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Instituto Politécnico Nacional
Escuela Nacional de Medicina y
Homeopatía
Fisiopatología.
Ensayo Pancreatitis
Pérez Capellán Sofía Valeria.
4HM
Dr. Ulises García Trejo.
El páncreas es una glándula mixta compuesta por 2 tipos de tejido, endocrino y exocrino, que se agrupan formando lóbulos macroscópicamente visibles y separados entre sí por septos de tejido conjuntivo que contienen vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. En humanos, aproximadamente un 80-85% del volumen pancreático está compuesto por la porción principal de tejido que es de naturaleza exocrina, un 10-15% corresponde a la matriz extracelular y los vasos, mientras que la porción endocrina
constituye alrededor del 2%. Las células endocrinas se sitúan en el espesor del tejido exocrino formando acumulaciones que se denominan islotes de Langerhans, de los que hay alrededor de un millón, distribuidos por toda la glándula y rodeados por una rica red capilar donde realizan su secreción. El páncreas exocrino está formado por los ácinos y el sistema ductal. Cada unidad funcional básica está formada por células secretoras acinares, células centroacinares y células ductales, dispuestas en grupos redondeados o tubulares. Las células acinares tienen morfología poligonal o piramidal, con el vértice dirigido hacia la luz central del ácino. El núcleo se localiza en situación basal y el citoplasma contiene abundante retículo endoplásmico rugoso que le confiere una intensa basofilia. Las células acinares tienen además un aparato de Golgi grande, rodeado de numerosos gránulos acidófilos o gránulos de zimógeno, que están provistos de membrana, y que contienen en su interior las enzimas constituyentes de la secreción pancreática. En la membrana basolateral de las células acinares hay receptores para las hormonas y los neurotransmisores que regulan su secreción. Las células ductales y centroacinares tienen características similares: son cuboideas, con citoplasma claro, núcleo ovalado, aparato de Golgi y retículo endoplasmático poco desarrollados y sin gránulos. La diferencia entre ambos tipos celulares reside en su localización con respecto a las células acinares. Las centroacinares se localizan hacia la luz del ácino al inicio de los conductos intercalares, mientras que las ductales forman estos conductos intercalares. Los conductos intercalares concurren para formar los conductos intralobulares, que a su vez van confluyendo para formar los interlobulares. Finalmente, éstos irán convergiendo hasta formar los conductos pancreáticos principales, el de Wirsung y el de Santorini.
Secreción enzimática El páncreas posee una gran capacidad de síntesis de proteínas, y de hecho se considera que es el órgano que mayor cantidad de proteínas produce por gramo de tejido. Las células acinares son las encargadas de la síntesis y la secreción de las enzimas y proenzimas, que según la función que desarrollan se clasifican en 4 grupos: proteolíticas, lipolíticas, glucolíticas y nucleolíticas. La síntesis de las enzimas digestivas tiene lugar en el retículo endoplásmico rugoso, desde donde son transportadas al aparato de Golgi. Allí experimentan diversas modificaciones postraduccionales, especialmente glicosilación, se concentran y, posteriormente, son transportadas a los gránulos de zimógeno. La secreción de las enzimas digestivas tiene lugar mediante exocitosis, que incluye el desplazamiento de los gránulos secretores hacia la membrana apical, y el reconocimiento de un lugar de la membrana plasmática para la fusión. La especificidad de la expresión de las enzimas digestivas en los ácinos se debe a la presencia del PCE (páncreas consensus element) en los promotores de los genes, el cual regula la transcripción de sus ARN mensajeros (ARNm). El factor transcripcional PTF-1 es esencial para la expresión de las enzimas digestivas y está presente de forma selectiva en el páncreas exocrino donde se une al PCE. La mayoría de las enzimas pancreáticas se secretan en forma de zimógenos o proenzimas inactivas, para evitar la autodigestión y la consiguiente lesión del propio páncreas. Junto con estas proenzimas, el páncreas secreta el péptido inhibidor de tripsina, que evita su activación antes de llegar al duodeno. A este nivel el tripsinógeno se convierte en tripsina por acción de la enterocinasa o enteropeptidasa de la mucosa duodenal, y esta tripsina produce la activación en cascada del resto de las proenzimas pancreáticas. En la activación del tripsinógeno a tripsina se liberan pequeños péptidos denominados péptidos de activación del tripsinógeno. Las enzimas proteolíticas activas procedentes del jugo pancreático pueden ser de 2 tipos: endopeptidasas —mayoritariamente serinproteasas — y exopeptidasas. Las endopeptidasas hidrolizan enlaces peptídicos en lugares específicos de las cadenas polipeptídicas, y en este caso son la tripsina, la
- Fármacos que producen dolor abdominal y elevan la amilasa sérica. Entre los causantes de las lesiones pancreáticas se encuentran los diuréticos tiazídicos, laazatioprina, los estrógenos, la furosemida, la metildopa, la pentamidina y la procainamida.
