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Entrevista
La entrevista es la base fundamental e insustituible para que el médico realice una valoración de la interacción de los padres entre sí y con su hijo; la manera de cargar, consolar y controlar al niño es un elemento que alerta al médico sobre las relaciones entre el niño y sus padres o tutores, lo que permitirá prevenir conductas futuras negativas que puedan repercutir en un seguimiento adecuado.
El interrogatorio se hará de manera clara y sencilla e incluirá los siguientes aspectos:
- Datos generales: Se deberá interrogar acerca de la situación de salud del niño desde el último control así como el comportamiento de sus funciones fisiológicas
- Pauta práctica para la anamnesis Perinatal.
- Antecedentes prenatales: Antes del nacimiento del niño se deben conocer: 9 Datos biológicos de la madre: edad, peso y talla. 9 Historia obstétrica de la madre. 9 Embarazo actual: Si el embarazo fue normal, si la madre tuvo alguna enfermedad durante el embarazo: Infección del tracto urinario, anemia, hipertensión arterial, etc. Tratamientos recibidos. Control del embarazo 9 Resultados de la ecografía fetal
- Antecedentes natales: 9 Características del parto: eutócico o distócico. Causa de la distocia. 9 Condiciones del recién nacido al nacimiento: La edad gestacional, el Apgar y la condición al nacer, la presencia de malformaciones congénitas y la evolución en las primeras horas de vida son hechos indispensables de consignar. Son también muy importantes el peso, la talla, la circunferencia cefálica, la circunferencia torácica, el llanto al nacer, el antecedente de maniobras de reanimación, la presencia de íctero, cianosis, medicamentos recibidos, etc.
- Antecedentes postnatales : 9 Caída del cordón umbilical. 9 Si existe alguna patología perinatal
- Antecedentes patológicos personales (APP ): Si procede por ser la primera ocasión en que el niño es visto en la consulta.
- Antecedentes patológicos familiares (APF) : Se actualizaràn periòdicamente, en perìodos no mayores de dos años.
- Evaluación de las características de la familia : Tamaño de la familia, si es nuclear o extendida, estado civil de los padres ( casados, solteros, divorciados, concubinato), presencia o no de figura materna y paterna, características de las relaciones entre los miembros de la familia (fusionada, conflictiva, distante, violenta, ruptura de la relación), condiciones socioeconómicas (condiciones de la vivienda, escolaridad y ocupación de los padres o tutores), hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas) evaluación del funcionamiento familiar. Al igual que con los APF esta información se actualizará periódicamente.
- Alimentación 9 Lactancia: LME hasta los 6 meses y complementada hasta los 2 años. 9 Alimentación complementaria 9 Edad de incorporación a la dieta familiar 9 Características de la alimentación
- Vacunación
- Desarrollo psicomotor
- En el caso de los adolescentes se considerarán aspectos especiales Para establecer una buena relación, el profesional no sólo debe sentir simpatía por ellos sino que debe sentirse cómodo con ellos.
Establecer una relación
- Es lo que dará lugar a que el/la adolescente adquiera confianza y se encuentre cómodo/a.
- Presentación: presentarse y saludar, levantar la cabeza y mirarle. Quizás si hay otra persona en la consulta también hay que presentarla.
- Comenzar la entrevista hablando de una manera informal. Si ves que está muy nervioso/a o tenso/a no es conveniente que sigas siempre el mismo protocolo y quizás puedes empezar hablando de otra cosa, de la escuela por ejemplo.
- Comenzar con preguntas inofensivas sobre la salud. Algunas veces es mejor hacer preguntas de algo tan común como el historial médico antes que preguntar el motivo de consulta.
- Dejarle hablar durante un rato, incluso cuando se va del tema.
- Escuchar sus comentarios seriamente. Es importante que se sienta escuchado. Considerar seriamente y con respeto todo comentario, preocupación o pregunta. Es frecuente oír en la consulta “seguro que es una pregunta tonta lo que voy a decir, pero me gustaría saber si es cierto que...”.
