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ESQUIZOFRENIA
La Esquizofrenia es un trastorno psicótico por el que una persona pierde el contacto con la realidad, experimentando ideas por completo irracionales o percepciones distorsionadas. ¿Cuáles son las distintas formas de la enfermedad? ¿Y cuáles son sus causas?
Aproximadamente 1 persona de cada 100 desarrollará Esquizofrenia. Hay 24 millones en todo el mundo con esta enfermedad (OMS, 2002). Por lo general aparece en las personas jóvenes que están en vías de ser adultos, no conoce fronteras y afecta a hombres y mujeres por igual (aunque los hombres tienden a padecerla desde más jóvenes y con más gravedad).
1. SÍNTOMAS
“Esquizofrenia” significa “mente dividida”. No se refiere a la división de la personalidad múltiple, sino más bien a un alejamiento de la realidad que se muestra en pensamientos desorganizados, percepciones distorsionadas y acciones y emociones no apropiadas.
PENSAMIENTO DESORGANIZADO :
Maxine es una muchacha cuyos pensamientos surgen sin ningún orden lógico. Su biógrafa, Susan Sheehan (1982, p25), observó que ella hablaba con voz alta sin dirigirse a nadie en particular. El pensamiento de una persona esquizofrénica es fragmentado, extraño y distorsionado por creencias falsas que se denominan delirios; de ahí la extrañeza, segmentación e irrealismo de sus monólogos y conversaciones. El salto de una idea a otra puede darse incluso dentro de las propias frases, creando una especie de “ensalada de palabras”. Aquellos pacientes que sufren tendencias paranoides, son particularmente propensos a los delirios de persecución.
Muchos psicólogos creen que los pensamientos desorganizados provienen de una ruptura de la atención selectiva. Recuérdese que las personas tienen, por lo general, una capacidad significativa para la atención selectiva, por ejemplo para prestar atención no dividida a una voz en una fiesta mientras filtra los estímulos sensoriales presentes. (EJ: escuchar una voz determinada en una habitación llena de ruidos y voces, cambiar la atención de una voz a otra al escuchar tu propio nombre en otra conversación…). Los esquizofrénicos no pueden hacer esto. También tienen dificultades para aclarar su memoria de trabajo de la información que los distrae y para inhibir el material irrelevante. Por lo tanto, un estímulo irrelevante o una parte extraña de un pensamiento anterior los distrae fácilmente. Los estímulos mínimos, como las muescas de un ladrillo o las inflexiones de una voz, puede distraer su atención de la escena global o del o que dice la persona que habla. Como recordó un antiguo paciente de esquizofrenia: “Lo que me sucedió… fue la ruptura del filtro, y una mezcolanza de estímulos no relacionados me fueron distrayendo de cosas a las que debería haber prestado mi atención no dividida” ( McDonal, 1960, p128).
PERCEPCIONES DISTORSIONADAS :
Un esquizofrénico puede percibir cosas que no están allí. Estas alucinaciones (experiencias sensoriales sin estimulación sensorial) por lo general son auditivas. La persona puede oír voces que lo insultan o le dan órdenes. Las voces pueden decirle al paciente que es malo o que debe quemarse con un encendedor. Con menor frecuencia, las personas ven, sienten, degustan o huelen cosas inexistentes. Estas alucinaciones se han comparado con los sueños que irrumpen en la conciencia despierta. Cuando lo irreal parece real, las percepciones resultantes son, en el mejor de los casos, extrañas, y en el peor, terroríficas.
EMOCIONES Y PERCEPCIONES INAPROPIADAS:
Las emociones de la esquizofrenia suelen ser completamente inapropiadas. Las emociones parecían separadas de la realidad. Maxine reía después de recordar la muerte de su abuela. En ocasiones, se enfadaba sin motivo aparente o lloraba cuando todos reían. Otras víctimas de la esquizofrenia algunas veces se pierden en un aplanamiento afectivo; un estado de apatía total.
El comportamiento motor también puede ser inapropiado. El paciente puede realizar actos sin sentido, compulsivos, como balancearse continuamente o frotarse un brazo. Los que presentan catatonía , permanecen inmóviles durante muchas horas y después muestran un estado de agitación.
