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ELECTROCARDIOGRAFÍA BASICA
El ECG es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. Se obtiene a través de equipos denominados electrocardiógrafos, o de monitores cardiacos. ANATOMÍA DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN: El sistema de conducción cardíaco se extiende desde el nodo sinusal hasta el miocardio auricular y ventricular.
- El Nodo Sinusal : está situado en el techo de la aurícula derecha, en el "surco terminal", ligeramente lateral a la unión de la orejuela derecha y la vena cava superior.
- La Conducción a nivel Auricular : El modo de transmisión de los impulsos a las aurículas ha sido motivo de muchas controversias. A nivel auricular no hay un "verdadero" tejido de conducción (a diferencia de los ventrículos que sí cuentan con tejido de conducción: Haz de His y fibras de Purkinje). El impulso desde el nodo sinusal al nodo AV se transmite de forma radial y sincitial (la forma más rápida posible) , de manera que se admite que hay 3 áreas de fibras musculares de conducción más rápida, que han sido llamadas : 1)."vía internodal anterior" de Bachmann 2). "vía internodal media" de Wenckebach. 3). "vía internodal posterior" de Thorel.
- El Nodo Aurículo-Ventricular : está localizado en la aurícula derecha, en la parte baja a la derecha del septo interauricular, en el lado derecho del anillo fibrosos central. Está localizado dentro del "triángulo de Koch" , anterior al seno coronario y encima de la valva septal de la tricúspide.
- El Haz de His : cuando las fibras de conducción atraviesan el anillo fibroso central se designan como "haz penetrante" o "Haz de His". Cruza el trígono fibroso pasando por la parte posteroinferior del septo membranoso y se dirige en dirección anterior y medial. Tiene una longitud aproximada de 1 cm. antes de dividirse, siendo el "haz no ramificado" (que cursa a lo largo del septo membranoso ventricular) en el 75% de los casos, este "haz no ramificado" va a lo largo de la cara izquierda del septo interventricular.
- Ramas y Fibras de Purkinje : La porción ramificada, comienza con las fibras que forman la rama izquierda en "cascada”. La rama izquierda se divide en 2 ramas principales: 1. rama antero-superior que se dirige hacia arriba y adelante, terminando en el músculo papilar anterior. 2. rama pastero-inferior: que se dirige hacia atrás y abajo, terminando en el músculo papilar posterior. Después de dar las ramas para formar "la rama izquierda" el haz continúa como "rama derecha". Tanto la rama izquierda como derecha están "aisladas" durante su trayecto "no ramificado”, para finalmente ramificares en fibras de Purkinje que conectarán con el endocardio ventricular. EQUIPO DE REGISTRO: Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro. Los electrodos se colocan en la piel del paciente, en localizaciones predeterminadas de manera universal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre si.
Con los cables correctamente colocados podemos obtener 12 derivaciones, de modo que cada derivación es como si fuese una ventana desde la que nos asomamos y obtenemos una vista parcial de un objeto, cada vista nos aporta algo diferente que no aportan las demás, pero a su vez, teniendo en cuenta todas las vistas, obtendremos una idea completa del objeto. Disponemos de un total de 10 cables para obtener las 12 derivaciones, de manera que habrá derivaciones bipolares (si comparan un electrodo positivo con otro(negativo) y monopolares, que comparan un electrodo positivo con 0. PLANOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS El electrocardiógrafo de superficie o convencional capta el espectro eléctrico del corazón en dos planos: el frontal y el horizontal. El plano frontal es aquel que corta al corazón en sentido longitudinal logrando dividir el órgano en una parte anterior y otra posterior y el plano horizontal, es aquel que corta al corazón en sentido anteroposterior de tal forma que logra dividir el órgano en una parte superior y otra inferior. Para captar el espectro eléctrico del corazón en el plano frontal o longitudinal se emplean las derivaciones de miembros (DI, D,II DIII, aVR, aVL y aVF) y para captar dicho espectro en el plano horizontal se emplean las derivaciones precordiales (V1 a V6). DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS Las derivaciones electrocardiográficas son circuitos eléctricos configurados para poder captar el espectro eléctrico del corazón en la superficie del cuerpo. Por lo general se emplean 12 derivaciones para el registro del electrocardiograma: seis de miembros y seis precordiales. Las primeras son derivaciones en las que los electrodos se colocan en los miembros del paciente para así poder registrar aquellos eventos eléctricos que se producen en el plano frontal. Las segundas son derivaciones en las que los electrodos se colocan en el precordio del paciente con el fin de registrar aquellos eventos eléctricos que se producen en el plano horizontal. Las derivaciones de miembros a su vez se clasifican en dos grupos: bipolares y unipolares. Las derivaciones bipolares, llamadas también derivaciones “standars”, son aquellas derivaciones que registran la diferencia de potencial existente entre dos miembros, por ello en cada miembro se coloca un electrodo de polaridad opuesta (positivo o negativo). Las derivaciones unipolares, por el contrario, son derivaciones que registran solamente el potencial eléctrico que se genera en un miembro. En este tipo de derivaciones el circuito eléctrico implica también dos electrodos, pero solo uno de ellos (el electrodo explorador o positivo) va a ostentar polaridad. El otro electrodo, a los efectos prácticos, representa una terminal neutra dado que está diseñado para recibir cargas eléctricas de tres miembros, cargas que a la postre se anulan entre sí.
