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Morfolia – Vol. 10 – No 1 - 2018
Examen neurológico para estudiantes de ciencias de la salud. Segunda parte_
VITRUVIO
Examen neurológico para estudiantes de ciencias de la salud.
Segunda parte
Santiago Moreno García (1, 2, 3), Dayany Carolina Rodríguez Vergara (1, 2), Andrés Felipe Parrado Patiño (1, 2), Juan Sebastián Castellanos Aza (1, 2), Kiliam David Mora Herrera (1, 2)
- Estudiante medicina. Universidad Nacional de Colombia
- Integrante Grupo de Anatomía Clínica y Quirúrgica - VITRUVIO
- Monitor anatomía. Universidad Nacional de Colombia
EXAMEN NEUROLÓGICO PARA ESTUDIANTES DE CIENCIAS DE LA SALUD –
SEGUNDA PARTE
RESUMEN
En el presente número de MORFOLIA , y en el próximo, el Grupo de Anatomía Clínica y Quirúrgica VITRUVIO, presenta una extensa revisión de los más importantes aspectos del examen neurológico, dirigido a los estudiantes de las carreras de las ciencias de la salud, con la que se espera contribuir a superar, al menos en parte, con la “neurofobia”, tendencia muy extendida entre los médicos y los estudiantes de medicina y de las demás áreas de las ciencias de la salud.
Palabras clave Sistema nervioso, neuroanatomía estructural y funcional, semiología, historia clínica.
SISTEMA MOTOR
La valoración cuidadosa y objetiva de la función motora es un aspecto fundamental en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades neuromusculares; una buena valoración aporta la información necesaria para la toma de una decisión terapéutica adecuada (Rodríguez, 2004). Para su estudio, el sistema motor se puede dividir en dos porciones que se encuentran interconectadas: el sistema motor o eferente periférico (mejor conocido como motoneuronas inferiores) y el sistema o vía
motora central (denominado también como motoneuronas superiores) (Osuna). Vale la aclaración de que estas estructuras están organizadas jerárquicamente; de esta manera las órdenes se originan desde un nivel superior a un nivel inferior. Ambas porciones son fundamentales para la realización de movimientos voluntarios, pero se debe de tener en cuenta que otras estructuras o sistemas también juegan un papel fundamental en la realización de estas acciones, como el sistema
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extrapiramidal, el cerebelo, el sistema reticular, el vestibular, entre otros. Del mismo modo, para la buena ejecución de los movimientos, entran en acción receptores musculares de las articulaciones y de la piel. Igualmente, la información visual tiene un rol importante para la buena ejecución de un movimiento, en el sentido de que permite ajustar y corregir los comandos que se envían a los músculos. Por esta y más razones se debe entender que la realización de un movimiento, es un proceso de alta complejidad (Osuna). Las motoneuronas superiores, son las que se proyectan al cordón espinal y constituyen el tracto corticoespinal (o vía piramidal); del mismo modo se les denomina primera motoneurona. En una explicación muy breve, estas motoneuronas (cuerpos neuronales) se localizan en la corteza cerebral motora en las regiones del giro precentral (o área motora primaria), el cual corresponde a la área 4 de Brodmann; el giro post central y la región inmediatamente rostral al giro precentral (o área motora suplementaria) y corteza pre motora) que corresponde al área 6 de Brodmann (Osuna). De la misma manera, las motoneuronas inferiores (o segunda motoneurona) son las neuronas que envían sus axones a los músculos esqueléticos y sus pericariones se localizan en el asta anterior de la médula espinal y en los núcleos motores de los pares craneanos (Osuna). Al conocer la división de estas porciones se puede tener una mejor visión de las patologías que afectan al sistema motor.
Desde una visión fisiopatológica se pueden identificar:
Síndrome piramidal o corticoespinal: El cual se define como una alteración de la vía piramidal desde su origen hasta su terminación en la médula
Síndrome de la motoneurona inferior: Se entiende como la alteración de las motoneuronas del cilindroeje entre la médula y su terminación en la placa motora de los músculos (Rodríguez, 2004). (Ver tabla No. 1)
Al momento de realizar el examen motor se deben de tener en cuenta los siguientes aspectos:
- Postura y marcha
- Fuerza
- Volumen muscular
- Tono muscular
- Taxia o coordinación de los movimientos
Antes de iniciar el examen específico de la función motora, puede resultar muy útil observar al paciente para distinguir su postura y movimientos naturales, dado que las personas cuando son conscientes de que se les está examinando, pueden cambiar la forma en que realizan estas actividades, para hacerlo del modo más normal posible, (Rodríguez, 2004).
