Electrocardiograma: Fundamentos Básicos, Resúmenes de Cardiología

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ELECTROCARDIOGRAMA

Fundamentos Básicos

JULIO GÓMEZ M.

INTERNO ROTATIVO DE MEDICINA

HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

UNIVERSIDAD DE CUENCA

CUENCA - 2020

Definición: registro gráfico de los potenciales eléctricos generados por el

corazón, captados mediante electrodos colocados en la superficie del cuerpo.

Estructura del electrocardiograma:

• Ondas: Despolarización o repolarización de las células del miocardio.
• Intervalos: Secciones del electrocardiograma con ondas.
• Segmentos: Secciones del electrocardiograma sin ondas. (S egmento, con S de → SIN ondas ) Imagen 1. Estructura del Electrocardiograma.

¿Qué representan las diferentes estructuras del

electrocardiograma?

• Onda P: Activación (despolarización) auricular.
• Segmento PQ o PR: Retardo fisiológico en el Nódulo Aurículo-Ventricular (NAV).
• Intervalo PR: Despolarización auricular + conducción del impulso por el NAV.
• Complejo QRS: Despolarización ventricular.

Derivaciones electrocardiográficas:

Derivación: Lugar del cuerpo donde se colocan los electrodos para captar corrientes eléctricas. Son 12 derivaciones en total:

• 6 en el plano frontal (extremidades): o 3 unipolares (aVR, aVL, aVF) o 3 bipolares (DI, DII, DIII) Imagen 3. Triángulo de Einthoven. En las derivaciones unipolares, la carga positiva (+) se encuentra en el brazo derecho para aVR, en el brazo izquierdo para aVL y en la pierna izquierda para aVF. Las derivaciones bipolares construyen el llamado “Triángulo de Einthoven”, cuyas cargas se expresan en la imagen 3.
• 6 en el plano horizontal (precordiales) → V 1 – V 6

Colocación de las derivaciones precordiales:

V1: 4to espacio intercostal (EIC) borde esternal derecho. V2: 4to EIC borde esternal izquierdo. V3: entre V 2 y V4. V4: 5to EIC línea medioclavicular (hemiclavicular) izquierda. V5: 5to EIC línea axilar anterior izquierda. V6: 5to EIC línea axilar media izquierda.

Imagen 4. Derivaciones Precordiales.

Ejes de las derivaciones:

A las derivaciones bipolares que forman el triángulo de Einthoven, se suman las unipolares para formar un sistema hexaxial, de tal forma que, al producirse el cruce entre todas las derivaciones del plano frontal, el punto central corresponderá al corazón. Las derivaciones bipolares se desplazan hacia el centro para ser parte del cruce de las derivaciones unipolares, conformando la estructura de la imagen 6.

NOTA:

• Derivaciones posteriores (V 7 , V 8 , V 9 ) → Infartos posteriores
• Derivaciones derechas (V3R, V4R, V5R, V6R) → Infartos de ventrículo derecho, dextrocardia, situs inversus y algunas cardiopatías congénitas.
• Intraesofágica → Explora cara posterior de cámaras cardíacas izquierdas.
• Intra-ventricular → Electrodo dentro de ventrículo derecho, explora el Haz de His. Imagen 5. Derivaciones del plano frontal.

Ley de los dipolos:

• Si el vector se aleja del electrodo, se inscribirá una onda negativa en el papel de registro.
• Si el vector se acerca al electrodo, dibujará una onda positiva en el papel de registro.
• Si el vector cursa de forma perpendicular al electrodo, se evidenciará una onda iso- difásica en el papel de registro. También existen trazos en los cuales se forme una onda bifásica, pero con las ramas de diferente tamaño, esto dependerá del electrodo que lea el vector y de la orientación del mismo.

Vectores Cardíacos:

Cuando las células cardíacas se despolarizan, producen vectores con diferente magnitud, orientación y polaridad. Vector Medio: La morfología de las ondas del EKG depende de:

• La dirección, magnitud y polaridad del vector.
• La distancia entre el electrodo y el corazón.
• Ubicación del electrodo. Vector auricular (Onda P): El impulso eléctrico se origina en el Nódulo Sinusal (NSA) y se disemina por las aurículas produciendo miles de dipolos. La suma de estos da origen a un “vector medio” cuya orientación es hacia abajo, hacia la izquierda y ligeramente hacia adelante. Imagen 9. Vector Auricular Medio. Imagen 8. Ley de los dipolos.