- La pancreatitis se asocia en ocasiones a hiperlipoproteinemia (tipos I yV) y a hiperparatiroidismo y otros estados de hipercalcemia
- Oclusión de los conductos pancreáticos por Ascaris lumbricoides y Clonorchis sinensis.
La morfología de la pancreatitis aguda es un reflejo directo de la acción de las enzimas pancreáticas activadas y liberadas hacia los tejidos. Las alteraciones básicas son: 1)Extravasación de líquido a partir de la microvascularización, que produce edema, 2) necrosis de la grasa, por acción de las enzimas lipoliticas, 3)reacción inflamatoria aguda, 4) destrucción proteolítica del tejido pancreático y 5) destrucción de los vasos sanguíneos, con la consiguiente hemorragia interticial. La magnitud y predominio de cada una de estas alteraciones dependen de la duración y gravedad del proceso. En su forma más leve, la pancreatitis aguda intersticial, las alteraciones histológicas se limitan a edema intersticial y áreas focales de necrosis grasa en el tejido pancreático y en la grasa peripancreática. Como se comentó la necrosis grasa se debe ala destrucción enzimática de las células adiposas. Los acidos grasos liberados se combinan con calcio y forman sales insolubles, que precipitan insitu. En la forma más grave, la pancreatitis aguda necrotizante, la necrosis del tejido pancreático afecta a los tejidos acinar y ductal, así como a los islotes de Langerhans. El daño vascular puede ser suficiente como para producir hemorragias en el parénquima pancreático. Se muestran áreas de color azulado negruzco debidos a a hemorragia , entremezcladas con focos de necrosis grasa con aspecto de tiza y color blanco amarillento. Los focos de necrosis grasa pueden pueden encontrarse en cualquiera de los depósitos adiposos abdominales, como el epiplón y el mesenterio intestinal, e incluso fuera de la cavidad abdominal, por ejemplo, en el tejido celular subcútaneo. En la mayoría de los casos, la cavidad abdominal contiene un líquido seroso, ligeramente turbio, de color pardo, en el que se pueden identificar glóbulos de grasa (debidos a la acción de las enzimas en el tejido adiposo).
Patogenia Las alteraciones anatómicas de la pancreatitis aguda indican la existencia de autodigestión del tejido por enzimas que fueron activadas de manera inadecuada. Como es bien sabido, en los ácinos, las enzimas pancreáticas se encuentran en forma de proenzimas, y para que pueda desarrollar todo su potencial enzimático han de ser activadas. Entre los muchos activadores posibles, se atribuye un papel principal a la tripsina, sintetizada también en forma de a proenzima tripsinógeno. La tripsina, una vez generada, puede activar al resto de proenzimas, como la profosfolipasa y la proelastasa, que a continuación participan en el proceso de autodigestión. Estas enzimas activadas causan la desintegración de las células adiposas y lesionan las fibras elásticas de los vasos, respectivamente. Además la tripsina también convierte la prekalícreína en su forma activa, con lo que entra en escena el sistema de cininas y, a través de la activación del factor de Hageman, se ponen en marcha los sistemas de coagulación y del complemento. De esta forma, se amplifican la inflamación y la trombosis de los pequeños vasos sanguíneos (lo que, a su vez puede provocarla congestión y rotura de esos vasos ya debilitados). Por tanto, la activación del tripsinógeno es un acontecimiento importante en la instauración de la pancreatitis aguda.