Como es de imaginar, el pensamiento desorganizado, las percepciones distorsionadas y las emociones inapropiadas dificultan profundamente las relaciones sociales. Durante los períodos más graves, los esquizofrénicos viven en un mundo interno privado, preocupados por ideas ilógicas e imágenes irreales. En el caso de que cuenten con un ambiente que los contenga, algunos pueden finalmente recuperarse y comenzar a disfrutar una vida normal o experimentar episodios de esquizofrenia solo por períodos. Otros siguen retraídos y aislados socialmente durante gran parte de su vida.
- SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
En realidad, la esquizofrenia no es un trastorno único, si no un conjunto de trastornos. Los subtipos comparten algunos rasgos comunes, pero también tienen algunos síntomas que los caracterizan. Los pacientes esquizofrénicos con síntomas positivos pueden sufrir alucinaciones, suelen ser desorganizados y delirantes en sus conversaciones y son propensos a la risa, las lágrimas o la ira fuera de lugar. Los que presentan síntomas negativos tienen voces sin tonos, rostros inexpresivos o el cuerpo mudo y rígido. Por lo tanto, los síntomas positivos se refieren a la presencia de las conductas inapropiadas y los síntomas negativos a la ausencia
de las conductas adecuadas. Puesto que la esquizofrenia. Puesto que la esquizofrenia es más de un trastorno, estos síntomas variados tendrían más de una causa.
Algunas veces, como en el caso de Maxine, la esquizofrenia se desarrolla gradualmente y surge a partir de un largo historial de inadecuación social (que ayuda a explicar por qué los que tienen predisposición a la esquizofrenia suele terminar en los niveles socioeconómicos más bajos o incluso como personas sin hogar). Otras veces, aparece de repente, como si fuera una reacción al estrés. Hay una norma que es cierta para todo el mundo (OMS, 1979): cuando la esquizofrenia es un proceso de desarrollo lento (denominada esquizofrenia crónica o en proceso ), la recuperación es dudosa. Cuando, en reacción a determinadas situaciones estresantes de la vida, una persona que era normal desarrolla rápidamente la esquizofrenia ( esquizofrenia aguda o reactiva ), hay más posibilidades de lograr la recuperación. Las personas que padecen esquizofrenia crónica suelen mostrar el signo negativo del retraimiento. Los hombres, cuya esquizofrenia se desarrolla en promedio 4 años antes que las mujeres, suelen mostrar síntomas negativos y esquizofrenia crónica. (Rasanen y colaboradores, 2000). La perspectiva es mejor para los que muestran signos positivos, esto es, tienen generalmente una afección reactiva que responde a la terapia con drogas (Fenton y McGlashan, 1991, 1994; Fowles, 1992).
TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
PARANOIDE Preocupación por los delirios o las alucinaciones, en ocasiones de
persecución o grandiosidad
DESORGANIZAD
A
Discurso o comportamiento desorganizado, inexpresividad o emoción inapropiadas
CATATÓNICA Inmovilidad (o exceso de movimiento sin un objetivo), negativismo
extremo o repetición calcada del movimiento y del discurso de los demás o ambos
INDIFERENCIAD
A
Muchos y varios síntomas
RESIDUAL Retracción, después de que las alucinaciones y los delirios han
desaparecido.
COMPRENSIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA
- CAUSAS
La esquizofrenia no es solo el trastorno psicológico más temible, sino también uno de los que más se ha investigado en profundidad. La mayoría de los nuevos estudios de investigación la relacionan con anomalías cerebrales y predisposiciones genéticas.
La causa de la esquizofrenia permanece desconocida, y posiblemente no sea única. Lo más probable es que varios factores intervengan en su aparición. Aunque múltiples investigaciones apuntan a un origen orgánico del trastorno, todavía se carece de un modelo consensual que explique su variada sintomatología clínica, por lo cual se clasifica dentro de los «trastornos funcionales» y no puramente «orgánicos», como puede ser la enfermedad de Alzheimer. Los síntomas positivos de la esquizofrenia son atenuados por medicamentos adecuados, por lo que se reconoce una base no sólo funcional, sino también neurológica del trastorno. Además, se sabe con certeza que en la esquizofrenia aparece un exceso de dopamina, un neurotransmisor cerebral.
