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“Entiendo
Electrocardiograma”
(es lo que me voy a decir cuando termine de leer éste apunte)
Éste documento está dirigido para los alumnos de 2º año de medicina y también como una introducción para aquellos que están cursando Semiología. Dicho archivo, consta de diversos temas relacionados con Electrocardiograma (ECG). Algunos son mas importantes para 2º año de medicina y otros para más tarde. Cada tema, comenzará con unas estrellas de color amarillas que determinarán un papel para Fisiología, siendo: Muy importante. Es probable que sea tomado en el parcial o final. No es importante, pero sirve para comprender más los temas. Poco probable que sea tomado. Poco importante para los alumnos de 2º año de medicina. No va a ser tomado en el parcial o final.
- • Ondas y medidas en un ECG normal Capítulo I: Lo normal dentro de un ECG
- • Ritmo Sinusal
- • ECG normal
- • ¡A recordar!
- • Vectores Capítulo II: Vectores ¿la oveja negra incomprendida del ECG?
- • Electrodos que ven ondas puramente positivas o negativas
- • Electrodos que ven ondas isodifásicas
- • La repolarización ¿un déjà vu de la despolarización?
- • Aplicaciones prácticas de los vectores
- • ¡A recordar!
- • Derivaciones Capítulo III: Derivaciones y hemicampos (el Santo Grial del ECG)
- Derivaciones de los miembros
- Derivaciones precordiales
- • Derivaciones y su relación con las caras del corazón
- • ¡A recordar!
- • Vector auricular Capítulo IV: Eje Eléctrico ¿los Bee Gees al rescate?
- • Vector ventricular
- • Como obtener el Eje Eléctrico - Uso de los cuadrantes - Uso de la derivaci ón isodifásica - Matem áticamente
- • Posición vertical y horizontal del corazón
- • Mirando un ECG normal en la vida real
- • El “Paso a Paso” para observar un ECG de manera ordenada y sin olvidarnos nada
- • ¡A recordar!
- • Sacar la frecuencia Cardíaca Capítulo V: Obtención de la frecuencia cardíaca
- siguiente a) dividir el número “1.500” por número de cuadraditos (los chiquitos) que hay entre un latido y el
- siguiente b) dividir el número “300” por número de cuadrados (los grandes) que hay entre un latido y el
- c) regla “300150100”
- d) técnica de los “6 segundos” para frecuencias bajas y ritmos irregulares
- • ¡A recordar!
- • Bibliografía Nota del Autor
- • Agradecimientos
- • Licencia del archivo
- • Programas utilizados
Capítulo I: Lo normal dentro de un ECG
Ondas y medidas en un ECG normal
Onda P: se debe tanto a la despolarización de la Aurícula Derecha como de la
Aurícula Izquierda (ver Figura I1 ).
- Normalmente mide menos de 2,5mm de altitud (2 cuadraditos y medio de alto).^1 Si mide más, se trata de un agrandamiento o hipertrofia auricular derecha, reproduciendo una Onda P picuda en el ECG.^2
- Su duración normal es hasta 0,11seg inclusive (menos de 3 cuadraditos de largo). Si la duración es mayor, se trata de un agrandamiento o hipertrofia auricular izquierda, reproduciendo una Onda P mellada (con 2 picos) en el ECG.^3
Segmento PR: corresponde a la línea basal o isoeléctrica entre la Onda P y el comienzo del Complejo QRS. Es
producida exclusivamente por el pasaje del estímulo por el Nodo AV, donde es conducido más lentamente produciendo un retraso fisiológico de la conducción del impulso. Ésto se debe tanto a la arquitectura (forma de tejido de cesta de mimbre), como a la pendiente de la fase 0 del potencial de acción de la fibra lenta del Nodo AV.
- En condiciones normales, su duración es de 0,10seg (2 cuadraditos y medio).
- Tiene que ser isoeléctrica (sin supradesnivel ni infradesnivel).