La activación de las enzimas pancreáticas puede ser por tres vías posibles:
1. Obstrucción del conducto pancreático: La detención de un cálculo biliar en la
región de la ampolla de Vater provocará un aumento de la presión ductal intrapancreática. El bloqueo del flujo ductal favorece la acumulación de liquido intersticial rico en enzimas, causando una necrosis grasa focal, puesto que la lipasa ya es activa. Los leucocitos residentes en el tejido son estimulados para liberar citocinas proinflamatorias, desencadenando la inflamación local y favoreciendo el desarrollo de un edema intersticial secundario a la salida de líquidos desde la microcirculación. Según una hipótesis, el edema compromete el flujo sanguíneo local, produciendo insuficiencia vascular y lesión isquémica de las células acinares.
2. Lesión primaria de la células acinares. Este mecanismo interviene de forma más
clara en la patogenia de la pancreatitis aguda secundaria a determinados virus, fármacos y traumatismos directos del páncreas, así como tras la isquemia secundaria al shock. No se conocen os mecanismos por los que el alcohol favorece la lesión delas células acinares.
3. Transporte deficiente de proenzimas en el interior de la células acinares.
Cuando existe una lesión en las células acinares, las proenzimas pancreáticas
pancreatitis en cuanto a necrosis y mortalidad, con un punto de corte de más o menos mayor de 7 con una sensibilidad de 90% y especificidad de 80% con VPP de 70% y VPN de 94%. Chang y colaboradores hicieron un estudio donde intentan explicar porque la hipertrigliceridemia (HTG) se asocia con pancreatitis aguda (AP) y se observa en 3%
-38% de los pacientes con AP. HTG es la tercera etiología más frecuente de la AP en Taiwán. Aunque la tasa de mortalidad de pancreatitis hiperlipidémica (HLP) no difiere
de la de AP debido a otras etiologías, la enfermedad de esta etiología tiene índices de gravedad y complicaciones de HLP más altos quelos de otras formas de AP. El
mecanismo por el que agrava HTG precipitadamente a diferencia de AP sigue siendo desconocido. Havel propone que la pancreatitis es resultado de la lesión tóxica al endotelio capilar y las células acinares pancreáticas a través de la liberación de ácidos
grasos libres (FFA) por la lipasa pancreática. Esta hipótesis fue apoyada por estudios experimentales por Saharia y colaboradores; al demostrar que la perfusión del
páncreas con FFA, induce edema y hemorragia del páncreas. FFA ha demostrado inducir la activación de tripsinógeno e iniciar cuadros de pancreatitis aguda.
Además que la AP en modelos animales, ha demostrado HTG contribuir a acelerar la cascada inflamatoria. Estudios anteriores en animales revelaron que HTG puede
intensificar el curso de AP en ratas, y poner en peligro el Hemorreología en ratones deficientes de lipasa delipoproteína. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes
con respecto a la predicción de que los pacientes con HTG desarrollarán pancreatitis y por qué algunos pacientes con HTG rara vez desarrollan pancreatitis a pesar del nivel de trigliceridos marcadamente elevados.El mecanismo por el cual HTG conduce a
pancreatitis aún no se entiende bien, y es difícil predecir que pacientes con hiperlipidemia son propensos a desarrollar un episodio de pancreatitis. La hidrólisis de
los triglicéridos por la lipasa pancreática con la liberación localizada de grandes cantidades de ácidos grasos libres se ha propuesto para ser el mecanismo patogénico
por HTG que causa pancreatitis.Una característica temprana de la AP es la activación intracelular prematura del tripsinógeno dentro de las células acinares pancreáticas.
