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MEDICINA ORAL (UAX)

PERIODONCIA RELACIÓN CON ESPECIALIDADES

, DR. ROJAS 13-

TEMA 11 RELACIÓN ENTRE LA PERIODONCIA Y

OTRAS ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS

1.PERIODONCIA -PROSTODONCIA

CIRUGÍA PERIODONTAL PRE-PROTÉTICA : El Alargamiento de la Corona Clínica

Gingivectomía

Cuña Interproximal

Colgajo con Reposición Apical con Ostectomía Parcial o Total

2.PERIODONCIA- ORTODONCIA

Gingivitis y Periodontitis en los Tratamientos Ortodóncicos

Alteraciones Inflamatorias y Recesivas de la Encía y del Periodonto

Recesiones Gingivales

Injertos Gingivales Profilácticos (antes de la Ortodoncia)

Injertos Gingivales Terapéuticos (durante y después de la Ortodoncia)

Erupciones Dentales en Mucosa (sin Encía Queratinizada)

Injerto Pediculado Doble

Colgajo Ubicado en Posición Apical

Injerto Gingival Libre

La Erupción Dental Forzada

Incremento de la Altura Ósea Alveolar

Alargamiento de Corona Clínica

3. PERIODONCIA-ENDODONCIA

1-PERIODONCIA- PROSTODONCIA

CIRUGÍA PERIODONTAL PRE-PROTÉTICA

La Cirugía Periodontal Pre-Protésica, tiene la finalidad de preparar la boca para la instalación de prótesis en condiciones ideales. Estas prótesis bien pueden ser, una corona dental, una dentadura parcial o total removible, un póntico de un puente fijo o un implante dental. Esto se logra a través de estos Procedimientos Quirúrgicos:

Coronal clínicas cortas

Fracturas que Invaden el Espacio Biológico

Perforaciones subgingivales durante el Tratamiento Endodóncico

Reabsorciones radiculares

Un motivo para contraindicar el Aumento de la Corona Clínica, es cuando la relación Corona / Raíz, se vuelva insatisfactoria después del Aumento de la Corona Clínica.

Según el caso los Tratamientos se puede hacer a través de:

Una Gingivectomía

Una Cuña Interproximal

Un Colgajo con Reposición Apical con Ostectomía Parcial o Total

La Gingivectomía:

Su principal limitación, como técnica indicada en el Alargamiento de Corona Clínica, está en que no hay acceso al tejido óseo y de que se debe contar con suficiente Encía Insertada. La Gingivectomía sólo se utiliza en casos de caries o fracturas en el área de una Falsa Bolsa o en caso de erupción incompleta del diente natural; las patologías apenas involucran el tejido gingival no adherido, sin involucrar el adherido.

La Cuña Interproximal:

En casos específicos, algunas veces, es suficiente con una Técnica de Cuña Distal o Mesial, la cual permitirá un Alargamiento Coronal y la eliminación de una Bolsa Profunda y sin perdida de Encía Queratinizada, como sí ocurriría, si se hiciese una Gingivectomía.

Es ideal para los espacios, entre los pilares de un puente fijo, y cuyos pilares presenten Bolsas Periodontales Supraóseas, en las caras mesiales o distales del espacio y se quiera preservar la Encía Queratinizada.

El Colgajo con Reposición Apical con Ostectomía Parcial o Total:

Está indicado cuando la distancia necesaria respecto del borde de la corona artificial planeada no alcanza el mínimo de 3 mm (Anchura Biológica), o si el diente pilar es demasiado corto para una retención suficiente de la reposición dental protésica (defectos de la corona por caries, fractura; dientes abrasionados por bruxismo, etc.).