Vector ventricular (Complejo QRS):

• Vector 1 o Septal: Cuando el impulso eléctrico penetra en las ramas del Haz de His se despolariza la porción media del tabique interventricular (IV), produciendo un pequeño vector orientado hacia la derecha, abajo y adelante.
• Vector 2 o de la pared del ventrículo izquierdo: La despolarización llega al ventrículo izquierdo y el impulso va desde el endocardio al epicardio, produciendo un vector 10 veces mayor que el septal, que se dirige a la izquierda, abajo y atrás.
• Vector 3 o Basal: Representa la despolarización de la base de los ventrículos. Este vector es de igual magnitud que el septal y su orientación es hacia arriba, hacia la derecha y hacia atrás. Vector de repolarización ventricular (Onda T): Tiene la misma orientación que el vector de la pared del ventrículo izquierdo (vector 2), es decir, hacia la izquierda, abajo y atrás. Imagen 10. Vectores Cardíacos.

Complejo QRS: En aVR:

• El vector 1 es levemente positivo o no es captado.
• El vector 2 aparece como una onda fuertemente negativa (profunda).
• El vector 3 produce una onda positiva pequeña al final. Imagen 12. Vectores ventriculares en planos frontal y horizontal. Imagen 13. Complejo QRS y Onda T en EKG normal. NOTA: El vector de la onda T, tiene la misma orientación que el vector 2 del complejo QRS, por tanto, en un electrocardiograma normal, la onda R debe tener la misma polaridad que la onda T.

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

Onda P: Puede ser positiva, negativa, bifásica, con muesca, aplanada (ausente). Las mejores derivaciones para estudiarla son DII y V1. En DII y V 1 es positiva, mientras que en aVR es negativa. Duración: < 0,10 seg Amplitud: < 0,25 mV → Si aumenta, pensar en hipertrofia auricular. Intervalo PR: Duración: 0,12 – 0,20 seg Si: < 0,12 seg → Conducción acelerada. > 0,20 seg → Bloqueo AV Complejo QRS: Duración: < 0,08 seg (máximo hasta 0,12 seg) → Aumenta en bloqueos. Amplitud: Voltaje variable. Se considera bajo voltaje cuando en DI, DII y DIII ningún QRS supera los 0,5 mV. Cuando R > 2,5 mV en V 4 – V6, se piensa en hipertrofia ventricular. Segmento ST: Esencial que se mantenga isoeléctrico. Se consideran normales desplazamientos de 0,1 mV en derivaciones frontales y de 0,2 mV en derivaciones precordiales. Su duración no tiene mayor importancia.

• Supra-ST → IAM o pericarditis.
• Infra-ST → Isquemia subendocárdica. Onda T: Duración sin importancia. Es asimétrica, con una rama ascendente lenta y una descendente rápida. Normalmente en aVR es negativa y en V 1 puede ser positiva, negativa o aplanada. Se aplana en todas las derivaciones cuando hay isquemia. Amplitud: En las derivaciones precordiales no pasa de 1 mV, en las frontales llega hasta 0,5 mV. Intervalo QT: Duración: 0.32 – 0,40 seg. No debe ser mayor a 0,42 seg. Depende de la frecuencia cardíaca.

1) Descartar errores técnicos: Observar la escala, verificar la línea isoeléctrica de base, colocación correcta de los electrodos, temblor, etc. 2) Ritmo cardíaco: a. Ritmo normal o sinusal: Marcapasos → Nódulo Sinusal

• Siempre hay una onda P que precede al QRS.
• El intervalo PR (0,12 – 0,20 seg) es uniforme en todos los ciclos.
• Intervalos RR regulares.
• Frecuencia cardíaca entre 60 – 100 latidos por minuto. b. Ritmo nodal: Al fallar el NSA, toma el control el Nódulo Aurículo - Ventricular (NAV)
• No hay ondas P que preceden al QRS, en caso de haberlas no siguen un orden claro.
• Intervalos PR irregulares.
• Frecuencia cardíaca entre 40 – 60 latidos por minuto. c. Ritmo idio - ventricular: Falla el NAV, actúa el Haz de His o la red de Purkinge
• Iguales características que el ritmo nodal.
• QRS ancho (> 0,10 seg).
• Frecuencia cardíaca entre 15 – 40 latidos por minuto. 3) Frecuencia cardíaca: Para obtener la frecuencia cardíaca se debe dividir 1500 para el número de cuadrados pequeños (1 x 1 mm) entre un intervalo RR o dividir 300 para el número de cuadrados grandes (5 x 5 mm) entre un intervalo RR. Fórmulas: 1500