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Marcha parkinsoniana : La marcha es lenta, a pasos cortos, con reducción del braceo, con el tronco inclinado hacia delante y flexión de cuello y extremidades. Es característica la aceleración del paso, que se denomina festinación; además, hay dificultad para realizar giros. (Miranda). Ver: https://www.youtube.com/watch?v=xY3xNfcpb PI
Marcha atáxica o cerebelosa : Hay aumento de la base de sustentación (separan las piernas), desequilibrio con tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del ebrio); lo mismo sucede al intentar caminar sobre una línea imaginaria o con un pie delante del otro (tándem). Cuando la lesión es de un hemisferio cerebeloso el paciente se desvía hacia el lado comprometido. En lesiones del vermis cerebeloso, en cambio, se desvía hacia un lado y el otro. Se puede sensibilizar esta prueba solicitando que camine con los ojos cerrados (Miranda).
Marcha tabética : Se produce por lesiones de los cordones posteriores de la médula espinal. Hay un marcado desequilibrio. Al caminar, la pierna es “lanzada” hacia delante y golpea al tocar el suelo. Al solicitarle al paciente que cierre los ojos, estando de pie, se producen intensas pulsiones e incluso puede caer al suelo: Prueba de Romberg positiva (Miranda). Ver: https://www.youtube.com/watch?v=7uvaxZvAv Xg
FUERZA
En este ítem se determina si el paciente ha sufrido una lesión u otro tipo de afección
que comprometa la fuerza; en aspectos como la magnitud de ésta y la distribución de la debilidad entre otros. El examen de la fuerza se orienta a la queja del paciente y de acuerdo a los hallazgos del examen. Sin embargo, es útil seguir un orden que permita tener una visión general de esta función. El primer punto a descartar es la presencia de dolor que limite la ejecución de los movimientos. En terminología médica se le denomina a la disminución de la fuerza como paresia , y a la falta absoluta se le llama plegía. Si la pérdida de fuerza afecta a una extremidad se habla de monoparesia o monoplegia; si afecta a un hemicuerpo (extremidad superior e inferior de un lado), hemiparesia o hemiplegía; si compromete a ambas extremidades inferiores, paraparesia o paraplegía y si afecta a todas las extremidades, tetraparesia o tetraplegía (Miranda). Del mismo modo se debe de tener en cuenta que cuando la fuerza en las cuatro extremidades se compromete y es de predominio proximal, afectando las grandes masas musculares, se debe pensar que muy posiblemente se trate de una miopatía , si lo anterior se acompaña de dolor muscular, se debe pensar que es una miopatía de tipo inflamatorio. Si el predominio es de tipo distal se trata quizás de una polineuropatía (Miranda). Cuando los síntomas sugieren una lesión de las vías de la neurona motora superior, en particular en una lesión intracraneal, usualmente no es necesario examinar la fuerza de todos los músculos individuales de las extremidades. En esta situación, debe prestarse especial atención a la fuerza de los grupos musculares funcionalmente
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relacionados. En caso de sugerirse una miopatía o una lesión de las vías de la neurona motora inferior, es esencial examinar los músculos individuales en detalle (Rodríguez, 2004). A continuación se nombran los principales miotomas que se definen como el conjunto de fibras musculares inervadas por axones motores de una determinada raíz espinal (ASIA, 2006):
C5: Flexores del codo
C6: Extensores de muñeca C7: Extensores de codo C8: Flexores de dedos T1: Abductor del 5° dedo L2: Flexores de cadera L3: Extensores de rodilla L4: Dorsiflexores L5: Extensores del hallux S1: Flexores plantares
(Para poder hacer una correcta medición de la fuerza Ver tabla No. 2)
Puntuación Descripción (^0) No hay contracción muscular 1 Existe contracción muscular, pero sin desplazamiento 2 Existe contracción muscular y desplazamiento en plano horizontal sin vencer la gravedad 3 Vence la gravedad, pero no vence la resistencia 4 Vence la gravedad y parcialmente la resistencia (^5) Vence la resistencia. Fuerza normal