1. Derivaciones bipolares de miembros de Einthoven ; registran la diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos. Derivación I: entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-). Derivación II: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-). Esta derivación es la más adecuada para el análisis de la onda P, tendrá una amplitud menor a 0, milivoltios equivalentes a 2 mm y una duración menor de 0,12 segundos.
SISTEMA EXAXIAL DE BAILEY
3) Derivaciones unipolares torácicas: Son también llamadas precordiales; exploran la actividad eléctrica en el plano horizontal, y son nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocación del electrodo explorador: El ángulo de Louis (prominencia física resultante de la unión del manubrio con el cuerpo del esternón) se puede emplear como referencia para identificar correctamente los espacios intercostales: V1: 4º espacio intercostal, línea paraesternal derecha. V2: 4º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. V3: mitad de distancia entre V2 y V V4: 5º espacio intercostal, línea medioclavicular. V5: 5º espacio intercostal, línea axilar anterior V6: 5º espacio intercostal, línea axilar media En algunas ocasiones, a estas 6 derivaciones habituales pueden agregarse V7, V8, y V9, sobre el 5º espacio intercostal izquierdo a la altura del vértice de la escápula, las apófisis espinosas de la columna y a un nivel equidistante entre ambas para explorar la cara lateral del VI. O en el hemitórax derecho, las denominadas V3R, V4R y V5R de ubicación similar a las izquierdas, pero en el hemi tórax derecho, que son útiles para evaluar el ventrículo derecho. Las derivaciones horizontales se corresponden con las siguientes regiones: V1 V2: Cara septal V3 V4: Cara anterior V5 V6: Cara lateral REGISTRO ELECTROCARDIOGRÁFICO: El registro electrocardiográfico se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con línea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm). Nosotros podemos calibrar el electrocardiógrafo tanto en lo que respecta al voltaje (o amplitud) como a la velocidad de registro. Hay unos parámetros estándar que son los que debemos utilizar para poder comparar registros. En lo que respecta a la velocidad, la estándar es de 25 mm/s , de manera que 1 mm equivale a 0.04 s y 5 mm a 0.20 s. Si el registro se realiza de 50 mm/s 1 mm equivaldría a 0.02 g. Con respecto al voltaje, éste se mide en sentido vertical, de forma estándar se programa de modo que 1 mV sea igual a 10 mm , por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV.