Hipótesis multifactoriales
Varios investigadores consideran a la esquizofrenia como «psicosis endógena», y a veces se la agrupa junto a la psicosis maníaco- depresiva, también considerada «endógena». El término endógeno deriva de la idea de «degeneración» como «desviación malsana de un individuo», surgida en el siglo XIX, asociándola fuertemente a la idea de predisposición hereditaria degenerada. Posteriormente lo «endógeno» fue modificándose hacia la idea de disposición, más que «degeneración», y luego designó simplemente un origen desconocido.
Aunque es difícil delimitar la enfermedad dado algunos síntomas en común que tiene con otras patologías tales como el trastorno afectivo bipolar, la depresión, etc, sin embargo, hay evidencias que sugieren que en la esquizofrenia existe una vulnerabilidad genética sobre la que actúan estresores ambientales para, finalmente, desencadenar la condición. Esto quiere decir que, aunque la esquizofrenia tiene un importante componente hereditario, el inicio del cuadro está significativamente influenciado por factores
1983). Como se vio, los científicos están comenzando a entender el mecanismo por el cual algunas sustancias como el LSD producen alucinaciones. Estos descubrimientos insinúan que los síntomas de la esquizofrenia podrían tener una clave bioquímica.
Anormalidades de la Neurotransmisión La enfermedad de la esquizofrenia afecta a 3 neurotransmisores importantes: Dopamina, Serotonina y Glutamato.
- Hiperactividad de la Dopamina Una de las claves de la esquizofrenia se relaciona con el neurotransmisor de la dopamina, cuyo papel es fundamental en las neuronas de la vía mesolímbica del cerebro. Cuando los investigadores examinaron el cerebro de algunos pacientes después de su muerte, encontraron un exceso de receptores de dopamina; en realidad, seis veces más del denominado receptor de dopamina D4 (Sesman y colaboradores, 1993; Wrong y colaboradores, 1986). Los investigadores especularon que un nivel tan alto puede intensificar las señales del cerebro en la esquizofrenia, creando síntomas positivos como las alucinaciones y la paranoia. Como se podría esperar, entonces los fármacos que bloquean los receptores de la dopamina disminuyen los síntomas; los fármacos que aumentan los niveles de dopamina, (anfetaminas y la cocaína), los intensifica. (Swerlow y Koob, 1987). Sin embargo, los fármacos que bloquean la dopamina tienen poco efecto sobre los síntomas negativos persistentes del retraimiento emocional. La hiperactividad dopaminérgica puede ser la causa de la hiperreacción de los pacientes a los estímulos irrelevantes externos e internos.
Hubo un hallazgo accidental de que un medicamento que bloquea el grupo funcional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de reducir los síntomas psicóticos del esquizofrénico. También se apoya con el hecho de que las drogas psicotrópicas, como la cocaína y las anfetaminas, provocan la liberación de la dopamina y suelen exacerbar los síntomas psicóticos en la esquizofrenia. Una teoría influyente, conocida como la hipótesis dopamina de la esquizofrenia, propone que el exceso de activación de los receptores D 2 es la causa de los síntomas positivos de la esquizofrenia. Aunque se postuló la teoría durante unos 20 años, basada en el bloqueo D 2 (que es el efecto común de todos los antipsicóticos), no fue sino hasta mediados de los años 1990 que estudios de imágenes provenientes del TEP y TEPS proporcionaron pruebas en su favor, verificando un aumento de receptores dopaminérgicos en esquizofrénicos.
- (^) Papel de la Serotonina Actualmente se piensa que la hipótesis de la dopamina es excesivamente simplista debido a la aparición de fármacos nuevos llamados antipsicóticos atípicos, como la clozapina, que pueden ser igualmente eficaces que los antipsicóticos típicos. Los antipsicóticos atípicos tienen la cualidad de afectar la función de la serotonina y puede que tengan un efecto menor en el bloqueo de la dopamina. Esto ha llevado a plantear la hipótesis serotoninérgica de la esquizofrenia, en la que se presume que este neurotransmisor también juega un papel importante en su afección. Las hipótesis propuestas para explicar el papel de la serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la función de la serotonina durante el desarrollo del sistema nervioso central, la activación de la corteza prefrontal por medio de un receptor 5HT (^) 2A que está alterado, o a una interacción entre la dopamina y la serotonina.