La ventaja principal del Colgajo con Reposición Apical con Ostectomía Parcial o Total, radica en que al concluir la intervención quirúrgica, todo el tejido blando queda desplazado en dirección apical, manteniendo la totalidad de la Encía Queratinizada, que se convertirá en Encía Insertada y con una cantidad mínima de Encía Libre. Es decir, no se corta tejido blando, este tipo de Tratamiento se hace por vestibular y lingual, que son las zonas de la boca, en las que si se corta Encía Queratinizada, al finalizar la cirugía se puede terminar sólo con Mucosa o con muy poca Encía Queratinizada. En palatino la Reposición Apical no se hace, primero porque es imposible reposicionar apicalmente el

tejido y segundo porque no es necesario, dado que todo el tejido es Encía Queratinizada. En esta zona de la boca, lo que se hace para lograr un Alargamiento Coronal, es realizar una Gingivectomía.

La Técnica consiste en una incisión hasta el fondo de la Bolsa (por vestibular y lingual), lo más festoneada posible, para asegurar el máximo de recubrimiento interproximal del Hueso Alveolar. Dos descargas verticales (en mesial y distal de la incisión horizontal) que se extienden hasta la Mucosa, esto permitirá que el Colgajo se pueda reposicionar apicalmente, y esta falta de Mucosa por palatino, es la que imposibilita la reposición apical en esa zona.

Por medio de un periostótomo, se levanta el Colgajo Mucoperióstico (Espesor Total), que incluye Encía y Mucosa vestibular y lingual. La Cresta Ósea Alveolar se debe de remover hasta que se cree una distancia del límite apical de la caries, la fractura o de la corona, de por lo menos 3 mm; y esto se puede hacer a través de cinceles, o fresas quirúrgicas. Posteriormente se adaptan los Colgajos, vestibulares y linguales, sobre la Cresta Ósea Recontorneada, se suturan y se coloca un apósito quirúrgico. Después de la cicatrización queda una buena cantidad de Encía Insertada y no quedan Bolsas Residuales.

2-PERIODONCIA-ORTODONCIA

Durante los Tratamientos Ortodóncicos, los Movimientos Dentarios producen cambios en el Periodonto, es decir, en la encía, el ligamento periodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar, y estos cambios dependerán de la magnitud, dirección y duración de las fuerzas aplicadas, así como la edad del paciente. (Graber 145)

La microscopia electrónica ha demostrado que pueden producirse cambios celulares y vasculares avanzados a las pocas horas de la aplicación de la fuerza. (Graber 168)

La aplicación de una fuerza continua sobre la corona de un diente, conduce a un Movimiento Dentario dentro de la apófisis alveolar, con una zona donde el Ligamento Periodontal presenta una zona de compresión y otra de tracción. De forma simultánea a la aposición de hueso sobre la superficie periodontal en el lado de tracción, se produce un proceso de reabsorción acompañante, en la superficie de presión.

El proceso de compresión del Ligamento Periodontal, va a dar lugar a tres etapas principales:

Una de degeneración

Una de eliminación del tejido destruido y

Finalmente, una de establecimiento de una nueva inserción dentaria.

En el pasado se consideraba que para mantener el Periodonto sano era necesario un mínimo de Encía Adherida de 2 mm aproximadamente. (Lang & Löe, 1972)

Hoy en día esto no es así; no obstante, cuando se espera algún tipo de Tratamiento que pueda considerarse de riesgo y la cantidad de Encía Adherida Previa, sea poca, podemos pensar en la colocación de algún tipo de Injerto Profiláctico.

El Movimiento Ortodóncico de los dientes implica muchas reacciones de tipo inflamatorio, sin embargo, no se debe confundir el término, inflamación con infección.

En Ortodoncia, la inflamación es un proceso que se produce en un entorno localizado, cuando se necesita una respuesta rápida ante una tensión que es percibida de forma transitoria como demasiado pesada por parte de las células.

a los movimientos laterales de los dientes posteriores con Recesión Gingival y Pérdida de Inserción (Pearson, 1968; Maynard y Ochsenbein, 1975; Coatoam y col. 1981; Foushee y col, 1985).

