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INCIDENCIA DE COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS Y POSTOPERATORIAS Y
SUS FACTORES ASOCIADOS, EN CIRUGÍA DE CATARATAS POR TÉCNICA DE
FACOEMULSIFICACIÓN EN LA UMAE N° 14 “LIC. ADOLFO RUIZ CORTINES”,
REALIZADA POR MÉDICOS RESIDENTES DEL TERCER AÑO DE OFTALMOLOGÍA.
RESUMEN
Introducción La catarata corresponde a una opacificación del cristalino, que interfiere en forma progresiva con la agudeza visual. Es la principal causa de ceguera en México, se estima que 40-50% de los casos se deben a cataratas seniles. La técnica de facoemulsificación fue desarrollada por el Dr. Charles Kelman, que pensó que la catarata podía ser eliminada a través de una incisión de dos a tres milímetros, pero no fue hasta 1973 en que aparecen experiencias de facoemulsificación en pacientes portadores de cataratas. A partir de entonces, la facoemulsificación, como técnica quirúrgica para la cirugía de la catarata, adquirió fuerza al demostrar sus insuperables ventajas sobre el resto de las técnicas quirúrgicas descritas hasta ese momento. La cirugía de facoemulsificación tiene una incidencia de complicaciones reportada que va desde el 0.90 hasta un 11.20%. El siguiente estudio pretende utilizar información de los expedientes de pacientes intervenidos de cirugía de catarata por técnica de facoemulsificación realizada por médicos residentes en la Unidad Médica de Alta Especialidad "Lic. Adolfo Ruíz Cortines" del periodo comprendido entre 21 de diciembre del 2012 a 21 de diciembre del 2013, el cual nos dará oportunidad de detectar la incidencia de complicaciones presentadas en las cirugías realizadas por médicos residentes.
OBJETIVO Determinar la incidencia de complicaciones transoperatorias y postoperatorias y sus factores asociados, en cirugía de cataratas por técnica de facoemulsificación en la UMAE n° 14 “Lic. Adolfo Ruiz Cortines”, realizada por médicos residentes del tercer año de oftalmología.
MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio será observacional, longitudinal y retrospectivo. Los criterios de inclusión Todos los expedientes de pacientes que hayan sido sometidos a cirugía de catarata por la técnica de facoemulsificación que acudieron a los servicios de oftalmología turno matutino del Centro Médico Nacional "Lic. Adolfo Ruíz Cortines", en el periodo comprendido entre el 21 de diciembre del 2012 al 21 de diciembre de 2013. Y se excluyen los expedientes de pacientes operados de catarata por técnica extracapsular, o cuya cirugía haya intervenido el médico adscrito del servicio,
así como expedientes que no se encuentren o estén incompletos. recursos infraestructura y experiencia del grupo En el hospital contamos con consultorios equipados con lámparas de hendidura y tonómetros, para la exploración de los pacientes, los quirófanos de la unidad están equipados con microscopio, equipos para realizar cirugía de catarata por facoemulsificación. Se cuenta con el instrumental necesario para poder realizar los procedimientos quirúrgicos, así como los insumos necesarios. Por lo cual no se generaran gastos extras para este estudio. En esta unidad se cuentan con residentes de oftalmología los cuales desarrollan sus habilidades durante su estancia de 3 años.
ANTECEDENTES
Cualquier opacidad del cristalino se considera una catarata. Generalmente, la aparición de las cataratas suele ser bilateral, aunque con frecuencia asimétrica. La incidencia de cataratas es mayor en mujeres. 2,
De acuerdo a la OMS la catarata es la causa principal de ceguera y de incapacidad visual a través del mundo. Con una población general de mayor expectativa de vida, la pérdida o baja visual debido al aumento de opacidades lenticulares aumenta cada año afectando a uno de cada 6 personas mayores de 40 años. 6
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 45 millones de personas en todo el mundo padecen ceguera, siendo la catarata la responsable del 75% de los casos.
