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10 marzo 391 Gaceta Optica
Palabras clave Ambliopía, microtropia, factor VGEF, retinopatía del prematuro, síndrome de monofijación.
Introducción
Según un estudio realizado en 1996, sobre 2023 pacientes^2 se llegó a la conclusión que la prevalen- cia de las disfunciones acomodativas y binoculares en niños de 6 meses a 5 años es de 9,7 veces mayor que la prevalencia de patologías oculares.
Teniendo en cuenta este dato es lógico pensar que nos vamos a encontrar más niños con disfun- ciones acomodativas y binoculares que con pato- logías, pero no debemos olvidar que éstas tam- bién existen y además, cuando se trata de niños prematuros las patologías se incrementan, y con-
cretamente la retinopatía del prematuro (ROP), que en una estimación reciente sobre un estudio realizado a 4000 bebes, de bajo peso al nacer, se ha visto que el 47% de los niños cuyo peso al nacer estuvo entre 1000 y 1251g tenían ROP y los bebés cuyo peso estuvo entre 750-999g la probabilidad de tener ROP es del 78% y lo mismo sucede en el 90% de los casos cuando el peso no supera los 750g (figura 1).
La retinopatía del prematuro es una enfermedad vascular retiniana, que ocurre con la interrupción de la formación de vasos retinianos. La constricción y desaparición del desarrollo del lecho capilar va seguido por la neovascularización de la retina y pos- teriormente se puede extender hacia el vítreo. La complicación más importante de la ROP es el des- prendimiento de retina.
ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Clasificación: Estrabismo y Ambliopía.
Ambliopía. Diagnóstico de inclusión:
Caso clínico
Adelina Bernabeu Juárez. OC nº 3.998, MSc, BSc.
C
uando nos encontramos en nuestra consulta con un niño que tiene una disminución de
visión en un ojo, debemos sospechar de cualquier patología ocular y ambliopía. Si no hay
una patología clara desde el principio, las dos sospechas pueden estar presentes duran-
te todo el examen visual, hasta que podamos descartarlas o confirmarlas. Cuando la patología no
sea la causa principal de disminución de visión, la otra opción que tenemos es la ambliopía.
La ambliopía se define como una agudeza visual disminuida, que no mejora con la corrección ópti-
ca y que no está causada por anomalías de las estructuras oculares^1. Las causas de ambliopía
que podemos encontrar son:
- estrábica • refractiva • por deprivación • iatrogénica • orgánica
Aunque hay autores que no están de acuerdo con esta clasificación, porque consideran que la
ambliopía iatrogénica y la orgánica no son verdaderas ambliopías y que en esos casos es mas pro-
bable que subsista una patología de fondo.
Si no tenemos pruebas que nos permitan clasificar la ambliopía en alguno de los subgrupos ante-
riores, no podremos afirmar que estamos frente a un caso de ambliopía, y tendremos que seguir
buscando la causa de la disminución de agudeza visual.
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Hay dos sucesos que ocurren en la reti- nopatía del prematuro: ● Vasoconstricción y desaparición de la red capilar en respuesta al insulto vas- cular (posiblemente a la alta concen- tración de oxígeno suplementario). ● Vasoproliferación, posiblemente como respuesta a la hipoxia retiniana que induce la sobreexpresión del factor VEGF, que puede inducir angiogénesis retiniana anormal. La etiología es multifactorial y todavía incierta: ● Originariamente se pensó que se debía a la admi- nistración de oxígeno, pero esto es ahora objeto de debate. ● La prematuriedad, el bajo peso al nacer, incre- menta el riesgo de padecer ROP y éste aumenta conforme el peso del bebé es menor. Por lo tanto podemos decir que los factores de ries- go en el desarrollo de la ROP son: ● Extremada prematuriedad ● Administración de oxígeno suplementario. ● Otros factores de riesgo: apnea, sepsis, hipoxia, hipercapnia, IVH, raza caucasiana. En 1984 el Comité para la Clasificación de la Reti- nopatía del Prematuro^3 , dio una clasificación inter- nacional de la ROP. La clasificación se basa en tres parámetros: localización, extensión y los grados de los cambios oculares producidos por la ROP. La localización se divide en tres zonas circunferencia- les con el centro en la papila: La zona 1 es la más posterior, es un área que se extiende el doble de la distancia que existe entre la papila y la mácula. La zona 2 llega hasta la ora serrata. La zona 3 sólo esta presente en la retina temporal.