- Evitar los silencios prolongados. Pueden dar lugar a interpretación moralista o de enjuiciamiento. Conviene que haya fluidez en la conversación.
- Usar un lenguaje cómodo y realista: ni lenguaje médico lleno de tecnicismos ni argot juvenil.
- Evitar las interrupciones: entrada de alguna otra persona, llamadas por teléfono, etc.
Asegurar la confianza
- escribir poco y escuchar más. Evitar escribir especialmente en las preguntas más sensibles.
- establecer una complicidad simbólica. Cambiando por ejemplo el bolígrafo por el lápiz en las preguntas que desea permanezcan ocultas a sus padres.
- dar apoyo que implique comprensión. “¡imagino lo mal que lo has pasado sin podérselo contar a nadie!”. En algunos casos el/la adolescente está renuente, incluso agresivo “supongo que te obligaron a venir. ¡Qué pesada tu madre, pero es que se preocupa por ti!”.
Claves no verbales El/la adolescente tiene muy diferentes formas de presentarse. Es por lo tanto importante captar los mensajes no verbales. Registrar mentalmente las impresiones iniciales sobre el adolescente: ropas, gestos, ánimo; también hay que observar cómo dicen las cosas, su tono de voz, el nerviosismo, los silencios, las pausas, los lloros, la expresión de su cara, su mirada, la postura... Nos pueden indicar el motivo oculto de consulta o posibles conductas o situaciones de riesgo.
Evitar los comentarios que implican juicios de valor Nunca tener prisa por enjuiciar. Siempre es mejor esperar que el o la adolescente sea el que emita sus propios juicios de valor:
Técnicas de entrevista Algunas técnicas recomendadas son:
Preguntas abiertas • facilitan más la comunicación que las preguntas Directas al no dar opción a un sí o un no. Preguntas abiertas: “cuéntame más acerca de Ello”,
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Ficha de Identificación Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales patológicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploración física. Laboratorios realizados FICHA DE IDENTIFICACION Nombre Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de residencia Religión Escolaridad Informante: parentesco y escolaridad ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Del Padre De la Madre De los hermanos De los abuelos, tíos y primos Historia económica familiar Clasificación de la familia Padre: ídem. Hermanos: edad, sexo, estado de salud. Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia. Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanías. Antecedentes de atópias familiares DIAGNOSTICO DE FAMILIA Tipo de Familia: Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre. Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol que le corresponde. Dinámica familiar; quién es el proveedor, quién cuida al niño. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Antecedentes prenatales Antecedentes perinatales Antecedentes neonatales inmediatos Antecedentes neonatales inmediatos Desarrollo Psicomotor Dentición Alimentación Inmunizaciones Hábitat e higiene personal Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo. Perinatales: características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo
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complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta. Respiró y lloró el producto al nacer Cual fue la calificación de Apgar Cual fue la calificación de Silverman Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como: a) bolsa de oxígeno. b) ventilación asistida con ambú. c) Intubación. d) medicamentos. Posnatales: Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS En niñas: Edad de Menarquia Edad ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluación). Ciclos Menstruales: Frecuencia Duración Cantidad (num. toallas promedio/ día) Dismenorrea Si/ No En niños: En varones sería conveniente incluir: Edad de espermarquia DESARROLLO PSICOMOTOR Desarrollo Psicomotor a) Motor fino b) Motor grueso c) Lenguaje d) Social adaptativo DESARROLLO MOTOR FINO Pinza fina Hacer rayas Hacer una cruz Hacer un triángulo Hacer un cuadrado Hacer un rectángulo Hacer un rombo Escribe palabras DESARROLLO MOTOR GRUESO Sostén cefálico 3 meses Rodamiento 5 meses Sedestación con ayuda 5 meses Sedestación solo 6 meses Gateo 8-10 meses Bipedestación 12-15 meses Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años Brincar en dos pies 2 años Subir y bajar alternando los pies 4 años Brincar en un pie 4-5 años
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EXPLORACIÓN FÍSICA Medidas antropométrica: peso, talla, PC, PT, plicometría, medición de fontanela anterior. Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC. Signos vitales: TA, FC, FR y temperatura.