Intervalo PR: comprende tanto a la Onda P como al Segmento PR.^4
- En condiciones normales, su duración es de 0,12seg a 0,20seg (3 a 5 cuadraditos de largo).
Complejo QRS: corresponde a la despolarización de ambos ventrículos. Se denomina “Q” a la primera deflexión
negativa, “R” a la deflexión positiva y “S” a la deflexión negativa que le sigue a la Onda R. Las ondas se las puede escribir en mayúscula (si posee una altura mayor a 5mm) o minúscula (si la onda es mayor a 5mm).
- En condiciones normales, su duración es de 0,07seg a 0,10seg (entre 2 a 2 cuadraditos y medio).
Segmento ST: corresponde a la línea basal o isoeléctrica que se ubica entre el final del Complejo QRS y el
comienzo de la Onda T, producida por la fase 2 del potencial de acción de las fibras rápidas (meseta a 0mV). Si se 1 Al referirme a los cuadraditos de una tira de electrocardiograma, me refiero a los cuadraditos más chicos del papel, y que poseen 1mm de cada lado (1mm en vertical equivale a 0,1mV, y 1mm en horizontal equivale a 0,04seg si la velocidad del papel es de 25mm por segundo). Para m ás información ver la Figura I2 en la página 7. 2 En un agrandamiento auricular derecho, la onda de despolarización de la aurícula derecha es mayor, creciendo tanto en altura como en su duración. La duración de la Onda P no se va a modificar, porque la onda de despolarización de la aurícula derecha se va a superponer aún más con la despolarización de la aurícula izquierda. El crecimiento en altura sí se nota, porque ahora, hay un mayor tiempo en que se superponen las despolarizaciones de ambas aurículas. Por eso, provoca una Onda P picuda y de más de 2,5mm de altura con no mas de 0,11seg de duración en el ECG. 3 En un agrandamiento auricular izquierdo, al igual que lo que sucede con el lado derecho, se incrementa la altura y la duración de la onda de despolarización de la aurícula izquierda. Pero a diferencia de lo observado con la aurícula derecha, la amplitud de la Onda P no varía (o el cambio es mínimo), ya que el aumento de la onda de la despolarización de la aurícula izquierda, no va a provocar un mayor enfrentamiento con la aurícula derecha. En cambio, sí va a producir un aumento en la duración de la Onda P. Por lo tanto, se manifiesta con una Onda P mellada (un pico por la onda de la aurícula derecha y otro por la izquierda, de amplitud normal), con una duración mayor a 0,11seg en el ECG. 4 Hay que aclarar que no es lo mismo un segmento que un intervalo. Un intervalo, es una distancia o espacio entre un punto y otro, el cual, entra en dicho espacio tanto ondas como segmentos. En cambio, un segmento es una línea de base que se encuentra entre dos ondas. Una línea de base o basal en el ECG, nos dice que no hay una variación de voltaje que censar por el electrocardiógrafo, por eso es basal, ya que no hay inscripción o deflexión hacia arriba o hacia abajo en la tira del ECG. Figura I 1 : La despolarización de la aurícula derecha (línea roja) se superpone con la despolarización de la aurícula izquierda (línea verde), conformando, las dos juntas, la Onda P (línea azul) en el ECG.
Capítulo I: Lo normal dentro de un ECG Figura I 2 : Medidas en un papel corriendo a una velocidad de 25mm/seg y a 1 milivolts (1mV). Se observa a las ondas, segmentos e intervalos que conforman un latido “eléctrico” completo. Arriba a la derecha, están en diferentes colores lo que corresponde en largo y en altura el papel del electrocardiograma, siendo: verde: 1 cuadrado grande o 5 cuadraditos en horizontal equivale a 0,20 segundos // violeta: 1 cuadradito en horizontal equivale a 0,04 segundos // azul: 1 cuadrado grande o 5 cuadraditos en vertical equivale a 0,5mV // amarillo: 1 cuadradito en horizontal equivale a 0,1mV.