Esta activación requiere una aumento en Ca2 + citosólico. Un estudio anterior informó que diferentes FFA en suero de pacientes con AP estaban relacionados con la gravedad y complicaciones de AP. Los ácidos grasos no saturados, principalmente ácido linoleico,
pueden estar involucrados en el desarrollo de las complicaciones de la AP. Además, el ácido palmitoleico provoca un aumento de las concentraciones de calcio citosólico, y
altas concentraciones de ácido oleico inducen la producción de lactato y fuga de deshidrogenasa de las células acinares, así como una aumento de las concentraciones
de calcio citosólico. Los triglicéridos son incapaces de inducir un aumento en las concentraciones del Ca2 + citosólicas en las células acinares. Estos resultados indican
que los triglicéridos no pueden inducir una ataque de AP. Sólo cuando los triglicéridos son hidrolizados por lipasa en ácidos grasos libres y la concentración de ácidos grasos
insaturados es suficientemente alta no se convierten en lesión de células acinares , lo que resulta en la pancreatitis. Estos resultados proporcionan una posible explicación de por qué sólo una parte de los pacientes HTG desarrollar pancreatitis hipercolestelmica
HPL clínicamente. Los altos niveles de ácidos grasos insaturados pueden desempeñar un papel crucial en lapatogénesis de HLP.
En las células acinares pancreáticas, Ca2 + liberado de el retículo endoplásmico (ER) es mediada por IP3, cADPR y NAADP y se produce principalmente a través de la
activación de los receptores de inositol trifosfato (IP3Rs) y receptores de rianodina (RyRs). Ahora bien, el pretratamiento de las células acinares con estos inhibidores no
pudo bloquear la elevación persistente de Ca2 + citosólico observado en las células acinares expuestas a altas concentracionesde ácidos grasos insaturados. Estos
resultados implican que la elevación de las concentraciones de Ca2 + citosólico en células acinares inducidas por altas concentraciones de ácidos grasos insaturados no se produce a través de la activación de IP3Rs.
Varios estudios han demostrado que las isoformas de PKC modulan la secreción patológica durante AP y también regular la expresión de mediadores inflamatorios. En
las células acinares pancreáticas, PKC-δ ha demostrado que participar en la activación primatura de zimógeno dentro de las células acinares pancreáticas y en la activación
del factor de transcripción NF-kB durante la pancreatitis experimental. PKC-δ es activado y translocado a la membrana plasmática y participa en la secreción de
amilasa [30], regula la activación de proteasa y modula la expresión de moléculas inflamatorias en células acinares pancreáticas. El inicio de AP requiere tanto la
activación de zimógeno y la retención de enzimas activadas en las células acinares. Los ácidos grasos han demostrado que aumenta la actividad de la PKC en HTG y APen modelos animales.
Todo lo anterior implica que HLP puede ser desencadenada por ácidos grasos insaturados y a través de la activación de específica de isoformas de PKC.
En conclusión, los resultados in vitro proporcionados por este estudio pueden dar una explicación para la observación clínica de que sólo una parte de los pacientes HTG
desarrollen AP y que algunos pacientes con HTG rara vez se desarrollan pancreatitis pesar de la marcada elevación del nivel de triglicéridos. Los triglicéridos no fueron
capaces de inducir un ataque de AP. Solamente cuando triglicéridos son hidrolizados por la lipasa en ácidos grasos libres y la concentración de ácidos grasos insaturados es suficientemente para hacer células acinares se lesionen, lo que resulta en la
pancreatitis. Los ácidos grasos insaturados pueden desempeñar un papel distintivo en la patogénesis de HLP a través de la activación de miembros de la familia de PKC. Un
análisis más detallado de la composición de los ácidos grasos insaturados / saturados en los sueros de fase aguda de pacientes con HLP son necesarios.