INSPECCIÓN GENERAL Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresión facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el paciente esta acompañado.
PIEL Y FANERAS Coloración, humedad, sensibilidad. Temperatura local y generalizada. Erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, nódulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas, hipercrómicas e hipocrómicas. Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano. Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas. Distribución anormal del tejido linfático. Tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpación.
CABEZA Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntiformes, cabalgadas. Craneotabes, anomalías óseas otras. Asimetría facial, debilidad muscular. Cefalohematoma. Hematoma Subgaleal. Fractura parietal con hundimiento.
OJOS Agudeza visual, nistagmus, parálisis. Párpados (lagrimeo, bleforoespasmo, ptosis, celulitis, chalazión). Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc). Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia). Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.
OIDOS Agudeza auditiva. Conducto auditivo externo y membrana timpánica (integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia de secreción o cuerpo extraño).
NARIZ Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas. Secreción (características). Desviación del tabique, pólipos, pseudomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes. BOCA Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc). Paladar: integridad y aspecto. Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión. Mucosa bucal: color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias.
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Lengua: tamaño, inflamación, saburral, frenillo, tumoraciones. Amígdalas: hiperemia, hipertróficas, edema, úlceras, exudado, pseudomemebranas, abscesos.
CUELLO: Forma y tamaño, edema, dolor a la palpación, flexibilidad, posición de la Tráquea, tiroides (tamaño, consistencia y desplazamiento).
TORAX: Tamaño, forma, asimetría, movimientos, tipo de respiración, FR, percusión, auscultación y VV.
CORAZÓN: FC, localización de latido, Ruidos cardiacos, soplos, cardiomegalia.
ABDOMEN: R eflejos cutáneos, hernias, cicatriz umbilical. Volumen, Forma, peristalsis, localización, dirección del moviendo, Hiperestesia, tono muscular, dolor superficial o profundo a la presión, Hígado (tamaño, consistencia, dolor), bazo, riñón, vejiga. Tumoraciones: localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor.
EXTREMIDADES Deformidades congénitas: (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié bott, equino varo, acondroplásia, etc.) Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide. Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad.
GENITALES Deformidades, hernias. Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias). Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación, tumores, cordón espermático, varicocele. Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad. Evaluar Tanner.
ANO RECTAL: Atresia, físuras, condilomas, prolapso rectal, eritema perianal, absceso perianal, aspecto.
VASCULAR PERIFÉRICO Características del pulso Variación de una extremidad a otra. Cambios de coloración de la piel, Pulso, Tensión arterial (brazalete apropiado), Llenado capilar.
NEUROLÓGICO Estado mental, nivel de conciencia, cooperación, orientación (tiempo, lugar y persona). Actitudes o movimientos anormales, Memoria, Lenguaje, irritabilidad reflejo de moro reflejos de búsqueda, prensión, succión y deglución. Perímetro cefálico.
PARES CRANEALES I Olfatorio: se explora en casos especiales. II Optico: campos visuales, fondo de ojo. III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis. VI Motor, estrabismo convergente. VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua. VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia. IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.
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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
1. DATOS DE IDENTIFICIACION DEL PACIENTE
Apellidos y nombres Cama Historia clínica
Sexo
Mas Fem Indet.