Capítulo I: Lo normal dentro de un ECG
¡A recordar!
✔ La Onda P se debe a la despolarización de ambas aurículas que lo hacen de forma asincrónica (primero se despolariza la derecha y luego la izquierda). Muy importante, a la hora de discriminar de un agrandamiento auricular derecho de uno izquierdo, tanto para la altura como la duración de la Onda P. ✔ Tanto el Segmento PR como el Segmento ST deben de estar a la misma altura que la línea basal (que es isoeléctrica) para que sean normales (salvo el Segmento ST que puede estar 1mm por encima). ✔ En la práctica médica, no se mide el Segmento PR para averiguar sobre la función del Nodo AV, sino que se mide el Intervalo PR (Onda P + Segmento PR). ✔ Al Complejo QRS normalmente se lo mide a lo largo (tiempo) y no en altura (salvo en ciertas ocasiones muy especiales que no es importante para fisiología). ✔ La Onda T es la repolarización de ambos ventrículos, y debe de tener la misma polaridad que el Complejo QRS en prácticamente todas las derivaciones (pudiendo variar en V 1 y V 2 ). Ver apartado “Mirando un ECG normal en la vida real” en la página 41 para mas detalle. ✔ El Intervalo QT, se lo mide para conocer el tiempo que transcurre desde el inicio de la despolarización hasta el final de la repolarización de ambos ventrículos. Como varía con la frecuencia cardíaca, se toma en la práctica médica el Intervalo QTc, y no el Intervalo QT de forma aislada. ✔ Es importante saber si el ritmo es sinusal o no, ya que vamos a ver si el corazón está comenzando a despolarizarse correctamente o no. Luego de verificar ésto, vamos un paso mas allá y trataremos de definir si ése ECG es normal o no (que puede tener Ritmo Sinusal y aún así no ser un ECG normal). ✔ La velocidad del papel en que se inscriben los ECG, es de vital importancia para después deducir las duraciones de las ondas y segmentos (y por lo tanto, los intervalos). Pero automáticamente el electrocardiógrafo va a inscribir a una velocidad de 25mm por segundo. ✔ Si bien al principio de ver electrocardiogramas, les parece tedioso “medir” todo muy minuciosamente, con el correr del tiempo, el ojo se va acostumbrando y sólo se mide cuando algo “nos da la sensación” de que no está bien (pero es pura práctica). Lo menciono para que sepan que todos pasamos por la etapa de medir milimétricamente toda onda, segmento e intervalo que se nos presentó.
Capítulo II: Vectores ¿la oveja negra incomprendida de la familia? del lado izquierdo (haciéndose más positivo el lado interno de la membrana plasmática y más negativa la parte externa de la membrana plasmática). Ésto se debe al ingreso de Na+^ en la fase 0 del potencial de acción. La imagen, por lo tanto, sería así: Como se ve en la Figura II2 , el electrodo C inscribe al vector, como una onda positiva, porque la cabeza del vector está mirando hacia a ése lado.^7 Lo opuesto pasa en el electrodo A, que sólo ve la cola del vector, y por lo tanto, inscribe una onda negativa.^8 Antes de seguir... ¿se entiende porque la longitud del vector en la Figura II2 es de ese largo y no otro? Como un vector son un sistema de cargas opuestas de igual magnitud, si hay un excedente de un tipo de cargas, no van a formar parte del vector (que en éste ejemplo, son las cuatro cargas positivas que están mas a la derecha de la superficie de la célula miocárdica). ¿Y si se despolariza el 50% de la fibra miocárdica? Se obtendría algo así: 7 Aclaración: En el registro del electrodo C, no es positivo porque el vector se está “moviendo” hacia él, sino porque la cabeza del vector mira hacia él (el vector puede moverse en reversa, es decir, hacia la izquierda pero si sigue mirando hacia la derecha, el electrodo C lo seguiría viendo como positivo). Muy importante ésto para entender mas adelante de porqué la polaridad de la Onda T es igual que la del Complejo QRS. 8 Observen cómo los diferentes electrodos observan al mismo vector pero de ángulos o perspectivas diferentes. Ésto mismo pasa en el cuerpo humano al realizar un ECG a un paciente. En ése momento, tenemos doce derivaciones, es decir, doce formas de ver a la misma despolarización del corazón desde diferentes lugares del cuerpo. Es como si miráramos un partido de fútbol, y estemos sentados en diferentes parte de la tribuna al mismo tiempo cuando