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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
1. Definición
Concepto Detalle Definición general La endocarditis infecciosa es una infección de las estructuras endocárdicas, principalmente las válvulas cardiacas (nativas o protésicas) o material intracardíaco. Presentación clínica
Puede presentarse de forma aguda o subaguda, incluso crónica. Los síntomas pueden incluir fiebre, signos de sepsis, o ser completamente inespecíficos. Sospecha clínica Se basa en fiebre + hemocultivos positivos sin foco alternativo, especialmente en pacientes con factores de riesgo.
PREVENCIÓN:
2. Clasificación
Tipo Descripción Según la válvula afectada Válvula nativa, válvula protésica, dispositivos intracardíacos. Según el curso clínico Aguda (inicio rápido y severo), subaguda/crónica (inicio insidioso). Según el agente etiológico Bacteriana (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus), fúngica, otros. Según el mecanismo de adquisición
Comunitaria, nosocomial, asociada a cuidados de salud.
3. Etiología
Agente Características Staphylococcus aureus Causa común en EI aguda, especialmente en usuarios de drogas intravenosas y en infecciones nosocomiales. Streptococcus viridans Asociado a EI subaguda, frecuente en pacientes con enfermedad valvular previa. Enterococcus spp. Común en pacientes mayores, asociado a procedimientos genitourinarios o gastrointestinales. Hongos (Candida, Aspergillus)
Más frecuente en pacientes inmunocomprometidos o con dispositivos intracardíacos.
- Esplenomegalia : común en casos subagudos.
- Fatiga y pérdida de peso : especialmente en presentaciones subagudas. Fúngica - Candida spp.
- Aspergillus spp.
- Fiebre : persistente y refractaria a antibióticos.
- Disnea : progresiva, debido a insuficiencia cardíaca.
- Soplo cardíaco : puede estar presente.
- Manifestaciones embólicas : frecuentes, incluyendo embolias cerebrales y sistémicas.
- Lesiones cutáneas : similares a las bacterianas, pero menos comunes.
- Manifestaciones inmunológicas : menos prominentes que en la EI bacteriana.
- Esplenomegalia : puede presentarse.
- Fatiga y pérdida de peso : comunes. Parasitari as
- Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)
- Toxoplasma gondii
- Fiebre : en fase aguda de la enfermedad de Chagas.
- Soplo cardíaco : puede desarrollarse en fases crónicas debido a daño valvular.
- Manifestaciones embólicas : menos comunes.
- Lesiones cutáneas : raras.
- Manifestaciones inmunológicas : presentes en enfermedad de Chagas crónica.
- Esplenomegalia : puede presentarse en enfermedad de Chagas.
- Fatiga y pérdida de peso : comunes en fases crónicas.
Notas adicionales:
La endocarditis bacteriana es la forma más común y puede variar desde una presentación aguda con fiebre alta y daño valvular rápido, hasta una forma
subaguda con síntomas más insidiosos.
La endocarditis fúngica es menos común, generalmente ocurre en pacientes inmunocomprometidos y tiene una alta tasa de complicaciones embólicas.
La endocarditis parasitaria , Echinococcus spp., Toxoplasma gondii, Trichinella, Schistosoma, Strongyloides (muy raros), c/ complicaciones como:
Disfunción valvular leve, masas intracardíacas, embolismo
Cuadro clínico comparativo – Endocarditis bacteriana (agentes comunes) Agente bacteriano Curso clínico Características clínicas distintivas Staphylococcus aureus Agudo, fulminante
Alta fiebre, soplo nuevo, lesiones cutáneas; embolias sépticas frecuentes; endocarditis en válvula nativa y en usuarios de drogas IV. Streptococcus viridans Subagudo Fiebre moderada, fatiga, pérdida de peso; manifestaciones inmunológicas prominentes (Osler, glomerulonefritis); antecedente de enfermedad valvular. Enterococcus spp. Subagudo a crónico
Pacientes añosos; relación con procedimientos genitourinarios o digestivos; resistencia antibiótica frecuente. Grupo HACEK ( Haemophilus , Aggregatibacter , etc.)
Subagudo insidioso
Curso prolongado; vegetaciones grandes, embolias frecuentes; cultivos a veces negativos inicialmente. Staphylococcus epidermidis Subagudo Asociado a prótesis valvulares o dispositivos; inicio tardío; infecciones persistentes en válvulas mecánicas.