Entre los 40 y los 50 años de edad, se puede tener catarata pero esta suele ser pequeña y no afecta la vista. Un 16% de las personas entre 65 y 69 años padecen cataratas, 30% de los mayores de 70 años y en mayores de 84 años la prevalencia asciende hasta un 71%. Se estima que el 80% de los casos de ceguera por catarata son evitables si se realizaran las intervenciones quirúrgicas adecuadas. En México se considera un problema de Salud Pública ya que esta enfermedad está asociada al 45% de los casos de ceguera en nuestro país. Considerando una incidencia de 56 mil casos nuevos
Dentro de los principales factores de riesgo se encuentran: el uso de esteroides, tabaquismo, diabetes, uso de diuréticos, exposición excesiva al sol, infección viral y traumatismos.
Etiología de las cataratas Seniles Traumáticas Metabólicas Tóxicas Secundarias Asociadas a síndromes
Según la zona de opacidad Nucleares Subcapsulares Corticales Otras
Según el grado de madurez Inmadura o incipiente En evolución Madura Hipermadura
Según la edad de aparición Congénita Infantil Juvenil Presenil Senil
2,
CATARATA CLINICA Y DIAGNOSTICO
La principal manifestación clínica de la catarata es un deterioro lento y progresivo de la visión. Además, se produce una disminución de la sensibilidad a los contrastes y una alteración en la apreciación de los colores. La pérdida de visión que origina la catarata no depende exclusivamente del grado de densidad de la misma sino que es muy importante la zona de la opacidad. 1
Diagnostico
La evaluación preoperatoria de los pacientes con catarata Incluye una apreciación de la gravedad de la catarata, una evaluación del pronóstico visual general después la extracción de cataratas, y una determinación de las condiciones preoperatorias que pueden complicar la cirugía. 20
El interrogatorio deberán preguntarse los factores de riesgo, el uso de medicamentos tópicos o sistémicos que inducen opacidad de cristalino. En cuanto a la exploración la valoración ocular integral deberá ser: agudeza visual y capacidad visual. Toma de presión intraocular. Examen de parpados, pestañas, puntos lagrimales y orbita. Movilidad y alineación ocular. Biomicroscopia, evaluación de fondo de ojo para descartar otras causas de baja visual y evaluar riesgo beneficio si acaso encuentran. 22 Anteriormente se consideraba que la decisión de cirugía era básicamente del criterio del cirujano, sin embargo la tendencia actual es que el paciente manifieste la necesidad de la cirugía teniendo en cuenta sus propias necesidades, preferencias y limitaciones en las actividades diarias secundarias a una visión disminuida en cantidad y o calidad, convirtiéndose en el factor más importante para tener en cuenta una cirugía. Actualmente existen diferentes instrumentos, que aunque son de naturaleza subjetiva nos permiten valorar la calidad de vida relacionada a la función visual, entre ellos algunos cuestionarios. 23
CONTRAINDICACIONES
No se dispone de consentimiento informado por parte del paciente , el paciente no desea la cirugía, ceguera total y absoluta , infección ocular concomitante, no existen limitaciones en calidad o estilo de vida del paciente, existe mejoría visual con corrección óptica , la cirugía no proyecta ofrecer mejoría visual , problemas médicos sistémicos que no permiten la cirugía, enfermedad ocular concomitante que impide garantizar mejoría visual , cuando existe antecedente de cirugía de catarata de un ojo y que no tuvieron suficiente mejoría como para realizar cirugía del segundo ojo.^22