Tabla No. 2. Evaluación cuantitativa de la fuerza muscular
TONO MUSCULAR
El tono muscular se refiere a la resistencia que ejercen los músculos al movimiento pasivo de las articulaciones. Para la valoración del tono muscular se deben realizar movimientos de flexión y/o extensión de las diferentes articulaciones (Miranda). El primer paso es inspeccionar el tipo de movimientos cuando el paciente está relajado y si existen anormalidades en aspectos como la postura o la posición de los miembros; además, si las masas musculares presentan un aspecto normal. Del mismo modo se deben palpar los músculos para determinar su consistencia,
elasticidad pasiva y firmeza aunque esto último se hace principalmente en los músculos en los que se sospecha alguna alteración del tono. En el caso de existir Hipotonía se pueden observar fenómenos como:
Fenómeno de rebote: Consiste en la dificultad que tiene el paciente para frenar un movimiento
Asterixis: Se define como una pérdida del tono muscular. Se
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estímulo. Hay muchos tipos de reflejos, pero los que se van a tener en cuenta en este artículo son los reflejos musculotendinosos, que son reflejos monosinápticos que se integran a nivel de la médula espinal. En este caso se debe percutir un tendón para que se produzca una elongación brusca del músculo
seguido de una contracción muscular. Al momento de hacer la percusión se recomienda utilizar un martillo de goma para evitar al máximo daños al paciente. Para la medición de los reflejos se puede tener en cuenta la siguiente tabla (Romero):
PUNTUACIÓN DESCRIPCIÓN 0 Arreflexia
- Hiporreflexia ++ Normal +++ Hiperreflexia ++++ Clonus
Tabla No. 3. Calificación de reflejos musculotendinosos
Reflejo bicipita l (C5-C6): Se produce la contracción del músculo bíceps braquial y una ligera flexión del antebrazo al percutir el tendón del músculo por encima del pliegue del codo, se debe apoyar el pulgar firmemente sobre el tendón del bíceps del paciente y percute con el martillo sobre la falange distal de dicho dedo. El reflejo bicipital puede obtenerse en dos posiciones:
- Con el paciente sentado se coloca la extremidad superior en supinación, con el antebrazo en semiflexión en ángulo obtuso, y el dorso de la mano apoyado sobre el antebrazo del investigador. Éste toma el codo del paciente por su cara posterior y dispone su propio pulgar por delante, transversalmente a lo largo del pliegue del codo (Rodríguez, 2004).
- Con el paciente en decúbito dorsal se colocan ambos brazos en semiflexión y semisupinación, codos sobre la cama (Rodríguez, 2004). Ver: https://www.youtube.com/watch?v= 45rJSFPM&index=6&list=PLY5uAEMesK 9FnKJ_-f9BihXyaP2PZHEkv
Reflejo tricipital (C7) : Se obtiene la contracción del tríceps braquial y la extensión del codo al percutir directamente el tendón del tríceps a 1-1, cm por encima del olécranon.
- Sentado o en decúbito supino, se flexiona el antebrazo del paciente en el codo con la palma dirigida hacia el abdomen. El médico coloca la mano izquierda en la cara interna de la articulación del codo para sostener el brazo. Sin embargo, si el paciente está en decúbito, es mejor
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hacer que cuelgue libremente los antebrazos por fuera de la camilla para obtener el reflejo.
- Sentado, si existe dificultad para lograr el reflejo tricipital, puede ayudar un método alternativo. El brazo se dispone en abducción y se sostiene por el músculo bíceps con la mano del examinador; el antebrazo se flexiona en el codo situándolo en ángulo recto y se deja que cuelgue libremente (Rodríguez, 2004). Ver: https://www.youtube.com/watch?v=0m xCIZuWT3E&list=PLY5uAEMesK9FnKJ_- f9BihXyaP2PZHEkv&index=
Reflejo estilo radial (C5-C6) : Mediante la percusión del borde externo del radio por encima de la apófisis estiloides (3-6 cm sobre la muñeca) se obtiene la flexión de la muñeca o del primer dedo.