se hace un gol. Son tan importantes las diferentes derivaciones, que normalmente se usan como mínimo doce, pero en algunos casos, se pueden usar otras. Como por ejemplo V 7 V 8 y V 9 para ver con mejor claridad la cara posterior del corazón, V 3 R y V 4 R para ver mejor el ventrículo derecho, etc (éste tema se tratará con mas detalles en la página 27 ). [Éstas últimas derivaciones, no son importantes a ésta altura de la carrera. Sólo las menciono, para que sepan la importancia de tener a mano más ángulos de observación en determinadas situaciones] Figura II 2 : Célula miocárdica con un 25% de despolarización. Noten al vector dibujado arriba de la célula (flecha negra), que representa a las cargas que se oponen sobre la superficie de la misma. La cabeza del vector o del dipolo, mira hacia la derecha, ya que las cargas positivas están hacia ése lado. Figura II 3 : Célula miocárdica despolarizada en un 50%. Se observa la máxima longitud del vector posible, ya que no puede haber un mayor número de cargas que se puedan oponer, porque la mitad de la célula posee cargas negativas, y la otra mitad restante cargas positivas.
Capítulo II: Vectores ¿la oveja negra incomprendida de la familia? Cuando se despolariza en un 50% de total, el vector está en su mayor magnitud. Cuando se está a la mitad de la despolarización, no puede haber un mayor número de cargas que se opongan entre sí. En éste gráfico, el máximo de cargas que se pueden oponer sobre la superficie son cuatro positivas con cuatro negativas. Sigamos despolarizando a la célula y veamos qué sucede cuando se llega al 75%: Como verán, el vector se ha reducido de magnitud, y como es de esperarse, cada electrodo lo ve con menor amplitud al vector y por eso se hace menos positivo (para el electro de la derecha) o menos negativo (para el electrodo de la izquierda) la deflexión en el registro. ¡Ojo, a no confundirse! Para el electrodo derecho, sigue siendo positivo el vector, pero es “menos” positivo que antes. Lo mismo sucede con el electrodo izquierdo pero con la polaridad negativa. ¿Qué pasa en una célula muscular totalmente despolarizada? Para los curiosos, acá la tienen: Al no haber un vector sobre la superficie de la célula, no se observa una diferencia de voltaje, y por lo tanto, no hay deflexiones ni positivas ni negativas que registran los diferentes electrodos, por lo cual se inscribe en el trazado una línea isoeléctrica o basal. Por lo tanto, no importa que la célula haya cambiado totalmente las cargas sobre su superficie (ahora todas negativas a diferencia del estado de reposo que eran todas positivas). Si no hay cargas que se oponen, es decir, si no hay un vector, entonces no se va a poder registrar ninguna variación de voltaje sobre la superficie celular.^9 Le hago una pregunta a mi querido lector: si usted observa una línea isoeléctrica en un trazado de ECG, y sólo eso, una línea isoeléctrica sin ver que ondas se encuentran o por delante o detrás de dicha línea... ¿puede decirme si el conjunto de células miocárdicas (sea ventriculares o auriculares ya que me es indiferente ahora) están o totalmente en reposo o totalmente despolarizadas? Espero que su respuesta haya sido un “no” de manera consistente. Ya que una línea isoeléctrica, lo único que me dice es que no hay un vector sobre su superficie, y no en que fase del potencial de acción se encuentra. 9 Acuérdense que los electrodos sólo pueden ver una diferencia de potenciales, y no el voltaje absoluto. Se va a tratar éste tema mas adelante en el apartado “Derivaciones” en la página 19. Figura II 5 : Célula miocárdica totalmente despolarizada (no en reposo). No hay vector sobre la superficie de la célula, ya que todas las cargas en el exterior son iguales (todas negativas). Por lo tanto, no se va a encontrar ningún vector, con lo que el registro de cada electrodo vuelve a la línea basal. Figura II 4 : Célula miocárdica despolarizada en un 75%. El vector es de menor longitud, debido a que las posibles cargas que pueden oponerse son menores ( cargas negativas con 2 cargas positivas hay un excedente de 4 cargas negativas). Eso sí, el vector sigue mirando hacia el mismo lado... por lo que la derivación lo va a ver con la misma polaridad que antes (positivo para el electrodo A y negativo para el C).