De manera que,la pancreatitis aguda es un padecimiento frecuente, con incidencia de 5 a 80 casos por 100,000 pacientes adultos al año, según las diferentes regiones geográficas y series publicadas. De estos casos, 10 a 20% padecen pancreatitis aguda grave (PAG) y aproximadamente 30% de ellos fallece por diversas complicaciones, entre ellas, disfunción orgánica múltiple. En los últimos 15 años, a la par de la publicación de guías terapéuticas, se ha mejorado el pronóstico y supervivencia de los pacientes con pancreatitis aguda gracias a diversas medidas terapéuticas, quizá la más conocida sea el esquema intensivo de hidratación inicial; sin embargo, también se han identificado más casos de síndrome compartimental abdominal, y la bibliografía acumula evidencia de los efectos de la sobrehidratación en la generación de este síndrome. De igual manera, se han realizado varios intentos por encontrar opciones diagnósticas del síndrome a través de la medición, por varias técnicas, de la presión intraabdominal. Una vez que se ha manifestado el síndrome compartimental abdominal con disfunción orgánica, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente. Aunque se han descrito varias técnicas de descompresión, la laparotomía descompresiva continúa siendo el procedimiento de elección. Cortázar en su estudio de el síndrome
En el caso clínico presentado por Lara y colaboradores de una paciente femenina de 44 años de edad, con antecedente de síndrome de Sjögren. El cuadro clínico tenía tres meses de evolución y se caracterizaba por ictericia generalizada y pérdida de peso de 5 kg; también tenía un diagnóstico de carcinoma pancreático. A una lesión en la cabeza del páncreas se le realizó un ultrasonido endoscópico, con toma de biopsias por aspiración de aguja gruesa. El estudio histopatológico reportó, junto con la mayor parte de los criterios de la HISORt, pancreatitis autoinmunitaria tipo 1. Esta investigación puede contribuir didácticamente con la aportación de imágenes de TAC y de resonancia magnética donde se observa el aumento del volumen del pancréas así como las imágenes histopatológicas resultantes de la biopsia
Se tomaron biopsias por aspiración con aguja gruesa de la lesión, y con ámpulade Vater. El resultado histopatológico fue de pancreatitis crónica esclerosante de la cabeza del páncreas, infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y un conducto pancreático dilatado (Figura 3). La inmunotinción de la lesión tuvo marcadores importantemente positivos para IgG4 (Figura 4). También se observó inflamación crónica y aguda con tejido de granulación en ámpula Vater, todo ello sugerente de pancreatitis autoinmunitaria tipo 1.
Concluyendo asi que La combinación de criterios diagnósticos HISORt para el diagnóstico de pancreatitis autoinmunitaria ha demostrado ser certera.En este caso se cumple con la mayor parte de los criterios de HISORt. Por lo que se refiere a la histología, estudios de imagen, afectación de otros órganos y la respuesta significativa al tratamiento médico, el único criterio que no se cumplió fue la serología positiva para IgG4, pues sólo fue positivo en la inmunotinción del estudio histopatológico.
En otro caso clínico de estudio se describió una pancreatitis aguda por hipertiroidismo debido a la deficiencia de vitamina D3 aunque la causa no fue bien descrita Monroy y colaboradores atendieron a una paciente femenina de 53 años de edad, sin antecedentes de importancia, con dolor epigástrico, náusea y fiebre. Debido al cuadro clínico y a los exámenes de laboratorio se diagnosticó pancreatitis aguda. Se buscó la causa de la pancreatitis y se descartaron las causas más comunes. El calcio sérico permaneció en los límites normales, lo que es anormal en un cuadro como éste, por lo que se midieron las concentraciones séricas de vitamina D3, que se encontraron en
precipitación intrauminal de los carbonatos de calcio. La disminución de producción de esta proteína podría favorecer la precipitación y agregración de los cálculos intraluminales.
3. Estrés oxidativo. El estrés oxidativo inducido por el alcohol podría generar
radicales libres en las células acinares, causando una secreción proteica anormal, necrosis de células acinares, inflamación y fibrosis.