- En decúbito supino; en esta posición, las extremidades superiores se disponen en semiflexión y semipronación, con las muñecas apoyadas sobre el abdomen.
- Sentado, el observador sostiene con una mano la muñeca del paciente por su borde cubital, con el borde radial del brazo dirigido hacia arriba y el antebrazo flexionado a 60°, aproximadamente. Ver: https://www.youtube.com/watch?v=oO QeJ0eFmtQ&list=PLY5uAEMesK9FnKJ_- f9BihXyaP2PZHEkv&index=
Reflejo rotuliano (L3-L4): Se produce la extensión de la rodilla al percutir el tendón del músculo cuádriceps femoral entre la rótula y la tuberosidad tibial anterior.
- Con el paciente sentado, se apoya una rodilla sobre la otra, se sitúan las piernas colgando sobre el borde de la cama o de la silla, o se colocan las piernas flexionadas en las rodillas en ángulo obtuso y los pies apoyados suavemente en el piso. También se puede examinar con los pies colgando de manera que no toquen el piso. El examinador puede aplicar la mano izquierda sobre los músculos cuádriceps femorales para así sentir su contracción y con la otra mano realizar la percusión. Sin embargo, es más útil colocar la mano izquierda apoyada sobre la región del borde anterior de la tibia de la extremidad inferior que se explora, pidiendo al sujeto que apoye levemente su pierna contra la mano, con la misma intensidad con que el examinador presiona su pierna (Rodríguez, 2004). Ver: https://www.youtube.com/watch?v=5- Z9ISSU_IY&list=PLY5uAEMesK9FnKJ_- f9BihXyaP2PZHEkv&index=
Reflejo aquiliano (S1): Se produce la contracción del músculo tríceps sural y la flexión plantar como respuesta a la percusión del tendón calcáneo (de Aquiles) por encima de su inserción calcánea (Rodríguez, 2004).
- Sentado, con las extremidades inferiores colgando sobre el borde
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término el examen (tranquilidad, privacidad, silencio).
- Hacerle saber brevemente al paciente lo que se le va a realizar y cómo se espera que sean sus respuestas, es decir, que identifique el tipo de estímulo, cuándo se detecta o cuándo deja de sentirlo, que determine el lugar de estimulación y por último, que compare la intensidad de dos estímulos cuando se le solicite.
- Pedirle al paciente que cierre los ojos, de ser necesario cubrirlos con un pañuelo.
- El personal que realice el examen debe abstenerse de influir en la respuesta del paciente.
- Se recomienda realizar los estímulos en intervalos de tiempo moderados, pues si se realizan muy seguidos la respuesta puede verse afectada.
Con el fin de facilitar el estudio del sistema sensitivo, éste se clasificará en dos categorías, la sensibilidad primaria (periférica) y la sensibilidad secundaria (cortical).
SENSIBILIDAD PRIMARIA Antes de revisar el procedimiento para evaluar los diferentes tipos de sensibilidad (superficial y profunda) es pertinente conocer brevemente las estructuras involucradas ya sea en la recepción del estímulo como en la transmisión del mismo. Tanto en la sensibilidad superficial como profunda, la recepción del estímulo se da por diversas clases de receptores, para su mayor comprensión estos se pueden dividir en dos tipos principales: Receptores no encapsulados:
Terminaciones libres: Fibras nerviosas aferentes amielínicas que se localizan en la epidermis, dermis, córnea, pulpa dental, etc., y traducen principalmente estímulos dolorosos en impulsos nerviosos; sin embargo, también pueden hacerlo con tacto grueso, calor y frío pero éstos en menor medida.
Discos de Merkel : Son receptores de tacto y presión de forma discoide (por expansión de la fibra nerviosa), se encuentran en la piel sin pelo.
Receptores de los folículos pilosos: Son fibras nerviosas que se adosan en la vaina externa de tejido conectivo del folículo.