Mientras tanto, hallazgos por parte de Williams y colaboradores apuntan a una vinculación entre una variabilidad genética del receptor de la serotonina y la esquizofrenia; sin embargo, su presencia no es suficiente como para poder causarla.
- Reducción de los receptores de Glutamato También existe un gran interés en el neurotransmisor glutamato y la reducción de la función de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en cerebros postmortem de personas diagnosticadas con esquizofrenia y el descubrimiento de que las drogas bloqueadoras el glutamato, como la fenciclidina y ketamina, pueden simular los síntomas y los problemas cognitivos asociados con la enfermedad. El hecho de que la reducción en la actividad del glutamato esté vinculada con los malos resultados en pruebas que requieren la función del lóbulo frontal y el hipocampo, y que la acción del glutamato puede afectar la función de la dopamina (todos los cuales han estado implicados en la esquizofrenia), ha sugerido una mediación importante, y posiblemente causal, del papel del glutamato en la patogenia de la enfermedad. Sin embargo, los síntomas positivos no ceden con medicamentos glutamatérgicos.
La anatomía del cerebro Las técnicas modernas de imágenes cerebrales muestran que muchas personas con esquizofrenia crónica tienen actividad cerebral anormal. Algunos presentan actividad cerebral anormalmente baja en los lóbulos frontales. Un estudio reciente que se realizó mediante la tomografía por emisión de posintrones (PET) obtuvo imágenes de la actividad cerebral en el momento de las alucinaciones (SilberSweig, 1995). Cuando los participantes oían una voz o veían algo, su cerebro funcionaba de manera más activa en diversas regiones centrales, incluyendo el tálamo, estructura profunda del cerebro que filtra las señales sensoriales que ingresan y las transmite a la corteza cerebral.
Muchos estudios han hallado en los esquizofrénicos áreas dilatadas, llenas de líquido y una correspondiente atrofia del tejido cerebral (Wright y col., 2000). Un estudio halló también anomalías en el cerebro en un grupo de personas que luego desarrollaron esquizofrenia (Pantelis, 2002). Cuanto más grande es la atrofia, peor va a ser el trastorno del pensamiento. El tálamo es más pequeño que lo normal, lo que podría explicar por qué las personas enfermas tienen dificultades para filtrar las entradas sensoriales y para centrar la atención. El balance final de diversos estudios cerebrales, manifiesta Nancy Andreasen (1991,2001), es que la esquizofrenia no implica una única anomalía cerebral, sino trastornos en varias regiones cerebrales y sus interconexiones.
Naturalmente, los científicos quieren saber cuáles son las causas de estas anomalías. Una posibilidad es el problema prenatal. El peso bajo al nacer y las complicaciones en el nacimiento, como la falta de oxígeno, son conocidos como factores de riesgo para la esquizofrenia. Un grupo de personas concebidas durante la época de máxima hambruna en la guerra en Holanda presentaron
después un índice 2 veces mayor de la enfermedad.
Virosis materna durante la mitad del embarazo La infección vira que se produce en la mitad del embarazo y afecta el desarrollo del cerebro fetal es otro factor posible. Hay numerosos estudios que demuestran que:
- Aumenta el riesgo de esquizofrenia para las personas si, en la mitad del proceso del desarrollo fetal, su país sufre una epidemia de gripe.
- Las personas que habitan en zonas con alta densidad de población, donde las enfermedades virales se extienden con más facilidad, presentan mayor riesgo de esquizofrenia
- Hay también aumento del riesgo para los que nacen en los meses de invierno y primavera, después de la estación de gripe otoño-invierno.
- En el hemisferio sur, donde las estaciones son inversas a las del hemisferio norte, están invertidos del mismo modo los meses del porcentaje indicados en los nacimientos con esquizofrenia.
- (^) Las madres que comunicaron que tuvieron gripe durante el embarazo son más propensas a tener hijos que pueden desarrollar esquizofrenia.