FACOEMULSIFICACIÓN Y CURVA DE APRENDIZAJE
La técnica de facoemulsificación fue desarrollada con la intención de buscar nuevas alternativas más eficientes que la técnica extracapsular usando incisiones más pequeñas, que la hacen más segura y viable.^30
Durante el proceso de aprendizaje en la extracción de catarata por facoemulsificación, es imprescindible tener conocimiento de la dinámica y la técnica en cada paso de la facoemulsificación. La vigilancia en la adquisición de destrezas y dominio de la técnica es importante. 8
La controversia sobre el mínimo de procedimientos quirúrgico que debe realizar un residente durante su formación es grande aún.^32 Tradicionalmente, los programas de residencia en oftalmología establecía como prerrequisito al entrenamiento en facoemulsificación un mínimo extracciones extracapsulares. El comenzar con la técnica extracapsular puede reforzar la confianza
del cirujano y contribuye a que se sienta cómodo y diestro en el manejo del microscopio antes de avanzar a una técnica más compleja como la facoemulsificación.29, 36 La facoemulsificación realizada por cirujanos mayores formados con la transición técnica extracapsular-facoemulsificación tenía una tasa de pérdida de humor vítreo del 1-7% a inicios de 90s, mientras que en la actualidad esta es de 1- 10%.^29 , 33, 34, 35, Algunos estudios comparan la incidencia de las complicaciones de las cirugías de facoemulsificación realizadas por residentes: encontrando una incidencia de pérdida de células endoteliales de 6.4% 38 en los residentes versus un 4-15% de las facoemulsificación operadas por cirujanos experimentados 39,40. Sin embargo, son muy pocos los estudios que han logrado precisar el riesgo relativo o el odds ratio de los mismos. Tayanitthi et al publicaron que el riesgo de complicaciones intraoperatorias con pérdida del humor vítreo durante una facoemulsificación practicada por residentes (4.7%) 33 se diferencia significativamente de aquellas realizadas por cirujanos experimentados (1.3%). esta incidencia es muy similar a las reportadas en otros estudios de facoemulsificación en residentes, que oscila entre 1.8 a 14.7% con una media de 7.0%. 29, 42 La incidencia de complicaciones como el prolapso vítreo es mayor cuando se inicia la curva de aprendizaje (4-20 %).26, 27,
TECNICA QUIRURGICA
La dilatación pupilar se realizó una hora antes de la cirugía con Tropicamida al 1% y fenilefrina al 2.5%. Los anestésicos usados fueron la lidocaína al 2% y la bupivacaína al 0.5%, en estas concentraciones se combinaron en partes iguales para aplicar las anestesias peribulbares y retrobulbares. Los equipos de facoemulsificación utilizados fueron un ACCURUS ALCON y el CONSTELLATION ALCON. Las puntas de la pieza de mano utilizadas fueron de Kelman 30º y 1.1 mm de diámetro, redondas Turbosonics® FlaredABS® de ALCON.
6- Aspiración de restos corticales: Se realizó con la cánula de irrigación aspiración del equipo de facoemulsificación. 8- Colocación del lente intraocular en el saco capsular, en casos con ruptura 10- Cierre de la incisión principal: en la mayoría de casos se utilizó un punto radial con nylon 10/0.