La Recesión de los Tejidos Blandos no se va a producir si un diente es desplazado Ortodóncicamente, exclusivamente dentro del hueso alveolar, independientemente de la calidad y/o cantidad de tejido blando que exista (Wennström y col., 1987; Lindhe y col., 1987).

La dehiscencia en el hueso alveolar se considera un requisito para el desarrollo de una recesión del tejido marginal. Y como ya se ha mencionado, la Recesión de los Tejidos Blandos no se va a producir si un diente es desplazado dentro del hueso alveolar.

Las dehiscencias óseas alveolares “predisponentes” pueden ser inducidas por el desplazamiento incontrolado hacia vestibular de los dientes, a través de la tabla cortical, lo cual hace que se pueda desarrollar una Recesión de los Tejidos Blandos. No obstante, los estudios experimentales han demostrado la neoformación ósea por vestibular del diente, cuando éste es retruido dentro de la apófisis alveolar nuevamente (Engelking y Zachrisson, 1982; Karring y col., 1982).

Los procedimientos para el Aumento Gingival se pueden hacer a través de la Regeneración Ósea Guiada o a través de Injertos, Libres o Pediculados.

Los Aumentos Gingivales se pueden realizar:

Pre-Ortodoncia, como los Injertos Epitelial Profiláctico

Durante la Ortodoncia o Post-Ortodoncia, con los Injertos Terapéuticos.

Indicaciones para un Injerto Epitelial Profiláctico

Antiguamente se consideraba que una altura insuficiente de encía insertada (menos de 2mm) conllevaba a la Recesión Gingival, y por tal razón, en pacientes con poca Encía Insertada, era necesaria una Cirugía Profiláctica. En los años 80 del siglo pasado, muchos estudios demostraron que con una eliminación correcta de la Placa Bacteriana, no se producía Recesión Gingival, aun cuando la cantidad de Encía Insertada que presentase el paciente, a priori, fuese poca. En las conclusiones de la European Workshop on Periodontology de 1993, se dice que no está justificado el incremento apicocoronal de la Encía Insertada, para aumentar la salud periodontal y prevenir el desarrollo de recesiones.

Estudios clínicos histológicos desarrollados en animales demostraron que en presencia de inflamación bacteriana, el desarrollo de Recesiones Gingivales, está más condicionado por el Grosor de la Encía Insertada que por su Altura. Hoy en día se postula que la Perdida de Inserción, que se puede dar, tanto por presencia bacteriana, como por algún tipo de trauma, no lo determina la cantidad de Encía Insertada, sino el Grosor de ésta. La Encía Adherida, en condiciones de salud, puede medir entre 1 y 9mm.

Sobre la base de que puede ocurrir Recesión Gingival, durante el Tratamiento Ortodóncico, en sitios con una zona de Encía Adherida “insuficiente”, se ha sugerido que antes de iniciar una Terapia Ortodóncica en esas áreas, se debería realizar un Injerto para aumentar las dimensiones de la Encía Adherida (Boyd, 1978; Hall, 1981; Maynard, 1987).

Entonces cuando se planifique un Desplazamiento Dental Ortodóncico y cabe esperar que la ubicación final del diente cause una dehiscencia en el hueso alveolar, el Aumento de Espesor de la Cubierta de Tejidos Blandos, puede reducir el riesgo de desarrollo de una Recesión.

La necesidad de aumentar la cantidad de Encía Insertada, previamente al Tratamiento Ortodóncico, es decir, un Autoinjerto Epitelializado Profiláctico, hoy en día, no está tan claro, como sí lo fue hace años, y esto se debe a lo predecible que se han vuelto (los Autoinjertos Epitelializados Terapéuticos) las técnicas quirúrgicas para lograr el recubrimiento de la superficie radicular expuesta; en el dado caso de que se presenten estas recesiones con el Tratamiento Ortodóncico. Obviamente, tiene mejor pronóstico el Tratamiento, cuando se hace previo a la aparición de la Recesión, que cuando se trata una vez que se ha manifestado la patología. Dado que es más fácil de conseguir un Complejo Dentogingival normal y estable con la Cirugía Profiláctica que con la Cirugía Terapéutica. Para tomar la decisión de hacer la Cirugía Profiláctica es necesario saber si la Recesión es Activa o Inactiva.

