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FORMATO DE CALIDAD DE VIDA – ULCERAS PIE DIABÉTICO
IPS/APLICADOR:
FECHA:
IDENTIFICCIÓN DEL PACIENTE:
Estas preguntas se refieren al efecto de los PROBLEMAS DEL PIE en su calidad de vida y
bienestar diario. Por problemas del pie queremos decir reducción o pérdida de
sensación en sus extremidades, dolor, molestia y/o úlceras (heridas abiertas) en los pies
y, en algunos casos molestias cuando camina o está de pie.
Por favor tenga en cuenta que algunas preguntas tienen dos partes. Responda a cada
pregunta marcando una respuesta (marque dos respuestas por línea). Asegúrese de
contestar todas las preguntas, Por favor concéntrese en lo que ha sentido EN LAS
ÚLTIMAS CUATRO SEMANAS para todas las preguntas, NO hay respuestas correctas o
incorrectas.
Si usted no está seguro de cómo contestar una pregunta, puede preguntarle a la persona
que le entregó el cuestionario. Por favor NO le pida a un amigo o familiar que le ayude.
Todas sus respuestas son estrictamente confidenciales.
A. ¿EN LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS CON QUE FRECUENCIA TUVO ESTOS SÍNTOMAS?
1. Quemazón
Todo el tiempo La mayoría del tiempo Algunas veces Ocasionalmente Nunca
¿Cuánta molestia le causo?
Mucha Alguna Molestia Ninguna
2. Calor o frio excesivo en los pies
Todo el tiempo La mayoría del tiempo Algunas veces Ocasionalmente Nunca
¿Cuánta molestia le causo?
Mucha Alguna Molestia Ninguna
3. Siente hormigueos en la piernas o pies
Todo el tiempo La mayoría del tiempo Algunas veces Ocasionalmente Nunca
¿Cuánta molestia le causo?
Mucha Alguna Molestia Ninguna
4. Dolor fulgurante o dolor punzante en las piernas o pies
Todo el tiempo La mayoría del tiempo Algunas veces Ocasionalmente Nunca
¿Cuánta molestia le causo?
Mucha Alguna Molestia Ninguna
5. Dolor pulsátil en las piernas o pies
Todo el tiempo La mayoría del tiempo Algunas veces Ocasionalmente Nunca
¿Cuánta molestia le causo?
Mucha Alguna Molestia Ninguna
6. Molestias en las piernas o pies que las hace saltar
Todo el tiempo La mayoría del tiempo Algunas veces Ocasionalmente Nunca
¿Cuánta molestia le causo?
Mucha Alguna Molestia Ninguna
7. Irritación de la piel causada por algo que toca sus pies, como sabanas o medias
Todo el tiempo La mayoría del tiempo Algunas veces Ocasionalmente Nunca
¿Cuánta molestia le causo?
Mucha Alguna Molestia Ninguna
A. ¿Estos síntomas dolorosos han disminuido su calidad de vida?
Mucho Bastante Algo Un Poco Nunca
B. ¿EN LAS PASADAS 4 SEMANAS CON QUÉ FRECUENCIA TUVO ESTOS SINTOMAS?
8. Entumecimiento de los pies
Todo el tiempo La mayoría del tiempo Algunas veces Ocasionalmente Nunca
¿Cuánta molestia le causo?
Mucha Alguna Molestia Ninguna
C. ¿Estos tres síntomas le han reducido su calidad de vida?
Mucho Bastante Algo Un Poco Nunca
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS RELACIONADAS A SUS PROBLEMAS DE LOS PIES
AFECTAN SUS ACTIVIDADES DIARIAS, RELACIONES Y SENTIMIENTOS.
¿Tiene usted empleo? SI ______ NO ______
D. En las últimas 4 semanas, ¿QUÉ TANTO los problemas de sus pies interfirieron
con su:
14. ¿Capacidad para realizar un trabajo asalariado?
Mucho Bastante Algo Un poco Nunca
¿Cuánta molestia le causo?
Mucha Alguna Molestia Ninguna
15. ¿Capacidad para realizar labores de oficio en su casa o jardín?
Mucho Bastante Algo Un poco Nunca
¿Cuánta molestia le causo?
Mucha Alguna Molestia Ninguna
16. ¿Capacidad para participar en actividades de recreo?
Mucho Bastante Algo Un poco Nunca
¿Cuánta molestia le causo?
Mucha Alguna Molestia Ninguna
D. ¿Estos cambios en sus actividades diarias como resultado de sus problemas de los pies
han reducido la calidad de su vida?
Mucho Bastante Algo Un Poco Nunca
E. EN LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS:
17. ¿Cuánto han interferido sus problemas de los pies en sus relaciones con personas
cercanas a usted?
Mucho Bastante Algo Un poco Nunca ¿Qué tan importante es este aspecto de su vida para usted? Muy Importante Algo Nada
18. ¿Se ha sentido que depende más físicamente de lo que quisiera de las personas
cercanas a usted por sus problemas de los pies?
Mucho Bastante Algo Un poco Nunca ¿Qué tan importante es este aspecto de su vida para usted? Muy Importante Algo Nada
19. ¿Se ha sentido emocionalmente dependiente de las personas cercanas a usted por sus
problemas de los pies?
Mucho Bastante Algo Un poco Nunca ¿Qué tan importante es este aspecto de su vida para usted? Muy Importante Algo Nada
20. ¿Su papel en la familia ha cambiado como resultado de sus problemas de los pies?
Mucho Bastante Algo Un poco Nunca ¿Qué tan importante es este aspecto de su vida para usted? Muy Importante Algo Nada
E. ¿Estos cambios en sus relaciones con otras personas como resultado de sus problemas
del pie han reducido su calidad de vida?
Mucho Bastante Algo Un Poco Nunca
26. Los problemas de los pies me avergüenzan
Totalmente de acuerdo Parcialmente de acuerdo Ni de acuerdo ni en Desacuerdo Parcialmente de acuerdo En total desacuerdo ¿Qué tanta molestia le causó esto? Muy Importante Algo Nada
27. Me siento deprimido debido a mis problemas de los pies.
Totalmente de acuerdo Parcialmente de acuerdo Ni de acuerdo ni en Desacuerdo Parcialmente de acuerdo En total desacuerdo ¿Qué tanta molestia le causó esto? Muy Importante Algo Nada
F. ¿Estos sentimientos sobre usted a causa de sus problemas con los pies, reducen su
calidad de vida?
Mucho Bastante Algo Un Poco Nunca
28. ¿En general, yo diría que mis problemas de los pies reducen mi calidad de vida?
Mucho Bastante Algo Un Poco Nunca
29. En general yo califico mi calidad de vida como:
Excelente Muy Buena Buena Regular Mala