COMPLICACIONES
Complicaciones quirúrgicas:
Las asociadas al bloqueo retrobulbar o peribulbar como: hemorragia retrobulbar, perforación del globo ocular e incluso parálisis respiratoria son extremadamente raras en sí mismas (0,066%), ahora con el uso casi de regla de anestesia tópica son eventos extraordinarios.^43
A) TRANSOPERATORIAS:
Quemadura corneal: es una complicación rara en la actualidad debido a los avances en la facodinamia las puntas de faco de alta resistencia y la modulación del poder de las maquinas de faco. Se registra una mayor incidencia en cirugías con incisiones más pequeñas o al operar núcleos duros. 18
Incisión: deber ser impecable, autosellable, una mala incisión es una condición de mala estabilidad de cámara anterior, así como lesiones corneales. La mala hermeticidad aumenta el riesgo de endoftalmitis. 18
Desprendimiento de la membrana de Descemet (DMD): es una complicación poco común pero si no se atiende puede tener graves repercusiones. Está estrechamente relacionado con la cirugía de catarata. Clínicamente se distinguen dos tipos: planares, cuando la separación entre la membrana de Descemet y el estroma es menor de 1 mm y no planares si esta distancia es mayor.^15 Dentro de los factores que pueden predisponer a un DMD, se encuentran los propios del paciente y los inducidos por el cirujano. Dentro de los factores correspondientes al paciente, tenemos cámara anterior estrecha, predisposición anatómica de las adherencias cornéales dadas por una alteración genética, inserción accidental de los instrumentos entre estroma y Descemet, uso de tijeras, cuchilletes y agujas con punta roma, incisiones muy anteriores, inyectar BSS o material viscoelástico entre el estroma profundo y la membrana de Descemet.^16
Escape de la capsulorrexis: Idealmente debe de cumplir con las características de ser circular y continúa. Si ocurre un desgarro en la capsula se corre hacia la periferia y al acercarse a la inserción de las fibras zonulares se corre hacia el ecuador. 18
Rotura de la cápsula posterior sin o con pérdida de vítreo): Es la complicación transoperatoria más común. Se asocia potencialmente a núcleo luxado, pérdida vítrea dando lugar a desprendimiento de retina, edema macular quístico y dificultades con la colocación de la lente intraocular. Un estudio en el hospital de Oftalmología St Thomas, Londres asoció la edad (>90 años), sexo masculino, la presencia de glaucoma, retinopatía diabética, las cataratas densas, pseudoexfoliación / facodonesis, presencia de opacidades vítreas, la pupila pequeña, el uso de prazosina, la incapacidad para permanecer acostado y los cirujanos jóvenes como factores de riesgo para esta complicación.9, 10, 45
Iridodiálisis: ocurre como resultado de la manipulación inapropiada de tejidos intraoculares, aunque es rara, los pacientes con síndrome de pseudoexfoliación son más propensos a sufrirla. 44
B) POSTOPERATORIAS PRECOCES:
Aumento de la presión intraocular: Los ojos sometidos a cirugía de catarata se ha demostrado que tienen un aumento transitorio de presión intraocular en el posoperatorio (PIO). Esto puede ser exacerbado si los materiales viscoelástico utilizados durante la cirugía no están completamente aspirados del ojo y se ha demostrado que diferentes agentes confieren diferentes riesgos de PIO elevada. Materiales viscoelástico de mayor peso molecular ocasionarán una elevación más alta en el post-operatorio.^9 Otro factor importante que es causa de PIO elevada es el uso de los esteroides para el control de la inflamación.^14
Endoftalmitis bacteriana aguda: La endoftalmitis es una de las complicaciones más temidas de la cirugía de catarata debido a sus consecuencias devastadoras. Los factores de riesgo más frecuentes son la rotura capsular posterior, el tiempo quirúrgico prolongado, dehiscencia de heridas y los cirujanos con menos experiencia. Otros factores que son más polémicos incluyen aumento de la edad del paciente, lugar de la incisión corneal y la configuración de la herida. Javit y colaboradores estudiaron 388.141 casos intervenidos de forma no ambulatoria de cataratas en USA y encontraron una incidencia de endoftalmitis de 0,17% en cirugía intracapsular, y de 0,12% en extracción extracapsular del cristalino (EECC) y facoemulsificación, sin que hubiera diferencias significativas entre ambas técnicas.