FAL 1, Apuntes de Fisioterapia

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Apuntes, temas 1-

Fisioterapia del Aparato Locomotor (Universitat de València)

1. APROXIMACIÓN FISIOTERÁPICA DEL HOMBRO

Para estudiar la biomecánica del hombro, deberemos de tratar en primer lugar las funcionalidades anatómicas y fisiológicas para detectar distintas anormalidades al respecto. Es por ello que se han producido grandes avances gracias a la cirugía artroscópica en el hombro a día de hoy.

Hablaremos de principios (basadas en evidencia científica) de tratamiento, no de protocolos (de cada una de las lesiones), puesto que en todo momento deberemos de adaptarnos a las diferentes situaciones clínicas.

El hombro sólo puede funcionar adecuadamente si se da un equilibrio entre la anatomía, biomecánica y fisiología. Nuestro objetivo en el tratamiento fisioterápico ira en caminado a devolver una completa movilidad, bienestar y funcionalidad, no solo en mejorar el ROM o fuerza.

Principios:

 Conocimiento de la patología.  Conocimiento de la cirugía.  Adecuada evaluación a lo largo de todo el proceso.  Movilización precoz protegida.  Control escapular.  Manejo del dolor.  Control sesorimotor.  Progresión.  Cadena cinética cerrada.  Ejercicios funcionales.

Patologías más frecuentes del hombro: lesiones del manguito rotador, inestabilidad gleno- humeral, capsulitis adhesiva, fracturas y artrosis.

Unidad funcional: efectividad de todas las articulaciones del hombro con la torácica y cervical.

Unidad clínica: asociada a otras patologías como radiculopatías.

RECUERDO BIOMECÁNICO

Articulación glenohumeral

El hombro es la articulación con más movilidad del cuerpo (articula en los 3 ejes y los 3 grados de libertad). Con una orientación de la cabeza humeral de arriba, adentro y adelante. El ejes de la cabeza del húmero diafisario un ángulo denominado de inclinación de 135°. Y de la cabeza del húmero respecto al plano frontal de 45°.

La cavidad glenoidea es más pequeña que el área de la cabeza humeral, con una orientación de arriba, afuera y atrás. La superficie de la glenoides es de un tercio/cuarto de la superficie de la cabeza humeral. Por lo que adquiere gran importancia el labrum; que es un rodete glenoideo, anillo fibrocartilaginoso localizado en el reborde glenoideo.

Estabilizadores:

 Dorsal ancho  Pectoral mayor, 2 partes: o Flexor (clavicular). o Extensor (esternal abdominal).

La porción larga del bíceps; supinación y flexión del codo, su función es comprimir la glenohumeral, deprime la cabeza humeral; limita la translación interna y colabora en la abducción del hombro (coaptante). La mayoría de las patologías del PLB vienen por impigment del manguito.

La cápsula y sus ligamentos están laxos en todo el arco de movimiento articular, solo ejerce efectos estabilizadores importantes cuando se someten a tensión en los límites de su arco funcional extremos de movimiento.

La cápsula anterior es muy laxa y con numerosos recesos, siendo el inferior el más importante (ya que limita la translación inferior cabeza humeral), limitador de la luxación del hombro.

Es muy frecuente la retracción del receso inferior y de la parte posterior de la cápsula.

La retracción de la cápsula inferior limita la abducción del hombro, y la de la posterior favorece el impingement y la inestabilidad anterior de hombro.

La cápsula superior favorece la tensión de apoyo en labio superior y freno de cabeza del húmero.

A parte de las cápsular, la bursa subescapular es independiente por debajo. La bursa subacromial-deltoidea separa manguito del deltoides. Un diagnóstico radiológico de rotura del manguito es la comunicación de la cápsula con la bursa.

En la capsulitis adhesiva podemos comprobar que el contraste vemos la cápsula retraída. Lo corrobaremos en un movimiento de rotación externa que no se podrá realizar.

LIGAMENTO GLENOHUMERAL

Resisten translación anterior de cabeza humeral:

 Superior y medio: en aducción.  Medio: en abducción media.  Inferior: en abducción 90° o más.

Se tensan todos en rotación externa y se distienden en rotación interna.