- Las muestras de sangre de las mujeres embarazadas cuyos hijos desarrollan esquizofrenia revelan niveles superiores a los normales de anticuerpos que sugieren una infección viral.
La esquizofrenia tiene otras causas (como indican las investigaciones genéticas). Además, los niños de aproximadamente el 98% de las mujeres que tuvieron gripe durante el segundo trimestre del embarazo, no desarrollaron la enfermedad. Sin embargo, estas líneas convergentes de evidencia sugieren que las infecciones virales prenatales desempeñan un rol que contribuye con esta patología. También refuerzan la recomendación de los Centros para el Control de Enfermedades (2003) de que “las mujeres que van a estar más de 3 meses embarazadas durante la estación de la gripe”, se apliquen una vacuna contra la enfermedad.
¿Por qué la gripe durante el 2º trimestre pone en riesgo al feto? ¿Es el virus mismo? ¿Es la respuesta inmune de la madre? ¿Son los medicamentos que se toman? (Wyatt y colaboradores, 2001). ¿La infección debilita las células gliales del cerebro, haciendo que se reduzcan las conexiones sinápticas? En este punto, la respuesta no es clara.
FACTORES PSICOLÓGICOS
Se ha visto que una serie de mecanismos psicológicos están implicados en el desarrollo y el mantenimiento de la esquizofrenia. Los últimos hallazgos indican que muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia son emocionalmente muy sensibles, especialmente frente a estímulos negativos o estresantes, y que esa vulnerabilidad puede causar sensibilidad a los síntomas o al trastorno. Algunos datos indican que el contenido de las creencias delirantes y experiencias psicóticas pueden reflejar causas emocionales de la enfermedad, y que la forma en que una persona interpreta esas experiencias puede influir en la sintomatología. El uso de «conductas de seguridad» para evitar las amenazas imaginadas puede contribuir a la cronicidad de los delirios. Otra prueba del papel que juegan los mecanismos psicológicos proviene de los efectos de las terapias sobre los síntomas de la esquizofrenia.
Si las anormalidades fisiológicas producto de predisposición genética no causan, por sí misma, la esquizofrenia, tampoco lo hacen los factores prenatales y psicológicos por sí solos. Como Nicol y Gottesman dijeron hace décadas “no se han descubierto causas ambientales esquizofrenia, invariablemente o con una probabilidad moderada, en personas que no tengan parentesco” con un esquizofrénico. Hace tiempo que los psicólogos dejaron de culpar a los padres; antes era habitual que atribuyeran la enfermedad a las madres que no tenían mucho contacto afectivo con sus hijos o eran muy “frias”.
A pesar de esto, si lo genes predisponen a algunas personas a reacciones ante determinadas experiencias desarrollando esquizofrenia, entonces deben existir experiencias desencadenantes identificables. Los investigadores se han preguntado: ¿puede el estrés provocar esquizofrenia? ¿Pueden las dificultades en la comunicación familiar ser un factor que contribuya con la patología?
- Se recomiendan las intervenciones familiares para reducir las recaídas del paciente esquizofrénico y para mejorar los síntomas, la adherencia a la medicación, y la función del sujeto.
Tratamientos clínicos:
Los antipsicóticos son los fármacos de primera línea utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y de las enfermedades relacionadas con ella. Inicialmente se llamaron tranquilizantes mayores o neurolépticos, en oposición a los «tranquilizantes menores», conocidos ahora como ansiolíticos, por su capacidad para producir determinados efectos secundarios neurológicos. En los últimos años el término «antipsicótico», que hace referencia a su acción terapéutica, se utiliza de forma casi universal.
Desde el descubrimiento del primer fármaco con efecto antipsicótico en 1952, los avances en la psicofarmacoterapia de los delirios y alucinaciones asociados a la esquizofrenia han permitido que la mayoría de las personas afectadas por esta enfermedad puedan vivir fuera de los asilos y hospitales en los cuales eran recluidas en el pasado debido a los desajustes conductuales asociados a la psicosis.
Los antipsicóticos llegan al cerebro y bloquean diversos receptores celulares para neurotransmisores, donde destaca la acción sobre receptores para la dopamina (en especial receptores D2) y la serotonina.