^17 La endoftalmitis se puede presentar ya sea aguda o como una forma crónica. La forma aguda se producen pocos días después de la cirugía y se presentan con dolor, enrojecimiento, hipopión y vitritis, son causadas por microorganismos grampositivos y por lo general se originan de la flora del paciente. Actualmente, los tres métodos más aceptados para reducir el riesgo son usar una solución apropiada antiséptico (yodo povidona), adecuada colocación del campo quirúrgico para excluir las pestañas y el uso de antibióticos intracamerales, tales como cefuroxima en la conclusión de la cirugía.^9 El microorganismo más comúnmente aislado en los
pacientes con endoftalmitis aguda en el postoperatorio es el Estafilococo Epidermidis en el 50 % de las ocasiones.^17
Dehiscencia de heridas con prolapso de iris: No es una complicación rara y suele ocurrir a través de la incisión principal, comúnmente se asocia a síndrome de iris flácido y puede presentarse en pacientes con ninguna predisposición. Esta puede ocurrir en cualquier etapa de la cirugía o el post- operatorio. El mecanismo por el cual se produce es explicado por el principio de Bernoulli y su efecto sobre la posición del iris durante el movimiento de fluido dentro del ojo. Factores de riesgo asociados dependen de la configuración del iris y profundidad de la cámara anterior.^18 El prolapso del iris es mucho menos común en la cirugía por facoemulsificación que otras técnicas empleadas.^19
Edema corneal: la aparición de este durante el postoperatorio de la facoemulsificación, es regularmente atribuido a la exposición directa del endotelio de la cornea a la energía ultrasónica por un tiempo prolongado, conduciendo al daño y a la pérdida celular de esta. Factores conocidos son una mala técnica quirúrgica y facoemulsificación de cataratas nucleares duras.^20
Objetivos Específicos.
Determinar la incidencia de complicaciones transoperatorias (quemadura corneal , mala incisión, desprendimiento de la membrana de descement, escape de la capsulorrexis, rotura de la capsula posterior, iridodialisis, diálisis zonular, luxación de núcleo a cavidad vítrea, hemorragia supracoroidea) y postoperatorias tempranas (luxación de lente intraocular a cavidad vítrea, aumento de la presión intraocular, endoftalmitis bacteriana aguda, dehiscencia de herida , edema corneal) en cirugía de cataratas por técnica de facoemulsificación en la UMAE N° 14 “Lic. Adolfo Ruiz Cortines”..
Determinar la edad y el sexo de los pacientes con complicaciones transoperatorias y postoperatorias tempranas (primeros 15 días) en cirugía de cataratas por técnica de facoemulsificación en la UMAE N° 14 “Lic. Adolfo Ruiz Cortines”.
Determinar el tipo de catarata de los pacientes operados por técnica de facoemulsificación en la UMAE N°14 “Lic. Adolfo Ruiz Cortines”.
Determinar si el cirujano que realiza la facoemulsificación de catarata es hombre o mujer.
Determinar si un grupo de edad, sexo y tipo de catarata se asocian a una mayor incidencia de complicaciones
Comparar la prevalencia con lo reportado en la literatura universal en cuanto al porcentaje de complicaciones en cirugía de catarata realizada mediante facoemulsificación por médicos residentes en la UMAE n° 14 “Lic. Adolfo Ruiz Cortines”.
HIPOTESIS
La incidencia de complicaciones en cirugía de catarata realizada mediante facoemulsificación por médicos residentes se encontrara por debajo del 14%, así mismo encontraremos que la complicación transoperatoria mas frecuente será el desgarro de la capsula anterior y como complicaciones postoperatoria inmediata el edema corneal.
METODO
Tipo de estudio: observacional, longitudinal, analítico.
Con relación a la temporalidad: Retrospectivo . Lugar de estudio: UMAE N° 14 “Lic. Adolfo Ruiz Cortines”. Servicio de oftalmología turno matutino
SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Sujetos de estudio: Expedientes clínicos, hoja de técnica quirúrgica apartado de incidencias y complicaciones. Nota medica prequirurgica y de consulta postquirúrgica.
Tipo de muestra o muestreo: no probabilístico por conveniencia, se incluirán todos los pacientes durante el periodo de estudio.