Capítulo II: Vectores ¿la oveja negra incomprendida de la familia? ¿Porqué sucedió ésto? Porque si el electrodo justo está en el medio del trayecto por donde pasa el vector, va a ocurrir en algún momento de la despolarización (en realidad cuando la célula esté un 50% despolarizado) en que de un lado de la célula sólo vea un tipo de cargas (séase o todo positivo o todo negativo), y del otro lado el otro tipo de cargas (séase o todo negativo o todo positivo respectivamente). Tengamos la siguiente charla para reforzar lo que anteriormente se dijo. Si digo que a la izquierda del electrodo B sólo hay cargas negativas ¿ve algún vector? Su respuesta es no, ya que me va a decir que no hay ninguna carga positiva que se oponga a cargas negativas y así formar un posible vector. Siguiendo con la charla, le digo que a la derecha del electrodo B sólo ve unicamente cargas positivas y sólo eso ¿ve un vector por ése lado? Obviamente me estará diciendo que no, por lo mismo que vimos antes. Si dijimos, mi querido lector, que no ve cargas opuestas de un lado, y no ve cargas opuestas del otro lado, entonces el receptor o electrodo B no veríamos ningún vector, y lo que registraríamos es nada, es decir, una línea basal. Como a los electrodos A y C ésto no les pasa (porque están en un extremo), van a registrar una deflexión (positiva para el electrodo C y negativa para el A). ¿Se entendió hasta acá porqué vuelve a la línea basal el registro del electrodo B, cuando la célula está despolarizada en un 50%? ¿Y se entiende porqué al electrodo A y C ésto no les pasa cuando la célula se despolariza en un 50%? Si seguimos viendo la Figura II6 , luego de que la despolarización sobrepase mas allá de la mitad de la célula (imagen ), el electrodo B empezará a observar la cola del vector, por lo que comenzará a registrarlo como negativo (por debajo de la línea basal), mientras que los otros electrodos (A y C) retornan a su línea basal, ya que el vector (para ellos dos), va haciéndose cada vez de menor magnitud.
La repolarización ¿un déjà vu de la despolarización?
Bien, hasta acá vimos como se iba produciendo la despolarización a lo largo de la célula miocárdica, y como era observada dicha manifestación eléctrica mediante electrodos situados en los extremos y en el medio de la misma. Ahora... ¿qué pasaría si se repolarizara de izquierda a derecha?^10 Las cargas volverían a cambiar, y pasarían a ser positivas afuera y negativas adentro (como en el estado de reposo). La cabeza del vector estaría mirando hacia la izquierda (porque las cargas positivas, quedan afuera de la membrana plasmática en el lado izquierdo y las negativas en el lado derecho), por lo que veríamos algo parecido a ésto (Figura II7 ): 10 Les recuerdo que durante la repolarización (potencial de membrana de 0mV hasta 60mV), hay canales de potasio (que se encuentran activos en ésta fase), que lo que hacen es aumentar la permeabilidad de dicho ión. Como el potencial de equilibrio del potasio es de 9 4 mV aproximadamente (potencial de Nerst del potasio), hay una fuerza neta a que salga el ión de la célula, con la consecuencia de ir disminuyendo las cargas positivas en el lado interno de la célula, por lo tanto, ir repolarizando la célula hasta que se llegue a un estado estacionario, el cual que va a estar representado por el potencial de reposo de 8 0mV aproximadamente.