La extensión está basada en las horas del reloj y el grado esta basado en la severidad de los cambios retinianos, especialmente en la zona de unión en la retina avascular temporal: ● Grado I: tiene una línea plana de demarcación entre la zona vascular y la zona avascular. ● Grado II: tiene una línea de demarcación que está medianamente elevada con respecto al plano de la retina. Pasada la línea comenzamos a ver los cambios vasculares (figura 2). Esto histológica- mente da lugar a desviaciones en A o en V. ● Grado III: se produce una proliferación fibrovas- cular en la línea de demarcación y que se intro- duce en el vítreo. Se pueden dar tufos posterio- res a la línea de demarcación (figura 3). ● Grado IV: puede ocurrir cicatrización y fibrosis, cuando la neovascularización se extiende dentro del vítreo. Esto puede causar tracción en la retina, provocando desprendimiento de retina. ● Grado V: muestra desprendimiento de retina total.
Las recomendaciones que se dan para los exáme- nes a bebés prematuros, con respecto a la retino- patía del prematuro, son las siguientes: Bebés con peso inferior a 1500g o nacidos con menos 28 semanas de gestación, o bebés con más de 1500g con un curso clínico malo, hay que hacer un examen con dilatación pupilar a las 4-6 semanas de nacer. Los exámenes deben continuar cada 2-4 semanas hasta que se haya alcanzado la madurez retiniana. Los bebés con ROP o vasos retinianos inmadu- ros se les tiene que realizar un examen cada 1- semanas hasta que los vasos sean maduros. El tratamiento se inicia cuando hay ROP en la zona I o II, con cinco horas continuas u ocho horas acu- muladas en el grado 3, y con otros desórdenes, dónde normalmente en el 50% de los casos hay pérdida visual severa. El tratamiento de la ROP pasa por crioterapia con el fin de destruir las célu- las que liberan factores angiogénicos, fotocoagu- lación para destruir las células que pueden hacer que la enfermedad progrese o refijación de la reti- na cuando ésta se ha desprendido.
Cuando la enfermedad se encuentra en el grado I ó II existe un 90% de probabilidad de que la enfermedad regrese espontáneamente. Aproxima- damente, en el 50% de los casos que están en el grado III también regresa. El pronóstico para los grados IV y V es peor y hay una alta incidencia de problemas visuales y desprendimiento de retina.
La prevalencia de la ambliopía 4 en la población general es del 2-3%. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de ambliopía se encuentra en
FIGURA 2: ROP II FIGURA 3: ROP III
ElComité para la Clasifi-
cación de la Retinopatía
del Prematuro dio una
clasificación de la ROP
basada en 3 parámetros:
localización,
extensión y los grados de
los cambios oculares
producidos por la ROP.
Figura 1. Prevalencia ROP
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que es ambliope del OI, que tiene astigmatismo en los dos ojos, acompañado de hipermetropía en el OD y miopía en el OI. También dice el informe que no presenta desviación alguna. Se le prescribe la siguiente corrección óptica:
OD +1,00 -0,50 x 100° OI -2,25 -1,25 x 85°
También se le dice que realice oclu- sión del OD 5/0.
A los 6 meses se le realiza un nuevo examen ocular y como la agudeza visual no ha mejorado se decide reali- zar potenciales evocados para descar- tar patología en las vías visuales; se le realizó y todo estuvo dentro de la normalidad. Se recomienda realizar oclusión del OD 12/0, cinco días a la semana y descansar dos días.
En la historia médica familiar no hay nada que des- tacar y en la historia ocular familiar su madre comen- ta que ella es ambliope del ojo izquierdo.