Fecha de nacimiento Día Mes Año
Edad completa A M D H
Lugar de residencia Informante
Nombre del padre Nombre de la madre
Fecha de elaboración de la historia
Día Mes Año
Hora de elaboración Hora Min
**2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
- ANTECEDENTES FAMILIARES** (Marque con X e indique el parentesco) Diabetes Congénitos Cáncer Epilepsia Hipertensión Tuberculosis Cardiovascular Tabaquismo Asma Alcoholismo Alergias Drogadicción
Edad Edad
Otros
4. ANTECEDENTES PRENATALES, NATALES Y POSTNATALES
Historia Obstétrica: G P A Embarazo controlado Si No No sabe
Embarazo normal
Si No No sabe
Parto normal Si No No sabe
Puntaje de Apgar 1mto 5mtos
Placenta normal Si No No sabe
Peso al nacer gr
Talla al nacer cm
Perímetro cefálico cm
Perímetro torácico cm
Neonato sano Si No No sabe
Observaciones
5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Lactancia materna
Si No No sabe
Duración lactancia materna meses
Edad ablactación Meses
Biberón actualmente
Si No No sabe
Fórmula actualmente Si No No sabe Cuál
Alimentación actual:
6. DESARROLLO
Control cefálico
meses
Sonrisa social meses
Girar (supino-prono) meses
Sedestación sin apoyo meses
Gateo
meses
Marcha sin apoyo meses
Primeros dientes meses
Control esfínteres meses
Sonidos guturales
meses
Disílabos meses
Palabras completas meses
Frases completas meses
Comportamiento Escolaridad / rendimiento
Observaciones:
7. VACUNACION (Marque y escriba la fecha. Utilice para actualizar la información en nuevas consultas)
BCG 1ª. DPT – Po 1ª. Hib Sarampión 1ª. Hep. B 2ª. DPT – Po 2ª. Hib Paperas 2ª. Hep. B 3ª. DPT – Po 3ª. Hib Rubeola 3ª. Hep. B 1º. Ref. DPT – Po Ref. Hib 1ª. Triple viral 2º. Ref. DPT – Po Ref. triple viral Otras
8. ANTECEDENTES (En caso positivo, escriba el número a la derecha y describa)
- Patológicos Si No
- Hospitalarios Si No
- Quirúrgicos Si No
- Traumáticos Si No
- Tóxicos Si No
- Alérgicos Si No
- Farmacológicos Si No
- Transfusionales Si No
- GO: Menarquia años Ciclos: FUM: Día Mes Año
- Observaciones:
**12. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EFECTUADOS
- IMPRESIONES DIAGNOSTICAS**
14. PLAN DE ESTUDIO Y DE MANEJO
Nombre del médico Firma y sello
INTRODUCCIÓN
Por este motivo, no debe haber opor- tunidades perdidas; cualquiera que sea el motivo de consulta, se aprovechará el encuentro para “repasar” su estado ge-
neral de salud, crecimiento, desarrollo pu- beral, vacunaciones, estilo de vida, ries- gos y facilitarle información. El adolescente, generalmente, goza de buena salud, pero durante estos años se expone a muchos riesgos que le pue- den provocar trastornos graves. La mor- bilidad y mortalidad por accidentes de trá- fico, actos violentos, drogadicción y tras- tornos psiquiátricos, son altas. Una ca- racterística común a muchas de estas cau- sas es que se puede disminuir su inci- dencia con acertados planes de preven- ción e información. Éste será uno de los objetivos más importantes del médico que trata con adolescentes.
Es cierto, que la posible patología que puede aparecer durante la adolescencia tiene unas características propias y el pa- ciente, por su edad y por la etapa de cam- bio que está viviendo, también. El médi- co que trata con adolescentes debe te- ner conocimientos suficientes de estas patologías y un carácter que se adapte al trato con los jóvenes. En la adolescen- cia, las visitas al pediatra son escasas. Para que estas consultas sean fructíferas, se debe hacer una completa entrevista clínica al adolescente. Es posible que ha- ga varios años que no acude al médico y es muy probable que las preocupa- ciones, trastornos o enfermedades que 13
Relación médico-adolescente. Técnicas de la entrevista.