Capítulo II: Vectores ¿la oveja negra incomprendida de la familia? Ésta repolarización de la Figura II7 (en la que el inicio de la repolarización se origina en la primera célula en que se despolarizó), sucede en la mayoría de los casos de las fibras musculares, como en las aurículas. Pero en el ventrículo pasa lo contrario, es decir, la última célula en despolarizarse va a ser la primera célula en repolarizarse. Ésta repolarización “atípica” (ver Figura II8 ) se da en toda la masa ventricular, porque cuando se contrae el músculo ventricular (que previamente se despolarizó), hacen aplastar a los vasos que le proporcionan su irrigación. Como en toda repolarización se necesita energía, las células miocárdicas no van a repolarizarse hasta Figura II 7 : Cronología de una repolarización de una célula miocárdica, donde el origen de la repolarización es en el lado izquierdo de la misma. La despolarización es el trazado de color azul (que lo habíamos visto antes), y la repolarización (lo que nos estamos enfocando ahora mismo) es de color verde.
Capítulo II: Vectores ¿la oveja negra incomprendida de la familia?
Aplicaciones prácticas de los vectores
Bien, con todo el Capítulo II bajo el brazo, podemos concluir que cuando se ve en un ECG el punto máximo de una Onda P, por dar un ejemplo, voy a estar viendo justo la mitad de la despolarización de toda esa masa muscular auricular. Es decir, si estoy en el pico más alto de la Onda P, voy a estar viendo el momento justo en el que las aurículas están mitad despolarizadas y mitad reposo. Es lo mismo que vimos con los electrodos A y C, pero en vez de ser una célula con ocho cargas que me componen el vector, con respecto a la Onda P, son cada célula auricular que están o todo en reposo o todo despolarizado las que me proporcionarán las cargas sobre su superficie. ¿Piensan que estoy loco? Seguro que si Miremos mejor la siguiente figura que nos muestra un sincicio de células cardíacas en la cual se observa el frente de despolarización (onda de despolarización que sucede normalmente en cualquier sincicio muscular): Con ésto, evidenciamos que cuando anteriormente vimos el fenómeno de despolarización de una célula aislada, lo podemos tranquilamente trasladar el concepto a un sincicio (que es lo que hay que hacer cuando vemos las diferentes ondas en el ECG para comprender que catzo sucede durante la despolarización del corazón). Otra aplicación práctica de todo lo que vimos hasta ahora, es sobre si observamos una onda Isodifásica (Iso: igual // Di: dos // Fásica: fase), es decir, cuando vemos una onda que tenga dos fases (una positiva y otra negativa) con la misma amplitud (misma altura). Es muy bueno saber si un vector está mirando hacia nosotros o lo hace de costado (perpendicularmente), ya que si buscamos una derivación que sea de dicha manera (en éste apunte, siempre fue el electrodo B), sabemos que el vector sí o sí mira perpendicularmente a nuestra posición del electrodo (parece muy obvio, pero es de vital importancia para entender un método para obtener el eje eléctrico que veremos mas adelante en la página 36 ). Figura II 9 : Sincicio de células miocárdicas. Obsérvese que lo que nosotros vimos como una “célula única” y aislada, puede extrapolarse perfectamente a un conjunto de células. Las células de color rojas (a la izquierda), representan células miocárdicas que están 100% despolarizadas, es decir, con sus cargas negativas en su exterior. Las restantes células a la derecha (de color gris), representa a las que están en reposo (las cargas sobre sus superficies son positivas). Nótese el vector de color negro arriba de la figura, que representa de como “observa” un electrodo en un extremo de todo ese sincicio. Vea también como las células en el extremo derecha de la figura no contribuyen en la formación del vector, ya que en total hay un excedente de cargas positivas que negativas en la superficie de todas las células.