5. Diagnóstico
6. Tratamiento y Manejo
Ecocardiografía (ETT/ETE) Técnica de primera línea. Permite detectar vegetaciones, abscesos, fístulas, perforaciones, dehiscencias. Imagen avanzada TC, PET/TC, RM, SPECT para detectar complicaciones locales o sistémicas. Criterios de Duke modificados ESC 2023
Incluyen criterios mayores (hemocultivo, imagen) y menores (clínica, inmunología, microbiología no concluyente).
Biología molecular Secuenciación genética (ARNr 16S/18S) en tejidos en casos dudosos.
Intervención Indicación Antibióticos intravenosos Terapia empírica seguida de terapia dirigida según el agente identificado; duración típica de 4-6 semanas. Cirugía cardíaca Indicada en casos de insuficiencia cardíaca, infección no controlada, vegetaciones grandes o embolias recurrentes. Manejo de complicaciones Tratamiento de embolias, abscesos, insuficiencia valvular, entre otros.
Tratamiento Antimicrobiano de la Endocarditis Infecciosa Microorganismo / Tipo de Válvula Antibióticos Recomendados Duración del Tratamiento Staphylococcus aureus (MSSA) Válvula nativa
Oxacilina o cloxacilina 12 g/día IV en 4-6 dosis 4-6 semanas Staphylococcus aureus (MRSA) Válvula nativa
Vancomicina 30 mg/kg/día IV en 2 dosis 4-6 semanas Staphylococcus aureus Válvula protésica
Vancomicina + Rifampicina + Gentamicina ≥6 semanas Streptococcus viridans / S. bovis Válvula nativa
Penicilina G 12-18 millones U/día IV en 4-6 dosis o Ceftriaxona 2 g/día IV 4 semanas Streptococcus viridans / S. bovis Válvula protésica
Penicilina G o Ceftriaxona + Gentamicina 6 semanas Enterococcus spp. Válvula nativa o protésica
Ampicilina 12 g/día IV en 6 dosis + Gentamicina 3 mg/kg/día IV en 3 dosis 4-6 semanas Enterococcus spp. resistente a aminoglucósidos
Ampicilina + Ceftriaxona 6 semanas Bacilos gramnegativos (HACEK) Ceftriaxona 2 g/día IV 4 semanas (nativa), 6 semanas (protésica) Hongos (Candida spp.) Anfotericina B liposomal ± Flucitosina ≥6 semanas + cirugía SEGÚN MINSA/ESSALUD Microorganismo / Condición Antibiótico(s) Dosis y Vía Frecuencia Duración Estreptococos sensibles a penicilina(Válvula nativa)
Penicilina G + Gentamicina
Penicilina G: 12-18 millones UI/día IVGentamicina: 3 mg/kg/día IV o IM
Penicilina G: cada 4 horas o en infusión continuaGentamicina: una vez al día
2 semanas (ambos)
Estreptococos resistentes a penicilina(Válvula nativa o protésica)
Penicilina G + Gentamicina
Penicilina G: 24 millones UI/día IVGentamicina: 3 mg/kg/día IV o IM
Penicilina G: cada 4 horas o en infusión continuaGentamicina: una vez al día
4 semanas (válvula nativa) semanas (válvula protésica)
Estafilococos sensibles a meticilina(Válvula nativa)
Oxacilina o Nafcilina 2 g IV cada 4 horas Cada 4 horas 6 semanas Estafilococos sensibles a meticilina(Válvula protésica)
Oxacilina o Nafcilina + Gentamicina + Rifampicina
Oxacilina/Nafcilina: 2 g IV cada 4 horasGentamicina: 1 mg/kg IV cada 8 horasRifampicina: 300 mg IV u oral cada 8 horas
Según esquema 6-8 semanas
Estafilococos resistentes a meticilina (MRSA)
Vancomicina + Rifampicina + Gentamicina
Vancomicina: 15 mg/kg IV cada 12 horasRifampicina: 300 mg IV u oral cada 8 horasGentamicina: 1 mg/kg IV cada 8 horas
Según esquema Vancomicina y Rifampicina: 6 semanasGentamicina: 2 semanas Enterococos sensibles Ampicilina + Ampicilina: 2 g IV cada 4 Según esquema 6 semanas
Disnea Por insuficiencia cardíaca. Palpitaciones Por arritmias. Fiebre En casos infecciosos. Síncope Por arritmias o disfunción ventricular severa.
