos (temperamento) sin estar controlados por funciones ejecutivas más maduras.
En este nivel se sugieren técnicas directivas cognitivo-conductuales que enfatizan el análisis racional de la conducta e instrucciones repetitivas para mejorar la obediencia, disciplina y control de los impulsos. Fármacos para el animo lábil e inestable propio de este nivel o de la impulsividad son necesarios. La discusión con el paciente sobre la estructura de personalidad que presenta y sus necesidades emocionales básicas es el inicio para desarrollar una relación. También se sugieren medidas educativas sobre formas alternativas y más adaptativas de satisfacer las necesidades con entrenamiento en la resolución de problemas, y aceptación de límites. Problemas en el tercer nivel que incluye baja conciencia, baja autoestima, falta de recursos y escasa generosidad, son propias de sujetos con trastornos de personalidad menos graves, y muchos casos de trastornos de ansiedad o depresión mayor en los que predominan problemas en la autoestima, la intimidad social o la identificación con el grupo. El progreso a través de este nivel refleja la fuerza del yo que puede ser medida como la suma de las puntuaciones en autodirección y cooperación. En este nivel se sugieren terapias no directivas interpersonales, existenciales o dinámicas. El paciente necesita tener confianza en sus capacidades, sentido de autoeficacia, y en poder ayudar a los demás. La progresión a través de los distintos niveles implica un desarrollo de las facetas de las dimensiones del carácter, y este desarrollo se representa como una progresión en espiral en la que en cada círculo el individuo afronta
distintas tareas para conseguir un rango de emociones más amplio y complejo, distintas pero basadas en las emociones básicas del temor y la ira.
Conclusión El que los pacientes con trastorno de personalidad no pueden ser tratados es una creencia sostenida por muchos profesionales que trabajan en los servicios públicos y privados. Estos pacientes son considerados como pacientes difíciles, molestos, manipuladores, buscadores de atención, que pueden controlar sus impulsos autodestructivos y, en conjunto, que no merecen tanta intensidad en el cuidado. La persona con trastorno de personalidad nos hace sentir de una forma confusa, en ocasiones caótica y en la que predominan los afectos negativos. El no entender, conocer o profundizar en el concepto conduce por sí mismo a una negación o minimización, a mantener una actitud distante, lo que lleva a que el clínico se convierta en una persona ciega, alguien que pierde información rica y variada sobre la persona que tiene enfrente. El modelo de personalidad de Cloninger es un modelo integrador que nos permite acercarnos al constructo de trastorno de personalidad con una mayor confianza. El entender qué es lo que tenemos que tratar nos ayudará en el diseño de programas terapéuticos individualizados donde diversas técnicas provenientes de diferentes modelos psicoterapéuticos son necesarias en función de los síntomas y del nivel de mentalización del sujeto.
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