Aspectos legales
La anamnesis es el primer paso y seguramente el más importante, para orientar un diagnóstico. En la adolescencia, la entrevista con el paciente tiene unas características especiales, debido a su edad, al carácter reservado del paciente y a las patologías específicas que con mayor prevalencia aparecen en esta etapa de la vida. Es conveniente aprovechar el contacto con el adolescente para informarnos de su estado de salud y del tipo de vida que lleva y a la vez transmitirle información precisa para prevenir posibles trastornos de su salud, tanto física como psíquica. El empleo de cuestionarios, la entrevista con un guión preconcebido y la técnica de la entrevista motivacional, ayudan a conseguir estos objetivos. Para que la relación del adolescente con su médico sea fructífera, la entrevista se debe desarrollar en un ambiente agradable, sin prisas y garantizándole la confidencialidad de su contenido. Entrevista; Adolescente; Confidencialidad.
MEDICAL-ADOLESCENT RELATIONSHIP. INTERVIEW TECHNIQUES. LEGAL ASPECTS
The anamnesis is the first step and surely the most important to orient a diagnosis. In the adolescent, the interview with the patient has special characteristics, due to age, to the reserved character of the patient and to the specific diseases that most often appear in this stage of life. It is convenient to benefit from the contact with the adolescent to inform us on his/her health condition and type of life style and also give him/her exact information to prevent possible disorders of the physical and psychic health. The use of questionnaires, interview with a preconceived script and motivational interview technique help to achieve these objectives. To have a fruitful relationship of the adolescent with the physician, the interview should be conducted in a pleasant setting, without hurry and guaranteeing him/her the confidentiality of its content. Interview; Adolescent; Confidentiality.
J. Gaspà Martí, S. García-Tornel Florensa
Servicio de Pediatría. Hospital Sant Joan de Deu. Barcelona
Resumen
Palabras clave
Abstract
Key words
Pediatr Integral 2005;IX(1):13-
La etapa de la adolescencia no de- be relacionarse con unos años llenos de problemas y trastornos psicológicos. La mayoría de los jóvenes, durante toda su adolescencia, que dura más de seis años, precisarán menos cuidados médicos que en otras épocas de su vida; probable- mente, será el período en que menos en- fermarán y que menos verán a su pe- diatra.
le explique a él el diagnóstico de su en- fermedad y que le comente la conducta a seguir. El adolescente se siente capa- citado para entender estas explicaciones, y si el médico no le tiene en cuenta, se de- cepciona. Seguramente querrá soluciones rápi- das y cómodas de sus dolencias, por lo que exigirá tratamientos fáciles y efecti- vos. El explicarle los procedimientos a se- guir será uno de los factores que determi- narán que el enfermo persista en el trata- miento y que vuelva a la consulta para pos- teriores controles. Es posible que venga acompañado de un amigo o amiga, y en algunos casos, puede ser de gran ayuda.
ALGO MÁS QUE UNA ENTREVISTA
Se debe insistir en la idea de aprove- char el encuentro del adolescente con el pediatra. Todas las sugerencias anterio- res van encaminadas a crear la empatía necesaria para que la relación médico- adolescente sea fructífera, que esta re- lación se mantenga y que el joven la so- licite en posteriores ocasiones si precisa algún tipo de ayuda. Pero hay algo más; se debe intentar que durante el tiempo destinado a la en- trevista, nuestro diálogo con el chico o chi- ca le sirva para recibir información que quizás no ha solicitado, y le sirva también para valorar o juzgar algún comportamiento de manera distinta gracias a nuestros co- mentarios y reflexiones.
El proceso de cambio en las actitudes de las personas pasa por diferentes esta- dios:
- Precontemplación : es el estadio pre- vio; el sujeto no tiene necesidad de hacer ningún cambio, ya que no re- conoce ningún problema (voy sin cas- co porque nunca he tenido ningún ac- cidente).