LIGAMENTOCORACO-HUMERAL

 Fascículo superior (posterior): de coracoides a troquíter.  Fascículo interior (anterior): de coracoides a troquín.  Se tensan ambos en aducción y en rotación externa.  Superior se tensa en flexión e inferior en extensión.  Colabora en evitar la translación.

Deberemos de conocer la inervación muscular para poder diagnosticar atrofias por lesión muscular o neurológica.

BIOMECÁNICA

Conceptos mecánicos:

 “Loose-pack position”: libertad, plano de escápula mayor a 40° de abducción tensión en la cápsula superior.  “Close-pack position”: abducción de 90°.

Ritmo escapulohumeral

 2:1 en el plano coronal (Codman)  5:4 plano escapular tras 30° de elevación.  7,29:1 en 30° primeros de elevación a 0,78:1 entre 90°-150°.  4,29:1 en primeros grados de elevación a 0,71:1 entre los 80°-140°.

Estabilidad glenohumeral:

A diferencia de la articulación coxofemoral, la glenohumeral no posee un receptáculo profundo para la cabeza humeral.

Un receptáculo similar al acetábulo limitaría el movimiento por contacto del cuello anatómico del humero con el reborde.

En vez de ello, el arco pequeño de la cavidad glenoidea, capta una superficie relativamente pequeña de la superficie articular del humero, de forma que se evita el contacto cuello-rodete en la mayoría de posiciones.

No existen ligamentos isométricos. Solo se tensan en los extremos de los arcos de movimientos. Los ligamentos glenohumerales solo se tensan en los extremos de los movimientos. Sin embargo es extraordinaria su capacidad de retención, logrando centrar perfectamente la cabeza del húmero.

La mecánica de la estabilidad glenohumeral está en relación a la fuerza neta que actúa en la cabeza humeral y a la forma de la cavidad glenoidea.

La norma fundamental de la estabilidad glenohumeral: la articulación no sufrirá luxación, en la medida en que la fuerza de reacción neta de la articulación se dirija dentro del arco glenoideo efectivo, por ello es necesario que se mantenga la cabeza humeral dentro del ángulo de estabilidad de equilibrio.

Los estabilizadores de la glenohumeral con precisión la cabeza humeral en el centro de la cavidad glenoidea y permiten un amplísimo arco de movimiento. Existe un fino equilibrio entre estabilidad y movilidad.

Existe un fino equilibrio entre estabilidad y movilidad.

Estabilidad: el centro geométrico de la cabeza glenoidea se sitúa en la línea del centro glenoideo.

Fuerzas de compresión: la compresión de la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea es un mecanismo importante gracias al cual la cabeza humeral se centra y se estabiliza a fin de resistir cargas.

Aun cuando existe un defecto importante en el supraespinoso, la compresión del subescapular y del infraespinoso puede conservar la cabeza humeral centrada en la cavidad glenoidea.

inferior, ya que es el ligamento más grande que hay en el hombro y sólo con su unión es suficiente para mejorar la estabilidad).  AIOS: Adquired Inestability Overstress Surgery. Inestabilidad adquirida por sobrecarga microtraumatismo de repetición con cirugía. Muy frecuente en el mundo del deporte, predomina no es la sensación de que el hombro se salga, predomina que el dolor, hay que diferenciarlo con rotura del manguito o patología del manguito. Requerirá de fisioterapia.

Lesiones anatómicas asociadas:

 Lesión de Bankart: lesión o rotura de la parte anteroinferior del labrum tras luxación. Suele asociarse a desinserción de porción larga del bíceps.  Lesión de Hill-Sachs: fractura con pérdida de masa ósea de la porción posterior de la cabeza humeral, que se produce frecuentemente en una luxación anterior.  Elongación capsulo-ligamentaria, que es cuando se produce una atenuación.  Bankart invertido, lesión del labrum posterior.  SLAP: Superior Lambrum from Anterior to Posterior. Lesion del labrum superior. Frecuente en deportistas que utilizan esfuerzos por encima de la cabeza (lanzamientos).  Roturas del manguito.  Fracturas de glena  Avulsiones de ligamentos humerales.

La AIOS es la más frecuente en los deportistas. Produce un dolor de fácil confusión con síndromes subacromial.