Cuadro Comparativo Clínico de la Miocarditis Infecciosa por Etiología
Etiología Agentes Comunes Manifestaciones Clínicas Específicas Viral - Coxsackie B
- Parvovirus B
- Citomegalovirus (CMV)
- SARS-CoV-
- Síntomas prodrómicos : fiebre, mialgias, malestar general.
- Dolor torácico : opresivo, similar al de un infarto.
- Disnea : de esfuerzo o en reposo.
- Palpitaciones : por arritmias.
- Fatiga : marcada, incluso en reposo.
- Síncope : en casos de arritmias severas.
- Muerte súbita : especialmente en jóvenes deportistas. Bacteriana - Corynebacterium diphtheriae
- Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus spp.
- Fiebre alta : persistente.
- Dolor torácico : menos común.
- Disnea : progresiva.
- Arritmias : frecuentes, incluyendo bloqueos AV.
- Signos de sepsis : hipotensión, taquicardia.
- Manifestaciones sistémicas : erupciones cutáneas, artralgias. Fúngica - Candida spp.
- Aspergillus spp.
- Fiebre : persistente, refractaria a antibióticos.
- Disnea : severa, progresiva.
- Arritmias : frecuentes.
- Signos de insuficiencia cardíaca : edema periférico, hepatomegalia.
- Manifestaciones sistémicas : lesiones cutáneas, afectación multiorgánica. Parasitarias - Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)
- Toxoplasma gondii
- Trichinella spiralis
- Fase aguda (Chagas) : fiebre, malestar general, miocarditis aguda.
- Fase crónica (Chagas) : miocardiopatía dilatada, arritmias, insuficiencia cardíaca.
- Toxoplasmosis : fiebre, linfadenopatía, miocarditis en inmunocomprometidos.
- Triquinosis : fiebre, mialgias, edema facial, miocarditis en casos severos.
Notas adicionales:
La miocarditis viral es la forma más común y puede variar desde asintomática hasta una presentación fulminante con insuficiencia cardíaca severa.
La miocarditis bacteriana suele estar asociada a infecciones sistémicas graves y puede progresar rápidamente si no se trata adecuadamente.
La miocarditis fúngica es rara y generalmente ocurre en pacientes inmunocomprometidos, con una alta mortalidad si no se diagnostica y trata
oportunamente.
La miocarditis parasitaria , especialmente en la enfermedad de Chagas, puede tener una fase crónica con complicaciones cardíacas significativas años
después de la infección inicial.
Cuadro clínico comparativo – Miocarditis Viral (agentes comunes)
Agente viral Presentación clínica típica Características clínicas distintivas Coxsackievirus B Fiebre, dolor torácico pleurítico, disnea.
Curso autolimitado en jóvenes; posible progresión a miocardiopatía dilatada; ECG con arritmias o bloqueos. Parvovirus B19 Disnea, fatiga, febrícula o afebril. Asocia exantema en "mejillas abofeteadas" (niños), artralgias, anemia aplásica (adultos jóvenes). Citomegalovirus (CMV)
Febrícula, malestar general, disnea progresiva.
Más común en inmunocomprometidos; puede acompañarse de hepatitis, retinitis o linfocitosis atípica. Adenovirus Fiebre alta, dolor torácico, síntomas respiratorios previos.
Afecta principalmente a niños; historia reciente de infección respiratoria; síntomas constitucionales. SARS-CoV-2 (COVID- 19)
Disnea, dolor torácico, arritmias, astenia.
Puede simular síndrome coronario agudo; puede coexistir con pericarditis o miopericarditis; PCR positiva.
4. Diagnóstico
Prueba Hallazgos ECG Cambios inespecíficos, arritmias, bloqueos. Inespecífico. Puede mostrar signos de pericarditis, alteraciones del ST. Pueden aparecer arritmias supra/ventriculares o bloqueos. Laboratorio - ↑ Troponina (no en pericarditis aislada).
- ↑ PCR y VSG.
- Autoanticuerpos cardíacos (si disponible).
- No se recomienda serología viral de rutina. Biomarcadores Elevación de troponinas, PCR, VSG. Ecocardiograma Disfunción ventricular, derrame pericárdico. Evalúa función ventricular global y contractilidad segmentaria. Resonancia magnética cardíaca
Realce tardío con gadolinio. Útil en pacientes estables. Detecta edema o realce tardío focal no isquémico.En pacientes inestables, solo si no retrasa la biopsia endomiocárdica. Gammagrafía con galio 67 Sólo si se sospecha sarcoidosis cardíaca.