- Contemplación : sin un deseo claro de cambio, el interesado empieza a cues- tionarse su conducta (me podría ocu- rrir a mí).
- Determinación : se decide hacer el cambio (a partir de mañana me pon- go el casco).
- Cambios : ejecuta el cambio.
- Mantenimiento : se debe esforzar en seguir con la nueva conducta, pues tiene tentaciones de volver a sus cos- tumbres anteriores.
- Recaída : se vuelve al hábito anterior. La entrevista motivacional quiere pro- vocar en el paciente un deseo de cambiar sus hábitos, a través de sus propios ra- zonamientos. La mayoría de adolescen- tes que fuman, beben en exceso, son adic- tos a algún tipo de droga o padecen tras- tornos alimentarios, han recibido suficiente información para conocer los riesgos de estos malos hábitos. Muchos, han bus- cado esta información en revistas y libros especializados y por internet. En ocasio- nes, saben más sobre el tema que su mé- dico. Es evidente que con sólo la infor- mación no se motiva un cambio de con- ducta; tampoco se logra con retórica y ca- tastrofismo sobre las consecuencias del tipo de vida que lleva. Es probable que se logre una respuesta contraria a la desea- da, si el médico insiste y presiona con energía al paciente, para que cambie de actitud. La entrevista motivacional se la pue- de considerar como un método más, pa- ra mejorar las habilidades de comuni- cación del médico con el paciente a la vez que se le hace pensar en sus pro- blemas. Los principios básicos de la entrevis- ta emocional son los siguientes:
- Empatía y aceptación. Tras una aten- ta escucha, el médico capta las emo- ciones del paciente, entiende sus pro- blemas, los acepta y está dispuesto a ayudarle.
- Hablar de las discrepancias. Es im- portante que el adolescente reco- nozca su problema, que sea cons-
ciente de su situación actual y que existen otras alternativas de com- portamiento.
- Evitar la discusión. Una insistencia exagerada sobre la necesidad de cam- biar, provocará una resistencia mayor en el paciente.
- Aceptar las resistencias del paciente. No intentar con argumentos científi- cos anular todas sus opiniones. No desanimarlo por la falta de mejoría, no condenarlo al fracaso.
- Fomentar la auto eficacia y el opti- mismo. Aunque los éxitos sean míni- mos, expresarle nuestra confianza en su capacidad para cumplir los objeti- vos marcados. Finalmente, para reforzar en el ado- lescente su posible deseo a cambiar algún hábito o actitud, se aconseja seguir las siguientes técnicas durante la entrevista:
- Reforzar las afirmaciones de autoes- tima del paciente.
- Comentar los aspectos positivos y ne- gativos de la conducta actual y de la conducta anterior.
- Elaborar un plan de cambio concre- to, de cuándo y cómo.
- Comentar las posibles peores conse- cuencias.
- Recordar cómo era el paciente an- tes de adquirir el hábito perjudicial e imaginar cómo será en el futuro.
- Resaltar los valores realmente impor- tantes para la vida del paciente.
- Utilizar la paradoja. El profesional se pone del lado de los argumentos del paciente, para que éste observe lo ab- surdo de su situación.
LOS CUESTIONARIOS
Con el fin de conocer más al adoles- cente y quizás en facetas reservadas, se pueden usar los tests o cuestionarios. Usa- dos con moderación y acierto, los tests, con preguntas estructuradas, facilitan la co- municación sobre temas concretos, que para algunos jóvenes puede resultar vio- 15
Pero en todos los casos, se debe fa- cilitar la entrevista personal, a solas, con el paciente, invitando a la familia o al acompañante a que espere en la sala. Esta situación también es bien recibida por el adolescente, ya que le da el pa- pel de protagonista y la vez se le supo- ne un grado suficiente de madurez.