Capítulo II: Vectores ¿la oveja negra incomprendida de la familia?
¡A recordar!
✔ Un vector es un grupo de cargas opuestas (positivas y negativas) y con igual magnitud. Si por ejemplo, dentro de ese grupo hay mas cargas negativas que positivas, el vector va a tener una magnitud tal que el número de cargas positivas multiplicado por dos. Las restantes cargas negativas no influyen en la conformación del vector. ✔ Si la cabeza del vector (que por convención son las cargas positivas) está mirando al electrodo, éste último inscribirá en su registro como algo por encima de la línea basal (deflexión positiva). Mientras que si el electrodo ve la cola del vector, inscribirá por debajo de la línea basal (deflexión negativa). Si el vector se mueve hacia el electrodo o se aleja del mismo, no me dice absolutamente nada sobre la polaridad de la deflexión en el registro o trazado del ECG (ya que lo único que determina eso, es si el electrodo mira la cabeza o la cola del vector, no su movimiento). ✔ Cada electrodo es una manera diferente de ver al mismo proceso (despolarización y repolarización). No es lo mismo ver al vector de frente que de costado (la magnitud del primero es mucho mayor que la del segundo). ✔ Si justo la electrodo de observación se encuentra a la mitad del trayecto de la despolarización, la amplitud de la primera parte, va a ser igual que la amplitud de la segunda parte, ya que el electrodo observa al vector de igual forma cuando se acercó hacia él como cuando se alejó de él (con la obviedad de que una deflexión posee polaridad positiva y la otra negativa). ✔ La cronología de la despolarización y repolarización de las diferentes masas musculares (auriculares y ventriculares), es lo que me produce en el ECG las diferentes ondas. Y cuando no registra nada (ya que no hay un vector en la superficie de las células), es lo que me produce los diferentes segmentos. ✔ La repolarización puede originarse en la primera célula en donde se despolarizó (como en el músculo auricular) o en la última célula que se despolarizó (como en el músculo ventricular), provocando en ésta última la repolarización atípica.
Capítulo III: Derivaciones y hemicampos De éstos cuatro electrodos se pueden ir tomando la corriente o el voltaje de a uno, es decir, se toma el voltaje de un electrodo en forma aislada, para formar derivaciones unipolares de los miembros o de Goldberger: ➢ Electrodo Rojo = aVR. La “R” es de Right en inglés, que significa derecha. ➢ Electrodo Amarillo = aVL. La “L” es de Left en inglés, que significa izquierda. ➢ Electrodo Verde = aVF. La “F” es de Foot en inglés, que significa pie. Sobre las tres siglas que conforman cada derivación unipolar de los miembros, la “a” se debe a la amplitud, y la “V” a voltaje. La tercera letra depende de la posición del electrodo anteriormente vista. Cuando escriban el nombre de la derivación, la “a” va en minúscula y no mayúscula. No así con las dos últimas letras restantes que van en mayúscula y no en minúscula (nadie los va a desaprobar por poner AVF, pero sepan que se escribe aVF). Además de tomar el voltaje de cada uno de los tres electrodos (al negro no se lo toma en cuenta), se pueden combinar entre sí para formar derivaciones bipolares de los miembros o también llamadas de Einthoven: ➢ Electrodo Rojo + Electrodo Amarillo = Derivación DI (por convención, para ésta derivación, el electrodo amarillo es positivo y el rojo es negativo). ➢ Electrodo Rojo + Electrodo Verde = Derivación DII (por convención, para ésta derivación, el electrodo verde es positivo y el electrodo rojo es negativo). ➢ Electrodo Amarillo + Electrodo Verde = Derivación DIII (por convención, para ésta derivación, el electrodo amarillo es negativo y el electrodo verde es positivo). Todo lo que dijimos antes, está mostrado en la imagen siguiente: Las tres derivaciones bipolares, conforman un triángulo llamado “Triangulo de Einthoven” como se ve en la Figura III3 ①. Éstas derivaciones, pueden converger en un punto central que hace referencia al centro del corazón (Figura III3 ② ). Figura III 2 : Derivaciones bipolares y unipolares. Obsérvese como en cada derivación bipolar, se necesitan dos electrodos para formar la derivación, y como en las unipolares con sólo un electrodo basta.