Duración (anchura o amplitud) < 0,10 seg Anomalías de la onda P nos informan de trastornos de la conducción inter auricular y de crecimientos auriculares. Si por alguna razón el nodo sinusal deja de actuar como marcapasos cardiaco normal, otros focos auriculares pueden asumir su función por lo que la onda P tendrá una configuración diferente. INTERVALO Y SEGMENTO PR: Intervalo PR: Este período representa el tiempo transcurrido desde el inicio de la activación auricular hasta el inicio de despolarización ventricular. Varía entre 0.12 y 0. segundos. Cuando el intervalo PR mide menos de 0.12 seg se dice que existe una conducción auriculoventricular acelerada que se da en los síndromes de preexitación. Cuando el intervalo PR es mayor de 0.20 seg. se dice que la conducción auriculoventricular esta enlentecida y hay bloqueo A-V de primer grado. Para una correcta medición deben identificarse el inicio de la onda P y el comienzo de la onda Q ó de R si la Q, no existiese. Segmento PR: se mide desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS, es una línea isoeléctrica. COMPLEJO QRS: Representa la despolarización ventricular que comienza con la activación del tabique interventricular de izquierda a derecha, de arriba abajo y de atrás adelante. Se genera así la primera parte del QRS (onda Q ). A continuación, se activa el ventrículo izquierdo y un poco después el derecho ambos generan la onda R que representa al VI o ventrículo dominante en el adulto; finalmente se activan las regiones postero basales de ambos ventrículos (onda S ). Su duración normal oscila entre 0.06 y 0.10 s. Valores superiores indican trastornos de la conducción interventricular (bloqueos de rama). El voltaje normalmente es superior a 0, mv en cualquiera de las derivaciones frontales. El eje eléctrico del qRs está entre – 30° y
- 90°. La onda Q no patológica es generalmente estrecha (inferior a 0.04 seg.) y poco profunda (alrededor de 1-2 mm). No obstante, en vago tónicos y en corazón muy verticalizados pueden observarse ondas Q de mayor voltaje en D1, y aVL no necesariamente patológicas. La onda Q patológica está fuertemente vinculada a la necrosis miocárdica, es ancha, de duración igual o mayor a 0.04 s, y profundidad de por lo menos 1/3 la amplitud de la onda R. La onda R en sujetos sin cardiopatía, puede tener un voltaje que a veces no supera los 6- 8 mm y ocasionalmente puede llegar a 25 mm (V5). La deflexión intrinsecoide no debe superar los 0.045 seg en V 5 – 6 o 0,035 s en V 1 caso contrario sugieren trastornos de la conducción intraventricular, y crecimiento ventricular izquierdo o derecho respectivamente. La onda S, se inscribe tras la onda R, y no siempre está presente. En precordiales derechas representa el alejamiento del gran vector de ventrículo izquierdo, mientras que en V5 y V6 es la resultante del tercer vector. Dependiendo de la derivación, la forma de las ondas varia, pues en realidad miramos el mismo fenómeno desde distintos puntos de observación (derivaciones); por ello existen una serie de índices: Indice de Cornell: R en aVL + S en V 3. Normal < a 20 en mujeres y < 28 en varones. Valores superiores indican crecimiento de VI. Sokolow Lyon derecho: R en V 1 + S en V5 o V6 (la más grande). Normal < a 11 mm
Sokolow Lyon izquierdo: R en V5 o V6 (la más grande) + S en V1. Normal < a 35 mm Lewis: (R D I + S D III) – (S D I + R D III). Normal entre + 17 y – 17. Si > a + 17 indica crecimiento de ventrículo izquierdo. Si > a – 17 indica crecimiento de ventrículo derecho. Cabrera: R/S en V1. Normal menor a 0.5. si > a 0.5 indica crecimiento de ventrículo derecho. Si se produce un retraso o una interrupción de la conducción en cualquiera de las ramas del haz, el QRS se ensanchará de la manera característica del bloqueo de la rama derecha o izquierda del haz. ONDA T: Representa la repolarización ventricular y tiene la misma dirección que el vector de despolarización del VI. De ahí que si el QRS es positivo también debe serlo la onda T. Es de ramas asimétricas, siendo más lenta la ascendente que la descendente. La onda T es positiva en D I, D II, aVL, aVF, y de V3 a V6, mientras que es negativa en a VR y puede ser negativa o aplanada en D III, V1 y V2. Ondas T negativas desde V1 a V4 suelen observarse con frecuencia en mujeres de mediana edad sin cardiopatía. Su altura habitualmente es 1/3 del