Tamaño de la muestra: Todos los pacientes que fueron operados por médicos residentes de catarata mediante facoemulsificación, en el periodo el 21 de diciembre del 2012 al 21 de diciembre de 2013 en el turno matutino
NOMBRE DE
VARIABLE
DEFINICON DEFINICON INDICADO
R
ESCALA DE
CONCEPTUAL OPERACIONAL MEDICION O TIPO DE
VARIABLE
CIRUGIA DE
CATARATA
ACTO
QUIRURGICO QUE
CONSISTE EN
EXTRACCION^ LA
DEL
CRISTALINO PARA
LA VISION AL^ DEVOLVER
OJO USANDO
INSTRUMENT
ULSTRASONI^ OS CON
FRECUENCIA^ DO DE ALTA
TODOS LOS
PACIENTES QUE HAYAN SIDO
INTERVENIDOS
CATARATAS POR^ POR CIRUGIA DE
TECNICA DE
FACOEMULSIFICA ION C
1.- SI 2.-
NO
CUALITATIV
A NOMINAL
QUEMADURA CORNEAL DAÑO ESTRUCTURA
L DE LA
CORNEA GENERADO
POR EL
CALOR GENERADO
POR LA PIEZA DE
MANO Y SU
FRICCION SOBRE LA
CORNEA
MEDIANTE MICROSCOPIA AL
TERMINO DE LA
CIRUGIA SE IDENTIFICARAN
PACIENTES LOS
CON Q CORNEAL DEUEMADURA
CUALQUIER GRADO
REPORTADO EN LA
HOJA DE LA TECNICA
QUIRURGICA
APARTADO DE COMPLICACIONES
1. NO- SI 2.- CUALITATIV
A NOMINAL
MALA INCISION INCISION QUE
NO PERMITE
ESTABILIDAD DE LA
CAMARA
ANTERIOR Y PREDISPONE
A LESIONES
CORNEALES
DURANTE LA
CIRUGIA Y POR
MEDIO DEL MICROSCOPIO LAS
INCISIONES MAL
ELABORADAS SERAN , NO
AUTOSELLABLES
REPORTADO EN LA HOJA DE LA
TECNICA
QUIRURGICA APARTADO DE
1.- SI 2.-
NO
CUALITATIV
A NOMINAL
COMPLICACIONES
DESPRENDIMIEN
TO DE
MEMBRANA DE DESCEMENT
SEPARACION
ENTRE LA
MEMBRANA DE
DESCEMENT
Y EL ESTROMA
CORNEAL
DURANTE LA
CIRUGIA POR
MEDIO DEL MICROSCOPIO SE
PODRA OBSERVAR
EL DESPRENDIMIENTO
DE MEMBRANA DE
DESCEMNT DE CUALQUIER TIPO
REPORTADO EN LA
HOJA DE LA TECNICA
QUIRURGICA APARTADO DE
COMPLICACIONES
1.- SI 2.-
NO
CUALITATIV
A NOMINAL
ESCAPE DE LA
CAPSULORREXIS
DESGARRO
DE LA
CAPSULA ANTERIOR
QUE SE
CORRE A LA PERIFERIA , Y
AL ACERCARSE
A LA
INCERSION DE LAS
FIBRAS
ZONULARES CORRE AL
ECUADOR
MEDIANTE
MICROSCOPIA AL
REALIAR LA CAPSULORREXIS
SE IDENTIFICA
ELESCAPE DE LA CAPSULA
ANTERIOR , EL CUAL ES
REPORTADO EN LA
HOJA DE LA TECNICA
QUIRURGICA
APARTADO DE COMPLICACIONES
1.- SI 2.-
NO
CUALITATIV
A NOMINAL
ROTURA DE
CAPSULA POSTERIOR
PERFORACIO
N DE LA CAPSULA
POSTERIOR
DURANTE EL ACTO
QUIRURGICO
SE OBSERVA EN EL
TRANSOPERATORI O MEDIANTE EL
MICROSCOPIO: AL
PERDER EL REFLEJO DE LA
CASPULA
POSTERIOR Y OBSERVAR LA
ROTURA DE ESTA,
REPORTADO EN LA
1.- SI 2.-
NO
CUALITATIV
A NOMINAL