Antes de comenzar el Tratamiento de Ortodoncia, se debería buscar la presencia de una serie de condiciones anatómicas y mecánicas desfavorables en el Periodonto:

Presencia de Recesiones Gingivales, bien sean por técnicas de cepillado agresivas o por falta de higiene

Posibles erupciones dentarias en Mucosa

Altura y, sobre todo, Grosor de la Encía Insertada

Inserciones altas de frenillos

Tipos de Movimientos que se van a realizar: vestibularizació, lingualización etc.

Movimientos Ortodóncicos considerados de riesgo, periodontalmente hablando:

Movimientos de torque radículo-vestibular (se pueden desarrollar fenestraciones en vestibular y dehiscencias en lingual)

Movimientos de torque radículo-lingual/palatino (se pueden desarrollar dehiscencias en vestibular y fenestraciones en lingual)

Movimientos mesio-distales hacia zonas edéntulas

En general, se podría decir que cualquier movimiento que proyecte al diente contra las corticales vestibulares o linguales.

Autoinjerto Epitelializado Profiláctico

Se realiza un Colgajo de Espesor Parcial, aproximadamente a 0,5 mm coronal a la Línea Mucogingival, que se extiende en sentido mesio-distal hasta un diente más allá de cada lado de la zona a tratar. Una vez realizada la incisión horizontal, se practican otras dos verticales, en dirección apical más allá de la Línea Mucogingival. Se despega el Colgajo y se suturará al fondo del vestíbulo.

Si el diente ha erupcionado dentro de la Mucosa Alveolar distante de la Línea Mucogingival, puede seleccionarse un procedimiento de Injerto Gingival Libre. La encía localizada entre el diente temporal y el definitivo se utiliza como Injerto de Tejido Conjuntivo Epitelializado. Este Injerto se coloca en un sitio receptor, preparado sobre el diente que ha erupcionado ectópicamente, y se sutura

La Erupción Dental Forzada:

El Movimiento Dental Ortodóncico, puede ser utilizado para provocar la erupción de dientes en pacientes adultos que precisen Alargamiento de Corona Clínica, para ello, se precisan Fuerzas Pesadas, si se utilizan Fuerzas Moderadas, el Periodonto (hueso, ligamento, cemento, y encía) se desplazará en conjunto con el diente y podría ser de utilidad para el Incremento de la Altura Ósea Alveolar. Antes de la extracción de un diente para la colocación de un Implante, se debería evaluar la posibilidad de utilizarlo para eliminar los Defectos Óseos Previos, así como el Incremento de Tejido Gingival, todo a través de la Erupción Forzada de ese diente. En estos casos no hay riesgo de necrosis, como ocurre con los Incrementos Quirúrgicos de Tejidos Duros o Blandos.

En los casos de Alargamiento de Corona Clínica, el diente debe de ser extruido, una distancia igual o levemente superior, a la porción de estructura dentaria sana que se precise exponer. Una vez que el diente ha alcanzado la posición deseada, y se ha estabilizado, se levanta un Colgajo de Espesor Total y se realiza el recontorneado óseo, si fuese necesario.

3- PERIODONCIA-ENDODONCIA

Existen vías de comunicación entre los tejidos de la pulpa y los tejidos del periodonto, tales como los conductos laterales, forámenes apicales, etc. Los tratamientos realizados en el periodonto o en la pulpa dental pueden aumentar esta comunicación. Los procesos patológicos en uno de estos compartimentos tisulares pueden originar enfermedades en el otro.