complejo qRs. INTERVALO QT : Es la expresión eléctrica de toda la sístole ventricular. Comprende desde el principio de la onda Q ó R hasta el final de T. Conviene por tanto buscar aquellas derivaciones en las que la onda Q y la onda T sean bien patentes. Su duración depende de la frecuencia cardiaca de modo que se acorta cuando la frecuencia cardiaca es alta y se alarga cuando es baja. Por eso cuando éste se mide debe corregirse de acuerdo con la frecuencia cardiaca para lo cual se emplean algunas fórmulas, siendo la más usada la de Basset: Algunas enfermedades, drogas y determinados trastornos electrolíticos (en especial la hipocalcemia) modifican sustancialmente los valores del QT, predisponiendo el corazón a arritmias ventriculares ocasionalmente severas. SEGMENTO ST: El segmento ST se mide desde el final de QRS (punto J) hasta el inicio de la onda T. Está en la línea isoeléctrica; en condiciones normales tiende a supradesnivelarse con la bradicardia y la vagotonía, y a infradesnivelarse con la taquicardia. Desplazamientos positivos superiores a 2 mm ó inferiores a 1 mm en relación a la línea isoeléctrica, suelen estar provocados por trastornos isquémicos miocárdicos. ONDA U: Es una inscripción de pequeño voltaje y de significado incierto, que cuando aparece lo hace después de la onda T siguiendo la misma polaridad. Algunos autores han querido ver su significado en la repolarización del sistema de Purkinje. La hipercalcemia, la hipokaliemia, la acción de la digital y la quinidina, y la bradicardia favorecen su presencia. CALCULO DEL EJE ELÉCTRICO: Aunque todos los ejes eléctricos (P, QRS y T) son calculables, en la práctica sólo el de QRS en el plano frontal tiene verdadero interés clínico. Para su cálculo nos serviremos de las derivaciones monopolares y bipolares de miembros que configuran el triángulo de Einthoven. El punto de cruce de cada uno de los vectores correspondientes a estas
a) Marcapasos auricular ectópico (ritmo auricular) b) Situs inversus c) Activación retrógrada desde el nodo AV (ritmo de la unión). Es importante también valorar si el ritmo cardíaco es Regular o Irregular , es decir si la distancia R-R permanece constante (regular) o existen variaciones significativas (arritmia) La arritmia más frecuentemente observada es la "arritmia sinusal respiratoria" en la que observaremos un enlentecimiento de la frecuencia cardíaca en apnea inspiratoria sin variar la morfología ni el eje de la onda P ni del QRS. Calculo de la frecuencia cardiaca. Hay diferentes métodos. El papel del EKG corre convencionalmente a una velocidad de 25mm/s, lo que quiere decir que en cada segundo hay cinco cuadros grandes (25 mm) y que en 1 minuto hay 300 cuadros grandes. Para calcular la FC se busca la onda R que se encuentre sobre una línea gruesa de la cuadricula y a partir de ahí se cuenta el número de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R, se divide 300 entre el número de cuadros grandes y así se tendrá la frecuencia cardiaca. Si el intervalo R-R no coincide con los cuadros grandes, contamos el número de milímetros entre dos ondas R contiguas y dividimos 1500 entre los milímetros hallados La frecuencia cardíaca varía con la edad, situación en el momento de obtener el ECG (despierto, durmiendo, llorando), así como otros factores físicos como la fiebre. Al nacer es de 130 lpm aproximadamente, aumenta durante el 1º mes de vida hasta 160 lpm. A partir de aquí va disminuyendo con la edad, siendo de unos 100 lpm a los 5 años y de unos 80 lpm a los 10 años. Las frecuencias cardíacas normales según la edad son las siguientes: RN: 110-150 lpm. 2 años: 85-125 lpm. 4 años: 75-115 lpm. 6 años: 65- 100 lpm. >6 años: 60-100 lpm. Hablamos de Taquicardia cuando la frecuencia cardíaca supera los límites de la normalidad para esa edad y puede deberse a cualquiera de las siguientes situaciones: Taquicardia sinusal, Taquicardia supraventricular (auricular, nodal / unión AV o por reentrada), Fibrilación auricular, Fluter auricular Taquicardia ventricular. Hablamos de Bradicardia cuando la frecuencia cardíaca es menor del límite inferior de la normalidad para esa edad y puede deberse a : Bradicardia sinusal, Ritmo nodal, Bloqueo auriculoventricular de 2º grado, Bloqueo AV de 3º grado (completo). CRECIMIENTOS AURICULARES:
CRECIMIENTOS VENTRICULARES:
BLOQUEOS DE RAMA
ISQUEMIA LESION NECROSIS