4. Fibrosis intersticial. Se ha propuesto que la pancreatitis aguda pone en marcha
una secuencia de fibrosis perilobular, alteración de la forma de los conductos y alteración de la secreción pancreática y del flujo ductal; es la llamada hipótesis fibrosis-necrosis. La rara pancreatitis hereditaria autosómica dominante se asocia a la sustitución de una arginina por una histidina en el aminoácido 117 del tripsinógeno. Esta mutación puntual elimina una localización de escisión ptroteolitica en la enzima activada que, en caso contrario, podría permitir su inactivación.
Morfología. La pancreatitis crónica se caracteriza por una fibrosis de distribución irregular, reducción del número y tamaño de los ácinos con conservación relativa de los islotes de Langerhans y obstrucción variable de los conductos pancreáticos de todos los tamaños. Suele encontrarse inflamación crónica alrededor de los lóbulos y conductos.Los conductos interlobulares están dilatados y contienen tampones proteicos en sus luces. El epitelio ductal puede aparecer atofiado o hiperplásico, o mostrar metaplasia escamosa ya menudo se encuentra claras concresiones ductales. Los islotes conservados se hallan inmersos en un tejido esclerosado oformando parte de unos lobulos muy alterados y también terminan por desaparecer. La glándula se observa dura con conductos muy dilatados y con concreciones calcificadas visibles a simple vista. Es frecuente encontrar pseudoquistes.
Manifestaciones clínicas Puede manifestarse en ataques repetidos de dolor abdominal de intensidad moderada, como ataques recidivantes de dolor leve o como un dolor persistente que afecta el abdomen y la espalda. La alteración local puede pasar totalmente inadvertida hasta que aparecen la insuficiencia pancreática y la diabetes, esta última debida a la destrucción de los islotes. En otros casos, los ataques de repetición de ictericia o de indigestión vaga pueden deberse a la alteración del tejido pancreático. Estos episodios pueden ser desencadenados por la ingestión de alcohol, por comidas excesivas (que suponen un aumento de la demanda para el páncreas) o por el uso de opiáceos u otro fármacos. Un hallazgo muy útil es la visualización de calcificaciones en el interior del páncreas con ayuda de la tomografía computarizada (TC) o de la ecografía. La pérdida de peso y la hipoalbuminemia pueden sugerir una insuficiencia pancreática.
Elpidio Manuel Barajas-Fregoso,1 Teodoro Romero-Hernández,2 Michel Dassaejv Macías Amezcua Pancreatitis aguda y síndrome de asa aferente. Reporte de caso. Cir Cir 2013;81:441-444.
Cortázar-Benítez LF, Aisa-Álvarez A, Galindo-Campos M, Carrillo-Ocampo L y col. Síndrome compartimental abdominal en pancreatitis aguda. Med Int Méx 2014;30:285-294.
Harrison. Principios de medicina interna. Vol II. Decimosexta edición.2005 McGraw-Hill Interamericana. Madrid, España. Pp.2086-
Lara-Sánchez C, González- Gutiérrez JC, Lara-Sánchez H, Mancera-Sánchez J, Hernández- Calleros J. Pancreatitis autoinmunitaria tipo 1 en una paciente previamente diagnosticada con cáncer de páncreas. Med Int Mex 2013;29:529-532.
Monroy-Saint-Martin M, Roldán-Sarmiento P, Murrieta-González H, Mercado M, Halabe- Cherem J. Pancreatitis aguda por hiperparatiroidismo debido a deficiencia de vitamina D3 (causa no descrita). Med Int Mex 2013;29:442-444.
Sánchez-Vargas L, Garrido-López R, Castellanos de la Cruz L, Jiménez- Saab NG, Melchor-López A, Guerrero-González J. Asociación entre las variables utilizadas en escalas de severidad y las complicaciones de la pancreatitis aguda. Med Int de México 2012;28(2):97-102.
Robbins. Patología estructural y funcional. Sexta Edición. 2000. McGraw-Hill Interamericana. Madrid, España. Pp. 941-950.