En un diente podemos encontrar:

Lesiones periodontales : Cuando existe inflamación de los tejidos periodontales como resultado de la acumulación del biofilm bacteriano en la superficie externa del diente.

Lesiones endodóncicas : Cuando existe un proceso inflamatorio en los tejidos periodontales como resultado de agentes nocivos presentes en el sistema de conductos del diente.

Se define como lesión endo-perio cuando ambos tipos de lesiones afectan a un mismo diente simultáneamente (Bergenholtz 2005).

Las infecciones de origen periodontal o endodóncico pueden resultar en un aumento de la profundidad de sondaje adyacente al diente, inflamación, sangrado al sondaje, supuración, formación de fístula, sensibilidad a la percusión, movilidad dental aumentada, perdida ósea angular y dolor. Estos signos y síntomas normalmente se deben a periodontitis asociadas a placa, que empieza en el margen gingival y prosiguen apicalmente. Sin embargo, estos signos y síntomas también pueden ser debidos a infecciones endodóncicas que invaden el ligamento periodontal a través de conductos laterales o accesorios y se desplazan coronalmente. Estos signos y síntomas también podrían deberse a fracturas radiculares.

Para el diagnóstico diferencial de la lesiones “endo-perio” las podemos agrupar en función de la modalidad de tratamiento que requieran (endodóncico, periodontal o combinado), por lo que se clasifican en (Simon 1972):

Lesiones primariamente endodóncicas.

Lesión primariamente periodontales

Lesiones combinadas. Estas, a su vez, se dividen en: lesiones primariamente endodóncicas y secundariamente periodontales, y primariamente periodontales y secundariamente endodóncicas, y lesiones combinadas verdaderas.

1. Lesión primariamente endodóncica.

La activación aguda de una lesión apical crónica en un diente necrótico puede drenar en el surco gingival a través del ligamento periodontal. Esta situación puede imitar clínicamente a un absceso periodontal, pero en realidad es un tracto sinusal de origen pulpar que atraviesa el ligamento periodontal.

Para realizar un diagnostico es necesario colocar un cono de gutapercha en el tracto sinusal y realizar una o varias radiografías para determinar el origen de la lesión. Si se sonda la bolsa esta es estrecha.

Estas lesiones suelen curar después de un tratamiento del conducto. El trayecto sinusal desaparece rápidamente una vez se ha limpiado la pulpa necrótica y los conductos radiculares están bien sellados.

Influencia de la patología pulpar sobre el periodonto.

Los estados mórbidos de la pulpa viva implican cambios inflamatorios. Las causas más comunes son: caries, procedimientos restauradores y lesiones traumáticas. Desde un punto de vista diagnóstico, es importante tener en cuenta que mientras la pulpa mantenga sus funciones vitales, aunque este inflamada o cicatrizada, es improbable que produzca irritantes suficientes para causar una destrucción marginal pronunciada del periodonto. En consecuencia no se obtendrá ningún beneficio con la extirpación pulpar.

En cambio la pulpa necrótica se asocia a menudo con un compromiso inflamatorio en el tejido periodontal. Estas lesiones se ubican en el ápice radicular o donde haya conductos laterales. Los procesos inflamatorios del periodonto asociados con pulpas dentales necróticas poseen una etiología infecciosa similar a la enfermedad periodontal. Según la naturaleza de la microflora y la capacidad del huésped para resistir la infección, puede generarse formas agudas (absceso agudo) y crónicas (reacción inflamatoria crónica) en cualquier sitio donde existe comunicación directa con la cámara pulpar. Una entidad puede evolucionar a la otra y, en ocasiones, puede ocurrir una transformación cística. Las lesiones pulpares van a poder afectar al periodonto a través de dos rutas principales: conductos laterales y ápice. En este caso al tratarse de una lesión periodontal curará al realizar una endodoncia correcta, sin necesidad de terapia periodontal adicional.