PRUEBAS DE SEGUNDO NIVEL
Prueba Finalidad Coronariografía Descartar cardiopatía isquémica (principal diagnóstico diferencial). TC de coronarias Alternativa en pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria (jóvenes). Pruebas de detección de isquemia no Contraindicadas durante la miocarditis.
invasivas Biopsia endomiocárdica Confirmación diagnóstica y estudio etiológico. Tomar al menos 3 muestras para evitar falsos negativos.
5. Tratamiento y Manejo
Intervención Indicación Tratamiento etiológico Antivirales, antibióticos, antifúngicos o antiparasitarios según el agente. Manejo de insuficiencia cardíaca IECA, betabloqueadores, diuréticos. Control de arritmias Antiarrítmicos, marcapasos en casos de bloqueo AV. Inmunosupresión En casos seleccionados con evidencia de autoinmunidad. Trasplante cardíaco En casos refractarios al tratamiento médico.
Tratamiento Específico de la Miocarditis Infecciosa Presentación Clínica / Etiología
Tratamiento Farmacológico Consideraciones Adicionales
Miocarditis viral aguda leve/moderada
- Tratamiento de soporte: IECA/ARA-II, betabloqueadores, diuréticos si hay insuficiencia cardíaca.
- Evitar actividad física intensa durante al menos 3- meses. Miocarditis viral fulminante - Soporte hemodinámico intensivo: inotrópicos, vasopresores.
- Considerar inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en casos seleccionados.
- Evaluar necesidad de asistencia circulatoria mecánica (ECMO, balón de contrapulsación). Miocarditis por SARS-CoV-2 - Corticoides en casos graves con disfunción ventricular significativa.
- Antivirales específicos según protocolos locales.
- Monitorización estrecha de la función cardíaca.
Miocarditis bacteriana - Antibióticos dirigidos según cultivo y sensibilidad.
- Tratamiento prolongado (4-6 semanas).
- Evaluar necesidad de cirugía si hay abscesos o complicaciones estructurales. Miocarditis eosinofílica o de células gigantes
- Inmunosupresión intensiva: corticoides a altas dosis, ciclosporina, azatioprina.
- Requiere biopsia endomiocárdica para diagnóstico definitivo. Miocarditis por hipersensibilidad (fármacos)
- Suspensión inmediata del agente causal.
- Corticoides sistémicos.
- Pronóstico favorable si se identifica y retira el agente a tiempo.
En peru:
Prior idad
Antibiótico Dosis habitual en adultos
Vía Cada cuánto Duración Indicaciones comunes
1 Penicilina G sódica 2–4 millones UI cada 4 h
EV C/ 4 h 4–6 S Streptococcus spp., Enterococcus spp. 2 Ampicilina 2 g cada 4–6 h EV C/ 4–6 h 4–6 S Enterococcus faecalis , uso combinado con gentamicina en infecciones severas 3 Ceftriaxona 2 g cada 12 h EV C/ 12 h 4–6 S Alternativa a penicilina/ampicilina en Streptococcus pneumoniae , H. influenzae 4 Oxacilina / Cloxacilina
2 g cada 4 h EV C/ 4 h 4–6 S Staphylococcus aureus (MSSA) 5 Vancomicina 15–20 mg/kg cada 8– h (ajustar según niveles)
EV C/ 8–12 h 4–6 S Staphylococcus aureus resistente (MRSA), Enterococcus spp. resistente 6 Gentamicina 3 mg/kg/día dividido en 2–3 dosis
EV C/ 8–12 h 2 S Terapia sinérgica con ampicilina (enterococos) 7 Linezolid 600 mg cada 12 h Oral / EV
C/ 12 h 2–4 S Alternativa para MRSA/Enterococcus resistente, si no hay vancomicina 8️ Daptomicina 6–10 mg/kg cada 24 h EV C/ 24 h 4–6 S Infecciones multirresistentes; uso restringido por costo y disponibilidad limitada
7. Prevención
Estrategia Detalles Vacunación Contra agentes virales comunes. Prevención de enfermedades infecciosas Medidas higiénicas, control de vectores. Monitoreo en pacientes inmunocomprometidos Detección temprana de infecciones.
8️. Pronóstico
Factor Impacto Gravedad de la disfunción ventricular
Peor pronóstico con disfunción severa. Presencia de arritmias Asociada a mayor mortalidad. Respuesta al tratamiento Mejora del pronóstico con tratamiento adecuado. Evolución a miocardiopatía dilatada Puede ocurrir en casos crónicos o no tratados.