Receptores encapsulados:
Corpúsculos de Meissner : Ramas de fibras mielínicas y amielínicas entre cúmulos de células de Schawnn, cubiertas por tejido conjuntivo; son sensibles especialmente al tacto y se encuentran en las papilas dérmicas de pies y manos principalmente.
Corpúsculos de Paccini : Terminaciones nerviosas encapsuladas en capas de células aplanadas que se encuentran en la dermis, tejido subcutáneo, ligamentos, cápsulas articulares, etc.; sensibles particularmente a la presión.
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Corpúsculos de Ruffini : Ubicados en la dermis de piel con pelo, son varias fibras nerviosas amielínicas cubiertas por una cápsula de células planas; son receptores de calor, así mismo perciben el movimiento de las fibras colágenas (distensión).
Corpúsculos de Krause : Termoreceptores de frío en particular; se dice que son corpúsculos de Meissner modificados y se localizan profundamente en la hipodermis.
También se definen otro tipo de receptores, que por su localización específica no se describen dentro de los dos grupos anteriores, a saber:
Propioceptores:
Órgano tendinoso de Golgi : Presente en los tendones, proporciona al sistema nervioso central (SNC) información referente a la tensión de los músculos; está compuesto por una cápsula que envuelve un fascículo de fibras tendinosas; las fibras nerviosas sensitivas mielínicas perforan la cápsula y se ramifican, estas fibras nerviosas se activan por la compresión de las fibras adyacentes.
Husos neuromusculares: Estos se encuentran en el músculo esquelético, censan la longitud del músculo y transmiten esta
información al sistema nervioso central, están compuestos por una cápsula, fibras musculares intrafusales y fibras extrafusales; la inervación sensitiva de los husos musculares está dada por dos tipos: la anuloespiral y la terminación en ramillete.
La conducción del estímulo nervioso toma lugar en las dendritas periféricas de las neuronas cuyo cuerpo se encuentra en el ganglio de la raíz posterior de la médula espinal, a esta neurona pseudomonopolar se le denomina neurona de primer orden, que a su vez establece sinapsis (axodedrítica) con las neuronas de según orden (especialmente ubicadas en la sustancia gelatinosa del asta dorsal de la médula espinal) cuyo axón atraviesa la médula espinal en caso de ser sensibilidad superficial y asciende por los diferentes tractos dependiendo del tipo (modalidad) de estímulo que lleven, a saber:
Fascículo espinotalámico lateral: Vía del dolor y la temperatura Fascículo espinotalámico anterior: Vías del tacto leve y de la presión
En cuanto a la sensibilidad profunda, el axón de la neurona de primer orden asciende ipsilateralmente (mismo lado) por los fascículos grácil y cuneiforme ( cuneatus ) que están conformados por las vías de tacto discriminativo, sentido de la vibración y sensibilidad consciente muscular y articular; el axón hace sinapsis con la neurona de segundo orden ubicada
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poscentral). La evaluación de la sensibilidad de la cara se revisó de manera
detallada en la sección de los pares craneales.
Figura No. 2. Esquema Vías Ascendentes de la Médula espinal. Tomado y modificado de Snell, 2010
La comprensión del estímulo sensitivo es importante pues proporciona las herramientas necesarias para entender la sintomatología de algunos síndromes que comprometen a la vía sensitiva en distintos niveles. A continuación se revisará el procedimiento para llevar a cabo la evaluación del sistema sensitivo durante el examen neurológico.
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL O
EXTEROCEPTIVA
a) Tacto no discriminativo: Con un algodón rozar suavemente (sin ejercer presión) la piel del paciente, que debe tener los ojos cerrados, pedirle que diga cuándo lo siente y cuándo deja de sentirlo. Se puede empezar desde los segmentos distales de los pies e ir ascendiendo por el cuerpo. Ver: https://www.youtube.com/watch?v=30Tk7y3K XqU&index=2&list=PLY5uAEMesK9Exo7e83db MEg7OlHtH3MWI
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Figura No.3. Evaluación sensibilidad superficial
b) Dolor: Con un objeto ligeramente filoso, como la punta del martillo de reflejos, rozar o pinchar cuidadosamente la piel de paciente, trate de ir incrementando poco a poco la intensidad del estímulo sin incrementar su
frecuencia, es decir, no más de un pinchazo por segundo. Pedirle al paciente que manifieste el lugar donde sintió el estímulo y si hubo o no un cambio en la intensidad de éste.