Influencia del tratamiento endodóncico sobre el peridonto.

El tratamiento endodóncico puede producir lesiones inflamatorias en el periodonto por una irritación mecánica y/o química (por ejemplo líquidos de irrigación, tratamientos endodóncicos defectuosos, perforaciones radiculares al preparar el lecho de los pernos, etc.). Cabe destacar en este apartado las perforaciones de raíz y las fracturas verticales. Las perforaciones se pueden dar en las paredes laterales de la raíz o en el suelo de la cámara pulpar en dientes multiradiculares. En el lugar de la perforación, la reacción inflamatoria puede dar lugar a una bolsa periodontal, si ésta está localizada a nivel marginal.

2. Lesión primariamente periodontal.

Estas lesiones están provocadas primariamente por patógenos periodontales. En este proceso, la periodontitis crónica progresa apicalmente a lo largo de la superficie radicular. En la mayoría de los caso, los test pulpares indican una reacción pupar clínicamente normal. Frecuentemente hay acúmulos de placa y calculo y las bolsas son más anchas.

La progresión apical de una bolsa periodontal puede continuar hasta que afecte a los tejidos apicales. Hay hallazgos muy contradictorios acerca de si la pulpa se puede necrosar debido a que la infección entra a través de canales laterales o del foramen apical. Otros investigadores han asegurado que las pulpas de dientes afectados periodontalmente permanecen dentro de la normalidad sea cual sea la severidad de la enfermedad peridontal. Sin embargo, la pulpa no sucumbe hasta que el foramen apical se ve involucrado. En dientes unirradiculares el pronóstico suele ser malo. En molares el pronóstico puede mejorar. Ya que no todas las raíces van a sufrir la misma perdida de tejidos de soporte, la amputación radicular se puede considerar una alternativa de tratamiento.

El tratamiento periodontal también puede producir afectación secundariamente endodóncica. Los conductos laterales y los túbulos dentinarios pueden verse expuestos al ambiente oral debido a raspado y alisado radicular o procedimientos quirúrgicos. Es posible que un vaso sanguíneo se vea lesionado por una cureta y que los microorganismos entren durante el tratamiento, provocando inflamación de la pulpa y necrosis. En 21 humanos afectados por perdida de inserción periodontal terminal, se encontraron bacterias invasoras en el tercio externo de los túbulos dentinarios en 8 de 15 diente que habían recibido raspado radicular y en 3 de 6 dientes no tratados (Adriaens 1988). En otro estudio se encontró que las bacterias invaden los túbulos de dientes control, vitales. Por lo tanto no parece razonable que, en dientes vitales, el raspado radicular cuidadoso tenga un efecto negativo sobre el tejido pulpar.

C) Lesiones combinadas verdaderas

Se forman cuando una lesión endodóncica que progresa coronalmente, se encuentra con una bolsa periodontal infectada que progresaba apicalmente. El grado de perdida de inserción en este tipo de lesiones es indudablemente amplio y el pronóstico reservado. Esto es particularmente verdad en dientes unirradiculares.

En molares, se puede considerar la amputación radicular como alternativa de tratamiento si no están severamente afectadas todas las raíces. Algunas veces se necesitan procedimientos quirúrgicos suplementarios. En la mayoría de casos se puede observar anticipadamente la curación periapical después de un tratamiento de conductos adecuado. Sin embargo, puede que los tejidos periodontales no respondan bien el tratamiento y dependerán de la severidad de la lesión combinada.

La imagen radiográfica de una lesión combinada endo-perio puede parecerse a la de un diente fracturado verticalmente. Una fractura que invade el espacio pulpar, resultando en necrosis, también se puede etiquetar como lesión combinada verdadera y no ser candidata a un tratamiento exitoso. Si existe un tracto sinusal, puede ser necesario levantar un colgajo para determinar la etiología de la lesión.