Capítulo III: Derivaciones y hemicampos Entre cada derivación bipolar, hay un ángulo de 60º (créanme que en la Figura III3 ② si medimos con transportador el ángulo entre cada derivación bipolar es de unos 60º). Además, entre cada derivación bipolar, se encuentra una unipolar. Por ejemplo, entre DI y DII se encuentra aVR. Entre DII y DIII se encuentra aVF, y entre DI y DIII aVL. Justo la perpendicular de cada derivación bipolar, está formada por una derivación unipolar (y viceversa):
DI → aVF DII → aVL DIII → aVR
[Regla mnemotécnica: “FLoR” → DI = aVF; DII = aVL; DIII = aVR]
Antes de seguir, mi conciencia me dicta que tengo que preguntar algo sobre la colocación de los electrodos. ¿Es lo mismo colocar un electrodo sobre la muñeca derecha que sobre el hombro derecho? (en los dos estamos hablando del mismo electrodo, el de color rojo). Usted me contestaría con un rotundo “si”, ya que habíamos aclarado anteriormente que el electrodo rojo se podía colocar en dichas posiciones. Pero esa respuesta... ¡¡no me explica nada!! ¬¬ Ya sabiendo lo del triángulo de Einthoven, las flechas que salen del electrodo rojo y amarillo se encuentran por encima del centro del corazón (Figura III3 ① ). Lo que podríamos pensar, es que dicha figura fue hecha teniendo como posición los electrodos rojo y amarillo en los hombros. Eso es verdad, pero si yo repito el procedimiento pero ahora colocando los mismos electrodos, no en los hombros, sino que en las muñecas, voy a obtener la misma figura y el mismo registro. ¿Cómo se explica ésto? Es fácil, ya que como los electrodos censan actividad eléctrica, dicha actividad eléctrica es transmitida por los tejidos del cuerpo (sea piel, grasa, etc). Como esa transmisión desde el corazón hacia el electrodo se transmite de célula en célula, no importa si colo el electrodo rojo en el hombro, brazo o muñeca derecha, si o sí tuvo que haber pasado por el hombro derecho dicha actividad eléctrica para que me llegase a la muñeca o brazo derecho. Por eso me es indiferente colocarlos a los diferentes niveles recién mencionados. Lo que si no hay que olvidarse, es que si yo coloco el electrodo rojo en el hombro derecho, tengo que sí o sí (por obligación), colocar el electrodo amarillo en el hombro izquierdo (a la misma “altura”), para tener así, el Figura III 3 : Triángulo de Einthoven. ① Las tres derivaciones bipolares (DI DII y DIII) con respecto a su conexión. ② Orientación de las mismas con respecto al centro del corazón. Si bien se movieron de lugar las derivaciones bipolares, las unipolares (aVR, aVL y aVF) no modificaron su posición. El triángulo de Einthoven está conformado por las tres derivación bipolares (y no cuentan para dicha figura a las unipolares), yo las incluí a éstas últimas, para que vean que son los mismos electrodos.