Lesion de barkart: lesión clara de la porción anterior de la glena, en la inserción de la porción larga del bíceps, asociada a rotura del periostio (glena) y desinserción del labrum. A veces va a acompañada de lesión ósea (hill-sachs), como vemos al realizar una rotación excesiva que puede producir signo del bocado radiológico. Puede dejar inestabilidades secundarias. Lesiones también a nivel de fractura del arco glenohumeral (arco radiológico) que es el borde inferior donde acaba el cuello del húmero con el borde inferior de la glena, signo de rotura del manguito.

Lesión de Hill-sachs: lesiones con fragmento óseo. Suele asociarse a un bankart óseo, fractura del borde anterior de la glena. En luxaciones de hombro.

Variaciones del Bankart:

 HAGL: es frecuente en ancianos, rotura de la porción inferior de la cápsula asociada a lesión del ligamento glenohumeral inferior. Avulsión humeral.  Perthes: hay desinserción del periostio, desinserción del labrum, pero no hay rotura, mantienen su continuidad. Puede favorecer la cicatrización normal. Mantiene íntegro.  Alpsa: desinserción del labrum, se vuelve a pegar, pero no queda anatómicamente, quede un poco posterior y se forma una bolsa que favorece la inestabilidad. Con una artroscopia cicatriza muy bien. Avulsión con cicatrización.  Glad: rotura del labrum asociada a lesión del cartílago. Puede favorecer degeneración artrósica.

Lesión de SLAP: desinserción del labrum superior (Superior Labrum Antero Posterior). Para clasificar este tipo de lesiones es mediante la clasificación de Snyders:

 I: rotura degenerativa, desilachado por la tracción del tendón de la porción larga del bíceps.  II: cuando está desinsertado.  III: lesión en asa de cubo. Se suelta un trozo y se queda ocupando el espacio entre cabeza humeral y labrum.  IV: cuando hay rotura parcial del tendón de la porción larga del bíceps.

Atención a un paciente HISTORIA CLÍNICA

Aspectos característicos de inestabilidad: dolor recurrente, episodios de subitación espontánea, no mejoran, aprehensión (diagnóstico diferencial del manguito, en lesiones del manguito no hay sensación de aprehensión, sensación de miedo). Dolor asociado a bloqueos, debilidad… sensación del brazo muerto. Hay ocasiones en los que no hay una luxación como tal pero si se produce una pérdida de la calidad del movimiento más que la cantidad, dolor, aprehensión… en los extremos del movimiento (estructuras pasivas, responsable de inestabilidad), fatiga, tics… y test positivos (hay muchos en el hombro, con mucha sensibilidad pero con poca especificidad).

Hay que provocar que es lo que pasó, traumatismo, no traumatismo… como han sido los episodios… y cuáles son los movimientos que producen el dolor al paciente o la aprehensión.

Exploraciones, pruebas exploratorias

 Palpación  Movilidad.  Descartar lesión del nervio axilar.  Roturas del manguito.  Valoración de la hiperlaxitud.

La hiperlaxitud sistémica implica un déficit o cambio hereditario en la producción de colágeno. Es un dato que se tiene que valorar en sujetos con inestabilidad utilizando la escala de Beighton (9 puntos cada zona hiperlaxia es 1 punto: metatarsofalangica, pulgares, recurvatum rodilla, codo…, con 5 se diagnostica hiperlaxitud), y también preguntando al paciente si tiene signos de disautonomía (mal control de la tensión arterial, hipotensión ortostática con frecuencia). En mujeres suelen tener 6 o 7 puntos y no quiere decir que será hiperlaxa, es muy discutible.

TEST DE INESTABILIDAD:

 Aprehensión.  Translación humeral. (sulcus, rodinau)  Provocación. Signo del “sulcus”, activamente se luxa interiormente el hombro, activamente se autoluxa. Si se hace en rotación externa el ligamento glenohumeral anterior está más tenso, con lo cual es una prueba de inestabilidad, ya que pondríamos en tensión el ligamento glenohumeral anterior y el coracohumeral.

movilidad y es cuando empezamos a realizar lo que es propiamente ejercicios de musculación. En el deporte, si es suave a los 4 meses, y el deporte de contacto está completamente prohibido hasta los 6 meses mínimo.