Procedimientos diagnósticos clínicos.

Los test clínicos son imperativos para obtener un correcto diagnóstico y diferenciar entre enfermedad periodontal y endodóncica. Se deben examinar los tejidos extraorales e intraorales por si existe alguna anomalía o enfermedad. Un solo test no suele ser suficiente para obtener un diagnóstico conclusivo.

Exploración Visual: Debemos observar detalladamente todos los tejidos blandos, la mucosa alveolar y la encía queratinizada en busca de signos de inflamación, ulceraciones o tractos sinusales que suelen estar asociados con la presencia de una pulpa necrótica. Los dientes deben ser examinados en busca de anomalías como caries, restauraciones, erosiones, abrasiones, “cracks”, fracturas y cambios de color. Un cambio de color en un diente permanente suele estar asociado a una pulpa necrótica. Un círculo rosa detectado en la corona dental puede indicar un proceso de reabsorción interna activo.

Palpación: Se debe aplicar una presión firme con los dedos sobre la mucosa que recubre las raíces y los ápices. Con el dedo índice la mucosa debe ser presionada hacia el hueso cortical subyacente. Esto

detectaría la presencia de anomalías perirradiculares o puntos dolorosos. Una respuesta positiva a la palpación puede indicar un proceso inflamatorio perirradicular activo. Sin embargo, este test no indica si la lesión es de origen endodóncico o periodontal.

Percusión: Se debe percutir el diente en sentido vertical y horizontal con un instrumento rígido de bordes redondeados. El dolor o molestia ante esta prueba tampoco nos indica el origen de la lesión pero nos dice que hay un proceso inflamatorio localizado en el ligamento periodontal.

Movilidad: se examina con los mangos de dos espejos de exploración, uno en cada lado de la corona. La movilidad dental es directamente proporcional a la integridad del aparato de inserción o a la extensión de la inflamación en el ligamento periodontal.

Radiografía: Nos ayudarán en la detección de caries, restauraciones desbordantes o deficientes, pulpotomías, tratamientos de conductos previos, estadios de formación radicular, obliteración del conducto, reabsorción radicular, fracturas radiculares, imágenes perirradiculares radiolúcidas, ligamentos periodontal ensanchado y perdida de hueso alveolar.

Test de vitalidad pulpar: Frío, test eléctrico, test de la cavidad. Estos test están destinados a evaluar la respuesta de la pulpa a diferentes estímulos. Una respuesta anómala puede indicar cambios degenerativos en la pulpa. En general cuando no hay respuesta indica necrosis pulpar. Estos test, si se utilizan correctamente, son fiables en cuanto a la diferenciación entre patologías pulpar y periodontal.

Exploración de dientes restaurados.

Sondaje: Una bolsa periodontal profunda y aislada en ausencia de enfermedad periodontal puede indicar la presencia de una lesión de origen endodóncico o una fractura radicular vertical.

Exploración de fístulas: Debe introducirse algún material semirrígido y radioopaco en el tracto sinusal hasta que se sienta una resistencia. Luego se realiza una radiografía que nos indicará el recorrido de la fístula y origen del proceso inflamatorio.

Exploración de dientes fisurados: Utilizaremos técnicas de transiluminación, “wedging” o tinción. El “wedging” consiste en hacer que el paciente muerda algún material rígido como un depresor lingual de madera. Cuando un diente esta fisurado, paciente suele referir dolor del diente aislado.

Test de la anestesia selectiva: sirve para detectar si el dolor proviene de un diente maxilar o mandibular. Debe realizarse la anestesia del nervio alveolar inferior. No sirve para diferenciar entre lesión de origen pulpar o periodontal.

Tratamiento y Pronóstico

El pronóstico y tratamiento de cada tipo de lesión endo-perio es diferente:

Las lesiones primariamente endodóncicas deberían ser tratadas solamente mediante terapia endodóncica y tienen buen pronóstico.