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T.18 EMBARAZO MULTIPLE
CONCEPTO
Dos o más fetos en un embarazo. Hace unos 20 años la era de 1 /100 partos. El nº de trillizos era 1/10.000 partos y de cuatrillizos 1/ 100^3.
Regla de Hellin: 1 n = nº de embarazos n = gemelares 90 n-1^ n^2 = trillizos n^3 = cuatrillizos
Ahora ha variado, pero aún se puede mantener esta regla En los últimos años esto ha variado, siendo ahora + habituales.
TIPOS
A. Mono-ovular
1 ovulación 1ovocito + 1espermatozoide 1cigoto segmentación 2 fetos iguales: MONOOVULAR
- geneticamente
- inmunológicamente
- del mismo sexo
B. Poli-ovular
1 ovulación 2 cigotos () POLIOVULAR () Semejanzas = que dos hermanos de diferente edad.
ETIOLOGIA
1/3 de los embarazos multiples son monoovulares. En los poliovulares intervienen factores genéticos, raciales, geográficos (en Norte-Europa + y en Nigeria y Etiopia). La reproducción asistida : fertilización in vitro (se implantan 3 cigotos), inseminación intrauterina; es una causa importante y frecuente de embarazos múltiples poliovulares. En el embarazo monoovular se desconoce la etiologia pero según los momentos en que se produzca la partición se darán diferentes formas de placentación:
- En estadio precoz : mórula todas las células de la mórula son totipotenciales. Exp: en animales se cogen celulas de la mórula y se consigue in vitro un ratón. De estas células no sabemos cuales se diferenciarán en trofoblasto y cuales en embrión. Al dividirse esta mórula, aparecerán 2 cigotos con trofoblasto y embrioblasto (amnios y embrión). Esto ocurre antes de 3’5 d de desarrollo. MONOOVULARE DICORIOMNIOS Y DIAMNIOS
- Si la segmentación es + tardia : Blastocisto libre 4-6d. Ya hay trofoblasto por lo que al dividirse aparecerá una placenta (del trofoblasto), 2 amnios, 2 embriones.
- Si es en el blastocisto implantado : 7-11d aparecerán 1 placenta, 1 amnios, 2 embriones. Surgen más problemas (*) - En 12d Linea primitiva q impide la partición total del embrión por lo que habrá: 1 placenta, 1 amnios, 2 embriones incompletos y unidos.
(*) Vasculares: las vellosidades fetales pueden contactar y producir el sind del feto transfusor-transfundido. Además hay problemas con los cordones umbilicales. No hay dos árboles circulantes. Sino una anastomosis de la circulación placentaria de los dos fetos; Existe una tercera circulación que , atravesando la placenta, va de un feto a otro. Reciben el nombre de CORANGIÓPAGOS.
EVOLUCION
En los embarazos gemelares la maduración del embarazo es menor: 3 semanas menos que en el simple riesgo de prematuridad
Peso medio de embarazo simple: 3’5 Kg Peso de los fetos gemelares es de 1Kg menos: 2’450 Kg. El 40 % pesa < 2’5Kg y el 20% < 2 Kg porque no los dos fetos pesan lo mismo.
Es importante valorar la diferencia de peso entre ambos: el 15% de los embarazos gemelares tiene una discordancia 25%; al peso del feto mayor se le resta el 25%.
La mayoria de la mortalidad general se debe a prematuridad.
CONDUCTA TERAPEUTICA
EMBARAZO
Preocupación orientada hacia reducción de prematuridad: actividad física. Se suele hacer un cerclaje cervical. Administración sistemática y rutinaria de Fe. Vigilar toxemia y pre-eclampsia.
PARTO
- miméticos para frenar las contracciones si son precoces.
- Hasta la 27 s el riesgo de mortalidad neonatal es tan elevado que no merece la pena correr el riesgo de practicar una cesarea. - Entre 27-34 s hay grandes posibilidades de supervivencia fetal, el riesgo vaginal es arriesgado cesarea - Si la mujer está de > 35s y los 2 fetos están en situación longitudinal y el 1º de cabeza, se intenta el parto vaginal (con estimulación oxitocínica). Para acelerar el parto ventosa obstétrica.
Muy imp : Hacemos un alumbramiento farmacológico (ergótico vía i.v.) para acelerar el desprendimiento placentario y disminuir la hemorragia. No se puede hacer hasta que salga el 2º feto. Se hace al extraer el hombro anterior (objetivo evitar hipodinamias del 4º periodo). En la fase de miotaponamiento puede que las contracciones puedan ser insuficientes y propicien una inadecuada hemostasia y aparezcan hemorragias.
Riesgos en parto vaginal:
- Prolapso del cordón al romper la bolsa del 2º feto.
- Malformaciones fetales: si se diagnostican se provoca una cesarea. En el clínico el 50% de los embarazos gemelares se resuelven con cesarea.
PUERPERIO
- Subinvolución uterina más lenta por la gran distensión admon ergóticos
- Anemia discreta como mínimo admon de Fe
- Flebotrombosis o tromboflebitis por compresion venosa por el útero. Solución: movilización precoz xq la contracción musc contrarresta los fallos valvulares
En los embarazos triples siempre se realiza una cesarea tras el intento de alargar lo máximo posible el embarazo. A partir de la semana 27-28 se intenta madurar el pulmón fetal mediante corticoides.