Articulación subacromial, la primera de las lesiones en la patología del hombro es el espacio subacromial. Sobre todo en las personas mayores por tema de desgaste. Muchas veces se diagnostica patología del manguito, se hace una liguera dotación no ponderada (falsa epidemia) de sujetos normales que a partir de los 50 años que presenten cambios en el manguito, pero esos cambios en el manguito si no se asocian a una patología, son cambios involutivos propios de la edad.

En el espacio subacromial ocurre una suma de procesos traumáticos, degenerativos, inflamatorios... que podemos diferenciar entre bursitis, tendinitis, calcificaciones, impingment, y lesión del manguito.

El problema de la articulación subacromial es que tenemos tejido blando interpuesto entre 2 huesos, entre acromion-clavícula por un lado y cabeza humeral por el otro, total que puede generar un problema de compresión del espacio.

Otra cuestión es que la glenohumeral no puede funcionar bien en subacromial, funcionan conjuntamente.

Concepto de cuenco o cavidad glenocoracoideoacromial, muchas veces pensamos en la patología glenohumeral o la subacromial… o pensamos que son estructuras diferentes cuando en realidad no ocurre así. La articulación glenohumeral y subacromial son una sola.

Es una sola… la articulación glenohumeral es la cabeza humeral respecto a la glena, pero no es simplemente eso, en la articulación toda la epífisis humeral (no solo la porción articular) tiene que articular con todo la glena, esto quiere decir que las tuberosidades articulan con esta cavidad. ¿Por qué las tuberosidades articulan con la cavidad? Porque las tuberosidades articulan con la subacromial, tiene que pasar por debajo de la subacromial, si no hay paso de las tuberosidades por debajo de la subacromial no hay movimiento. La epífisis humeral articula con la glena y también con el arco glenocoracoideo (hay que entenderlo desde un punto de vista multiplanar). La bursa tiene que articular el manguito, con los músculos que hay por encima, por eso tenemos la bursa subacromiodeltoidea. Tiene que articular toda cabeza de humeral con todo el manguito con respecto al deltoides, al bíceps porción corta y el coracobraquial.

EL MANGUITO

Es todo una cofia que está pegada, abrazada a la cápsula rodeándolo toda la cabeza humeral y puede permitir movimientos en todos los planos. De hecho hay autores que hablan de que es un único músculo, que tiene una acción preferencial dependiendo del movimiento que realicemos. Es decir en un mvt, se contraen distintas fibras del supraespinoso, mas anteriores a posteriores, secuencial durante un movimiento.

El manguito debe rotar el humero respecto a la escápula, por lo tanto permitir colaborar en la abducción-adduccion de hombro, comprimir la cabeza humeral contra la glenoides (es necesario el fenómeno de vacío); más la compresión activa que hace al equilibrar la acción de la musculatura extrínseca, sin manguito la musculatura extrínseca se desmadra.

Inervación del manguito

Inervación subescapular: C5-C6, inerva al músculo subescapular.

Inervación supraescapular: inerva al supra e infraespinoso C5-C6.

Inervación axilar: C5-C6, inerva al redondo menor.

“Footprints”, huellas, es toda el área de inserción del manguito, que no es un punto, sin todo un área, por ejemplo el footprint del subescapular en el tronquín. Tiene un ancho de 4 centímetros de puro tendón que se inserta en el tronquín. El tendón de la porción larga del bíceps braquial nunca se podrá palpar en la porción interna del tronquín. En todo caso tocaríamos antes el del subescapular, ya que el tendón de la PLB está pegado al hueso a su paso por la corredera bicipital.

El tendón del supra, y si medimos el footprint en el plano coronal son 16 mm. y una longitud de 23, es decir un buen cacho de supraespinoso.

El ligamento coracoacromial o acromiocoracoidal, es potentísimo, es un auténtico techo de la articulación glenohumeral.

Es importante entender que el tendón sufre importantísimas cargas compresivas, y esas cargas tiene que ver con esa situación espacial que tiene el espacio subacromial. Sobre todo las que corresponden al supraespinoso, de hecho el grosor del supraespinoso normal es lo que evita la migración superior de la cabeza humeral.

Rotura del tendón del supraespinoso, produce un signo radiológico de migración de la cabeza humeral hacia el norte.

Infraespinoso y redondo menor también tiene un gran footprint.

Hay una zona que es el intervalo, que es una zona donde no hay cartílago articular que es desde la cabeza articular hasta que empiezan los footprints.