Antipsicóticos típicos
Algunos antipsicóticos clásicos o típicos son el haloperidol , la clorpromazina y la flufenacina. El mecanismo de acción de este grupo de medicamentos no está por completo aclarado; el bloqueo dopaminérgico parece importante para el control de los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual ni todos los síntomas mejoran de la misma forma.
Los antipsicóticos clásicos confieren un mayor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, tales como distonía, síntomas parkinsonianos y una incapacidad para quedarse quieto. La discinesia tardía es un trastorno crónico del sistema nervioso caracterizado por movimientos involuntarios de sacudida, principalmente de la cara, lengua y mandíbula y a menudo se considera un efecto secundario extrapiramidal de los antipsicóticos típicos. Sin embargo, es en realidad un fenómeno único y diferente.
Antipsicóticos atípicos
Los principales antipsicóticos atípicos modernos son la clozapina , la olanzapina y la risperidona , esta última se presenta también en formulación “depot” para facilitar la adecuada cumplimentación terapéutica. El efecto benéfico de los antipsicóticos atípicos sobre los síntomas negativos sigue siendo controvertido.
Debido al perfil más favorable de los antipsicóticos de segunda generación se utilizan con frecuencia en el tratamiento inicial del primer episodio de psicosis. Este régimen inicial suele ser conservador de incremento progresivo de la dosis, no sólo porque parecen más eficaces, sino también porque es menos probable que produzcan efectos adversos clínicamente importantes, como los síntomas extrapiramidales. Otros efectos secundarios a los que los antipsicóticos atípicos se han asociado es al aumento de peso, dislipidemias, agranulocitosis o aparición de convulsiones. Además, estos son pacientes que suelen requerir únicamente dosis iniciales bajas para el control y remisión de los síntomas.
El tratamiento con diazepam puede ser útil para prevenir la progresión sintomática en pacientes con esquizofrenia que rechazan el tratamiento antipsicótico.
Las benzodiazepinas se han utilizado solas o en combinación con antipsicóticos, administradas a dosis muy elevadas con la finalidad de minimizar la agitación, los trastornos del pensamiento, las ideas delirantes y las alucinaciones. Las benzodiazepinas facilitan la neurotransmisión del GABA, que puede a su vez inhibir la neurotransmisión de la dopamina. La respuesta individual es muy variable y suele ser más efectiva como coadyuvante de los antipsicóticos.
- Rehabilitación
La rehabilitación psicosocial incluye varias intervenciones no médicas para las personas con esquizofrenia y enfatizan la capacitación social y vocacional para ayudar a los pacientes recién diagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dificultades en las áreas cognitivas o de habilidades sociales afectadas. Una de las razones principales de complementar el tratamiento farmacológico con tratamientos psicoterapéuticos es que los primeros solo tienen mayor efectividad sobre los síntomas positivos pero poco ante los negativos no logrando una mejoría en la integración social del paciente. Los programas pueden incluir asesoramiento vocacional, capacitación para el trabajo, técnicas para solucionar problemas de la vida diaria, administración del dinero, uso del transporte público y aprendizaje de destrezas sociales para interactuar mejor con otras personas. Estos métodos son muy útiles para los pacientes tratados en la comunidad, porque proporcionan las técnicas necesarias para poder llevar mejor la vida en comunidad a los pacientes que han sido dados de alta del hospital, lo que conlleva a disminuir las recaídas, adquirir habilidades, disminuir los síntomas negativos e incrementar el ajuste social.
- Psicoterapia individual
La psicoterapia individual o terapia personal incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente conversa con su psicólogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales. El paciente puede llegar a entender gradualmente más acerca de sí mismo y de sus problemas al compartir experiencias con una persona capacitada para entenderlo y que tiene una visión objetiva. También puede aprender a distinguir entre lo real y lo distorsionado. Los métodos cognoscitivos y de comportamiento enseñan técnicas de adaptación, solución de problemas y dotan al individuo de estrategias de afrontamiento. A pesar de sus beneficios, la psicoterapia no es un sustituto de los medicamentos antipsicóticos, y resulta más útil una vez que el tratamiento con medicamentos ha aliviado los síntomas psicóticos.
- Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido usado en el tratamiento de la esquizofrenia desde su aparición en 1934, sin embargo, debido en parte a sus efectos deletéreos en la memoria y a los riesgos de lesiones osteomusculares durante la convulsión producida por la corriente eléctrica, su utilización ha menguado a nivel mundial. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría establece en sus directrices que la terapia electroconvulsiva rara vez se utiliza como tratamiento de primera línea para la esquizofrenia, pero se considera su indicación especialmente para tratar las psicosis concurrentes resistentes a los antipsicóticos. Puede también ser considerado en el tratamiento de pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme. Las directrices del Instituto británico de Excelencia Clínica ( National Institute for Health and Clinical Excellence ) no recomienda el electroshock para la esquizofrenia, basado en evidencias meta-analíticas que demuestran escasos beneficios en comparación con el uso de una sustancia placebo, ni siquiera en combinación con medicamentos antipsicóticos, incluyendo la clozapina.
- Educación familiar
Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de sus familias, por esta razón es importante que los familiares aprendan todo lo que puedan acerca de los desafíos y problemas asociados con la enfermedad. La colaboración con la familia en la rehabilitación tiene dos objetivos fundamentales, prevenir las recaídas y fomentar comportamientos que lleven a una rehabilitación satisfactoria, desalentando las conductas que impidan este proceso.
Es necesario que los familiares conozcan los servicios disponibles para asistirles durante el período posterior a la hospitalización. El educar a la familia en todos los aspectos de la enfermedad y su tratamiento se llama «psico-educación familiar». La psico- educación familiar incluye aprender estrategias para manejar la enfermedad y técnicas de solución de problemas.
En lugar de simular estar de acuerdo con declaraciones que parecen extrañas o son decididamente falsas por parte del paciente, los miembros de la familia y amigos pueden reconocer que las cosas parecen diferentes para el paciente y deben indicar que no ven las cosas de la misma manera o que no están de acuerdo con sus conclusiones. De igual forma, es útil llevar un registro de los síntomas que van apareciendo, los medicamentos (incluyendo las dosis) que toma y los efectos que han tenido los diversos tratamientos. Al saber qué síntomas estuvieron presentes anteriormente, los familiares pueden tener una idea más clara de lo que puede suceder en el futuro.
Además de colaborar a obtener ayuda, la familia, los amigos, y los grupos de personas con condiciones similares, pueden proporcionar apoyo y fomentar que el paciente esquizofrénico recupere sus capacidades. Es importante plantearse metas alcanzables ya que un paciente que se siente presionado o criticado probablemente tendrá estrés, lo que puede causar un empeoramiento o una recaída. Al igual que otros, las personas con esquizofrenia necesitan saber cuando están haciendo bien las cosas. A largo plazo, un enfoque positivo puede ser útil y quizás más eficaz que la crítica.
- Terapia de grupo
La terapia de grupo en la esquizofrenia, así como la aplicación de técnicas de discusión en grupo y lecturas de apoyo, se ha mostrado similar en eficacia a la psicoterapia individual y en algunos casos más aún, aumentando el entusiasmo de pacientes y terapeutas, disminuyendo recaídas y re-hospitalizaciones, mejorando cumplimiento, relaciones sociales y funcionamiento global.
La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa, aporta una serie de beneficios en las habilidades sociales del paciente psicótico: ofrece un contexto realista, igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan múltiples y multifocales interacciones que favorecen la realimentación y aprendizaje interpersonal, pudiendo proceder la ayuda de cualquier miembro del grupo y no sólo del terapeuta.
- Grupos de autoayuda
Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen que lidiar con la esquizofrenia son cada vez más comunes. Aunque no son liderados por un terapeuta profesional, estos grupos son terapéuticos a través del mutuo apoyo que se brindan los miembros. El compartir experiencias con personas que están en una situación parecida proporciona consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda también pueden desempeñar otras funciones importantes, tales como solicitar que se hagan estudios de investigación y exigir que existan tratamientos adecuados en los hospitales y clínicas de su comunidad. Los grupos también tienen un papel importante para hacer que el público tome conciencia de los casos de abuso y discriminación.
Derechos del paciente psiquiátrico