Observación externa : la niña tiende a inclinar la cabeza sobre su hombro derecho. El OI está mas elevado que el OD (figura 4).
En general se observa una ligera asimetría facial.
Se le pide a la madre que nos traiga fotos de la niña donde ella piense que su OI se nota “raro”. En las foto se ve que la niña guiña el OI cuando la luz incide de forma muy directa sobre este ojo y también se ve como el OI hiperactua en mirada superior derecha.
PIRRLA-APD
A.V en V.L (cc) Broken wheel acuite test: OD 20/25 OI 20/ Retinoscopía sin ciclopejia: OD +2,50 -0,50 x 90º OI -1,00 -1,00 x 90º Retinoscopía con ciclopejia (ciclopentolato 2gt):
OD +2,50-0.50 x 90º OI -1,00-1,50 x 90º
subjetivo con ciclopejia: OD +1,00-0,50 a 90º AV 20/ OI -1,00-1,50 a 90º AV 20/
Biomicroscopía: polo anterior sin alteraciones. C.A: 1,5/1 A.O.
Oftalmoscopía directa: polo posterior sin alteracio- nes A.O. Destacar que da la sensación que mácu- la del OI desplazada verticalmente, con respecto al nervio óptico, que la del OD.
Oftalmoscopía indirecta: retinopatía del prematuro grado I en AO. Se confirma que la mácula del OI esta desplazada verticalmente, con respecto al ner- vio óptico, que la mácula del OD.
Como conclusiones podemos decir que tenemos una paciente con: ● Retinopatía del prematuro grado I en ambos ojos. ● Antimetropía: hipermétrope del ojo derecho y miope del ojo izquierdo con astigmatismo en ambos ojos y también tiene microendotropia del OI con fija- ción excéntrica de la misma magnitud. La microtró- pia va acompañada de hiperfunción del músculo oblicuo inferior del ojo izquierdo, característico en las endotrópias congénitas. En nuestro plan se decide realizar la siguiente pres- cripción: OD +1,50 –0,50 a 90º OI -1,00-1,50 a 90º Se recomienda suspender la oclusión y no realizar terapia visual. También se le recomienda proteger los ojos de cualquier trauma ocular. Debemos inten- tar proteger al máximo el ojo derecho, porque hay que pensar que la AV del OI es baja y prácticamen- te casi toda su capacidad visual esta en el OD.
Discusión
Nos encontramos con una paciente que presenta una historia de nacimiento prematuro, con bajo peso y con unas complicaciones después del naci- miento que, sin duda, nos hacen pensar desde un principio en la posibilidad de que existan anomalías de malformación y/o patologías oculares, sobre todo se pensó en la alta probabilidad de que exis- tiera una ROP, pero no debemos olvidarnos que también son frecuentes en bebes prematuros las disfunciones acomodativas y binoculares.
Por otro lado, tiene una historia ocular donde se la ha tratado de ambliopía, aunque no hay un diag- nostico que avale este tratamiento. Al ver la correc- ción óptica que lleva en sus gafas lo lógico es pen- sar que no se trate de una ambliopía refractiva ya que las antimetropias no suelen causar ambliopía
El estrabismo aumenta
en bebes prematuros de
bajo peso, cuyo riesgo
de tener endotropía es
3.26 veces mayor, y para
la exotropía es 4.
veces mayor que en un
bebe nacido a término
Figura 4. Ligera elevación del OI.
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ARTÌCULOS
CIENTÌFICOS
porque el ojo miope se usa para cerca y el hiper- métrope para lejos.
Por otro lado, no hay ningún dato en la historia que nos haga sospechar de ambliopía por deprivación, como podía haber sido una catarata congénita, glaucoma congénito etcétera.