Actualmente, se habla de la entre- vista motivacional, con la que se pre- tende influir en la conducta de un suje- to, pero respetando sus puntos de vista y su libertad para escoger. El paciente debe descubrir, con nuestra ayuda, que es conveniente para él hacer un cambio y que él es capaz de hacerlo.
La entrevista motivacional se podría resumir diciendo que se trata de una téc- nica con la cual el profesional pretende que el paciente reflexione sobre su pro- blema libremente, pero que se sienta apoyado y motivado en sus propósitos de cambio.
lento hablarlos “cara a cara”. Actualmente, existen muchos cuestionarios que intentan evaluar los hábitos del adolescente.
Los cuestionarios deben ser cortos y con una formulación clara de la pregun- ta. El cuestionario no debe sustituir a la entrevista.
Escoger el test adecuado, cuando in- teresa saber la opinión y las costumbres del chico sobre un tema, puede ser muy interesante. Es importante, antes que el adolescente conteste el cuestionario, ex- plicarle su finalidad y la técnica de las res- puestas. Existen también tests muy dirigidos a descubrir conductas de riesgo en la ado- lescencia. El consumo de alcohol y drogas es la causa de graves accidentes y el inicio de posibles enfermedades de alta mor- talidad. Los test de CAGE, de AUDIT, o de CRAFFT pretenden, con sus pregun- tas, valorar el grado de dependencia a
drogas y alcohol. El test de Fagerström clasifica el grado de dependencia al ta- baco. Además de la entrevista personaliza- da, la contestación de tests orientados a reflejar conductas de riesgo, favorecerán el diálogo sobre el tema y el poder infor- mar al adolescente. Los trastornos alimentarios, como la anorexia y bulimia, se diagnostican bási- camente con la entrevista al adolescente. Con el fin de descubrir posibles conductas de riesgo en los hábitos alimentarios, el cuestionario Eating Attitudes test (EAT) sir- ve para sondear la existencia de una serie de síntomas comunes que presentan los pacientes afectos de anorexia nerviosa. Para conocer las actitudes anoréxicas o bulímicas de un paciente, es útil el test Anorectic Behavior Observation Scale (ABOS), que contestan los padres. Des- de hace unos años, a los adolescentes susceptibles de presentar un trastorno ali- mentario, como cuestionario para recabar información, usamos un test de la autoi- magen (Fig.1), en el que el interesado va- lora su imagen y refleja el grado de preo- cupación que representa para él alguna parte de su cuerpo. Aunque no tiene nin- guna validación, es útil para objetivar pro- blemas físicos que preocupan al adoles- cente. Para otro tipo de trastornos, como es la depresión, se puede emplear el test de Beck; es un test para mayores de 16 años y muy útil para controlar la evolución de un paciente en tratamiento, previamente diagnosticado de depresión.
LA ATENCIÓN CONTINUADA
Poder contactar con su médico a tra- vés de un corto mensaje sms o de un e- mail, para algunos enfermos puede ser un apoyo suficiente en momentos de crisis y también para realizar breves consultas o comunicar algún resultado. Internet, para la mayoría de los ado- lescentes, es más una herramienta de ocio que de trabajo; técnicamente, do- minan su navegación por lo que les se- 16 rá fácil y cómodo encontrar información.
FIGURA 1.
No se aconseja el uso indiscrimina- do de los mismos. No todos los adoles- centes tienen el mismo nivel intelectual para comprender las preguntas que se les formula, ni siempre estará indicado preguntar exhaustivamente a todos los adolescentes sobre todos los temas po- sibles.
En circunstancias especiales, en las que el adolescente precisa de un segui- miento frecuente, puede ser útil el telé- fono móvil o internet.
res tratan los diversos temas, de manera muy completa y a la vez de forma útil, para que sea un libro de consulta para el médico de aten- ción. 4.** García-Tornel S, Gaspá J. Control de sa- lud en la población adolescente. Pediatr Integral 1997; 2 : 285-95.