Figura No. 4. Evaluación de sensibilidad (dolor)
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Figura No.6. Mapa de dermatomas
SENSIBILIDAD PROFUNDA O
PROPIOCEPTIVA
Postural (Cinestesia): Pedirle al paciente que cierre los ojos (o cubrirlos con un
pañuelo); el examinador toma por los lados, con su dedo índice y pulgar, un dedo del pie del paciente (se puede cualquier dedo, aunque se suele hacer con
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el primer artejo) y le explica qué tipos de movimientos se le van a hacer, por ejemplo, le muestra con el dedo del paciente que es “arriba”, “abajo”, una vez realizado esto y sin que el paciente abra los ojos el examinador toma cualquier dedo, lo ubica en un lugar, y le pregunta al paciente en qué posición se encuentra respecto a la instrucción inicial. Repetir esto varias
veces, siempre preguntando dónde está ubicado el dedo con relación a la posición inmediatamente anterior. En caso de detectar una normalidad se recomienda explorar las articulaciones de la muñeca, codo y tobillo. Ver: https://www.youtube.com/watch?v=BWhAYPm BoOA&list=PLY5uAEMesK9Exo7e83dbMEg7OlH tH3MWI&index=
Figura No. 7. Evaluación de la propiocepción
Para evaluar este tipo de sensibilidad también se pueden realizar las siguientes pruebas:
Test de Romberg : El paciente debe estar de pie, con los pies juntos y paralelos, pedirle al paciente que cierre los ojos, en condiciones normales el paciente mantiene el equilibrio, en caso contrario ( Romberg positivo) éste se pierde el tono postural,
pues cuando existe una lesión en los cordones posteriores de la médula el paciente no cuenta con información propioceptiva y como mecanismo compensatorio se vale de la visión y en casos severos de la audición. Ver: https://www.youtube.com/watch?v=xius6DZrF hI&index=1&list=PLY5uAEMesK9Exo7e83dbMEg 7OlHtH3MWI
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Figura No. 9. Evaluación de sensibilidad profunda
SENSIBILIDAD SECUNDARIA O CORTICAL
“El término cortical en el caso de la sensibilidad somática, se refiere al lóbulo parietal cuya función integradora de las modalidades sensitivas primarias (tacto, dolor, temperatura, sentido de posición) hace posible la identificación de objetos y otros estímulos complejos (letras o números sin la ayuda de la visión” (Borges, 2005). Es por esto que la sensibilidad secundaria o cortical tiene como prerrequisito para ser evaluada, la exploración de la sensibilidad primaria.
a) Estereognosia: Consiste en la capacidad de identificar objetos pequeños y de uso común, como una moneda, llave, o bolígrafo, mediante la palpación sin ayuda de la visión. Pedir al paciente que nombre el objeto que está tocando o en su defecto, que mencione las
características que éste posee. Si la persona tarda mucho tiempo en responder o falla en la descripción del objeto, se debe sospechar una alteración sensitiva. Ver: https://www.youtube.com/watch?v=MGGayrcWhkI &list=PLY5uAEMesK9Exo7e83dbMEg7OlHtH3MWI& index=
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Figura No.10. Evaluación de estereognosia
b) Grafestesia: El paciente debe ser capaz de identificar números, letras o figuras que sean dibujadas sobre él (hágaselo saber). Esta prueba es importante pues se puede realizar cuando el test de estereognosia sea imposible de practicar (ya sea que el paciente tenga un déficit motor o una parálisis). Dibujar sobre la pierna, espalda, brazo y palma de la mano,
una serie de números o letras cuya forma no sea similar entre sí, por ejemplo, “L, A, C” o “1, 5, 2”; se puede empezar por tamaños pequeños e ir incrementándolo. Es preciso recordar que el paciente debe tener los ojos vendados o cerrados. Ver: https://www.youtube.com/watch?v=ReJuSjSoLLQ&l ist=PLY5uAEMesK9Exo7e83dbMEg7OlHtH3MWI&in dex=
Figura No.11. Evaluación de grafestesia