𝑑𝑒 𝑐𝑢𝑎𝑑𝑟𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑝𝑒𝑞𝑢𝑒ñ𝑜𝑠 𝑒𝑛𝑡𝑟𝑒 𝑅 − 𝑅

300

𝑑𝑒 𝑐𝑢𝑎𝑑𝑟𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑔𝑟𝑎𝑛𝑑𝑒𝑠 𝑒𝑛𝑡𝑟𝑒 𝑅 − 𝑅

NOTA:

• 1 cuadrado pequeño = 0,04 seg
• 1 cuadrado grande = 0,20 seg
• 5 cuadrados grandes = 1 seg
• 300 cuadrados grandes = 1 min
• 1500 cuadrados pequeños = 1min

Imagen 15. Cálculo de frecuencia cardíaca. Se recomienda usar la onda R que coincida con una línea gruesa (límite de 5 cuadrados), para facilitar el conteo de los cuadrados. En este caso existen 15 cuadrados pequeños o 3 cuadrados grandes entre R-R, aplicando las fórmulas tenemos: 1500 15 = 100 300 3 = 100 Aplicando ambas fórmulas obtenemos como resultado 100 latidos por minuto. Otra opción de cálculo:

• Buscamos una onda R que coincida con una línea gruesa.
• A cada línea gruesa siguiente se le adjudica los siguientes valores: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 38, 33, 30.
• El lugar en el que se encuentra la siguiente onda R nos señala el rango de la frecuencia cardíaca. Imagen 16. Cálculo de frecuencia cardíaca (método 2).

Imagen 19. Vector del eje eléctrico cardíaco. En este ejemplo, el eje cardíaco se encuentra a aproximadamente + 32°. Pero ¿qué significa este valor? El eje eléctrico del corazón normalmente se encuentra entre – 30° y + 90°. Decimos que el eje eléctrico se encuentra desviado hacia la izquierda cuando ocupa los valores entre – 30° y – 90°. Está desviado hacia la derecha cuando se encuentra entre + 90° y + 180°. Por último, cuando el eje está ubicado entre – 90° y – 180°, lo llamamos eje indeterminado. Imagen 20. Variaciones del eje eléctrico cardíaco.

5) Evaluar las ondas, segmentos e intervalos. (Revisar Electrocardiograma Normal) 6) Descripción de hallazgos anormales: Para pedir un EKG recuerde que: Es importante el nombre, la edad, el sexo, el diagnóstico (o sospecha diagnóstica) y el tratamiento que su paciente está recibiendo. Para interpretar un EKG recuerde que:

• Podría obtener un EKG normal a pesar de que su paciente tenga una lesión cardíaca y una persona normal visiblemente, puede tener un EKG alterado.
• Deberá verificar la calidad del EKG (calibración, interferencias, temblor, colocación de electrodos, etc.)
• Interpretar el EKG en su totalidad y no en fenómenos aislados.
• Un EKG puede modificarse por muchas variables “extracardíacas” como edad, forma del tórax, obesidad, embarazo, ascitis, etc.

“La medicina es la única profesión universal que en todas partes sigue los mismos

métodos, actúa con los mismos objetivos y busca los mismos fines”

(Sir William Osler)

¿De qué depende el eje eléctrico?

• De la posición anatómica del corazón: ¿Dextrocardia?
• De la fase de la respiración: Inspiración lo desvía a la derecha.
• Del biotipo: Altos y delgados → desvío a la derecha. Bajos y obesos → desvío a la izquierda.
• Del estado de las ramas del Haz de His: los bloqueos desvían el eje hacia el lado afectado.
• Del tamaño de los ventrículos: Hipertrofia de cavidades desvía el eje al lado afectado.
• De la edad: Lactantes < 6 meses → Eje hacia la derecha (+ 130°)
• Otras causas: Deformidades torácicas, IAM, embarazo, ascitis, etc.