Se pretende en este artículo, comentar los con- troles necesarios a que se deben someter los chicos y chicas en su etapa adolescente. Se propone el acrónimo F.A.C.T.O.R.E.S. para la entrevista clínica. 5.*** Lizárrraga S, Ayarra M. Entrevista mo- tivacional http://www.cfnavarra.es/sa-
lud/anales/textos/vol24/suple2/su- ple6.html (consultado noviembre 2004). En este trabajo, se explica de manera clara y completa las características de la entrevista motivacional y los principios y técnicas para aplicarla.
S.M. es una joven de 17 años que acude al servicio de urgencias por pre- sentar dolor abdominal desde hace unas cuatro semanas. Hace unos ocho días, fue atendida en otro centro por el mismo motivo, sin que se objetivara ninguna pa- tología. De sus antecedentes personales, destaca una alergia a neumoalergénos y la exéresis de un nevus en cuero ca- belludo. Como antecedentes familiares, sólo se cita un nevus y una hernia de hia- tus que padece el padre. Anamnesis y exploración : la pa- ciente localiza el dolor abdominal en la zona epigástrica, no se irradia y es de ti- po cólico. Presenta también vómitos dia- rios, con frecuencia variable (1-3), sin re- lación con la ingesta. Ha perdido el ape- tito y ha adelgazado cuatro kilos en un mes. Sus menstruaciones son regulares (menarquia a los 13 años). Aunque delgada, su estado general es bueno y en la exploración clínica no se demuestra ningún signo patológico. A la palpación, el abdomen es blando y
depresible y no se hallan puntos dolo- rosos ni masas. Entrevista privada con S.M.: Familia : habla poco con sus padres. Su hermano mayor hace un año que vi- ve con su pareja fuera de casa. Amigos : desde que tiene novio, sa- le menos con amigos. Colegio : en los últimos meses ha ba- jado su rendimiento. Tóxicos : no fuma ni bebe alcohol. No ha probado drogas. Objetivos : quiere ser maestra; cuan- do pueda, se irá a vivir fuera de casa. Riesgos : va en moto de “paquete”; usa casco. No sigue ningún régimen alimentario ni toma ninguna medica- ción. Estima : se puntúa con un siete; se ve normal. Sexualidad : hace un año que tiene novio. Tienen relaciones sexuales com- pletas. Usan preservativo. Orientación diagnóstica : en el diag- nóstico diferencial del dolor abdominal que presenta S.M., se consideraron las siguientes patologías:
- Dolor abdominal funcional.
- Reflujo gastroesofágico.
- Patología intestinal.
- Embarazo. Se inició el estudio con una ecogra- fía abdominal. Evolución : al practicar la ecogra- fía abdominal se evidencia que la pa- ciente está embarazada. Telefónicamente se le cita a la con- sulta, junto con sus padres. La niña co- menta que ya sabía que estaba emba- razada. Al no venir la regla, dos faltas, se hizo un test del embarazo, con resul- tado positivo. Por temor a sus padres, no se había atrevido a comunicárselo. Se remite al tocólogo y se mantiene su control. Comentario : el embarazo es un diag- nóstico a tener en cuenta en las adoles- centes. En nuestro caso, hay que co- mentar que el pediatra que atendió a la paciente y le hizo la entrevista personal y en privado, le dio una buena oportuni- dad a la joven para que se sincerara. Pe- ro también es verdad, que cuando el mé- dico visita a un adolescente que no co- noce con anterioridad, es difícil conse- guir en una primera visita un grado sufi- ciente de confianza y empatía para que el paciente exprese sus problemas.
Caso clínico
ALGORITMO:
RELACIÓN
MÉDICO-
ADOLESCENTE
RELACIÓN MÉDICO-ADOLESCENTE
Entrevista padres y adolescente
Entrevista personal con el adolescente
Cuestionarios-entrevista motivacional
Información
Atención continuada