También se menciona en el informe, que los padres presentan, que no existe desviación alguna. Si no existe ninguna de las causas que pudieran causar ambliopía, entonces la pre- gunta es ¿por qué motivo se realiza oclusión? Y lo que es peor ¿por qué motivo se le pres- cribe, después de la oclusión parcial, oclusión total? No hay desde el principio una causa clara por la que realizar oclusión y, sin embar- go, después de realizar oclusión durante seis meses y no encontrar la mejoría esperada, todavía se insiste más en la oclusión, en lugar de empezar de nuevo a buscar la causa de la disminución de AV.
Con todas estas premisas se le empieza a realizar el examen ocular a esta niña. Con la simple observa- ción externa no es evidente la existencia de un estra- bismo de ángulo grande, pero sí se puede ver cómo la niña tiene una tendencia a inclinar la cabeza sobre su hombro derecho. Esto hace pensar en la posible presencia de una disfunción de los oblícuos, con- cretamente hiperfunción del músculo oblícuo inferior del OI, porque ésta es una disfunción muy frecuen- temente asociada a estrabismos infantiles.
También se puede ver en las fotos que la niña guiña el OI cuando la luz incide de forma muy directa. El hecho de guiñar el ojo izquierdo en condiciones de mucha luz, nos esta indicando que, como la luz es antisupresora, le hace ver
doble y por ese motivo guiña el ojo: para no ver doble. Todo esto hace pensar ya de entrada en la posible existencia de un estrabismo.
Se le realiza el cover test para confirmar o descar- tar la presencia de estrabismo y no se observa des- viación alguna, con lo que se descartaba un estra- bismo de ángulo grande, pero todavía no se ha descartado un estrabismo de ángulo pequeño. Más adelante se le realizan las pruebas para bus- car la posible existencia de una microtropia. Segui- damente, se le estudia el estado refractivo de la paciente y se ve que éste es ligeramente diferente a su prescripción en gafas, pero que no mejora su AV en el ojo izquierdo y tampoco justifica una ambliopía refractiva. En el ojo derecho hay que mencionar que existe una diferencia en positivo que obtenemos al realizar la retinoscopia y el sub- jetivo con ciclopejia, y esto se atribuye a las abe- rraciones de los medios oculares, que algunas veces dificultan la retinoscopia o nos pueden dar valores erróneos.
Una vez que se descarta que la causa de la amblio- pía sea refractiva o por deprivación la sospecha esta en la presencia de un estrabismo con un ángu- lo muy pequeño o un síndrome de monofijación.
Se le realiza el test de Bruckner buscando posibles asimetrías en los reflejos pupilares que nos confirme la presencia de un microestrabismo. Se ve que los reflejos son iguales en ambos ojos.
Se le realiza la maniobra de Bielchowsky dónde se podría poner de manifiesto una pequeña desviación vertical pero tampoco encontramos nada. Se le rea- liza el test de Hirscherg en la insistencia de buscar una desviación ocular y éste no se puede valorar. Se pasa entonces a valorar la fijación y se ve que esta es excéntrica y estable, lo que confirma nuestra sos- pecha inicial de la existencia de un estrabismo.
Si la microtropia tiene fijación excéntrica, del mismo valor de la desviación, al realizar el cover test no se ve movimiento alguno y una de las pruebas diag- nósticas más fiable es el estudio de la fijación excéntrica. Sin duda que este ha sido el punto clave en el diagnóstico de esta microtropia.
Para el diagnóstico de una microtropia, dónde no hay fijación excéntrica, o la fijación excéntrica es de un valor distinto al de la desviación, hay que estar muy atentos en la realización del cover test porque, como estéticamente no se notan, se pue- den pasar por alto. Cuando se esta realizando el cover test hay que prestar mucha atención a los movimientos de refijación que realiza el ojo
Cover test (cc) Ortoforia/ortotropia en lejos Ortoforia/ortotropia en cerca. Estereopsis (TNO) No ve ninguna lamina. Motilidad Hiperactúa el ojo izquierdo en supradextroversion (figura 5). Maniobra de Bielchowsky No manifiesta desviación. Test de Bruckner No se aprecian diferencias en los reflejos pupilares de ambos ojos.
Figura 5. Hiperactúa en dextrosupraversión.