Los footprints tienen la importancia porque es lo que se refresca y que se hace sangrar para después colocar el manguito y cuando se inserta el manguito, que quiere decir que se coloca encima de la cabeza del húmero (en su footprint) con unos anclajes especiales que lo aprieta, no lo pega. El gran problema es cuando la fisioterapia se hace de forma brusca y eso no hay fibras de sharpey que potencien la unión y se produce una mala inserción o desanclaje.

El manguito se casca, es frecuente a partir de los 50 años ya haya lesiones del manguito. Ancianos que se rompen el manguito al romperse la chaqueta… ciertamente también interviene el historial deportivo, por ejemplo una persona que haya hecho balonmano, tendrá un manguito más deteriorado y tendrá más problemas anatómicos que uno que no lo haya practicado nunca.

El problema de la vascularización es el problema del hematoma. Cuando se rompe el manguito el manguito se lava, y como se lava no hay forma de explorarlo.

La forma del acromion es importante, hay distintas formas: acromion plano, curvo y en gancho. Es frecuente que el impigment se forma en personas que tengan el acromion en forma de gancho, que es gancho puede ser morfológicos “porque hay gente que está muy mal hecha, o sea que está hecha de pena”, esa conjunción de factores es una desastre para la

Hay una forma que es la elevación asociada a rotación externa, cuando hacemos una rotación externa, la cabeza del húmero rota y por lo tanto el troquíter cambia de posición, rota hacia atrás para no chocar con el acromion. Todos hacemos rotación externa sin saberlo. Es absolutamente automático.

Viene a cuento de no confundir la pronosupinación con la rotación del hombro, la posición de la epífisis humeral es la misma pongamos en pronación que en supinación, si no se lleva la tuberosidad humeral para atrás no va a rotar por mucho que hagas pronosupinación. Nuestra posición del antebrazo difiera la funcional de la anatómica, la funcional es con el pulgar hacia antero-interno y la anatómica es hacia el exterior.

La rotación externa automática se puede comprobar fijándonos en la paleta humeral. Con el brazo caído está mirando hacia el interior y al subirlo cambia de orientación.

Tiene un problema es muy frecuente que haya pacientes con patologías o rigideces del hombro que tiene limitación en rotación externa, entonces tengo en muchos protocolos que el paciente levante el brazo como sea inmediatamente ya que a los 6 dias hay que conseguir los 160 grados (Neer) en cirugías del manguito. Con la rigidez en rot externa si pretendes llegar al 160 vamos a tener un problema, que vamos a meter en situación de conflicto al manguito a lo bestia. Vamos a hacer pasar para llegar al 160 por debajo del acromion sin haber alcanzado la rotación externa, la rotación externa hace que la tuberosidad mayor justo en el momento que depende de la articulación de la escápula en 70-90 grados hay que disminuir la altura como sea de la tuberosidad mayor, tengo que bajarla.

Aunque hay muchos movimientos de las AVD que no se hacen en rotación externa, de hecho es más común utilizar la rotación interna para hacer la elevación del brazo que la rotación externa. El problema está que el espacio se estrecha sobre todo cuando la porción más prominente de la tuberosidad mayor se aproxima al pico anterior del acromion, donde el acromion es más ganchudo o prominente y más conflicto hay. La posición que la porción más prominente del acromion se encuentra con la porción más prominente de la tuberosidad mayor es en elevación del brazo en 30 grados de abducción horizontal, y además es que lo normal en las AVD es que levantamos mucho el brazo en este plano. 2 posibilidades: o meto rotación externa y la meto la tuberosidad por detrás… o bien rotación interna y voy por delante. La rotación interna que hace? Estoy elevando el brazo y cuando llego ahí (altura) lo meto en rotación interna y además lo hago pasar por la parte anterior que es más “blanda” por tener el ligamento acromiocoracoideo.

Hacemos 2 movimientos funcionales: uno que va a ser una elevación manteniendo una abducción horizontal y se va a rotación externa; y otro movimiento que es diferente, partimos del plano sagital (elevación) metemos una rotación interna y desaparece. Solo hay rotación interna en el momento que me interesa a mí y después da igual que haya rotación interna que externa. El truco en este tipo de pacientes es elevar el hombro utilizando la rotación interna.

El hombro tiene una particularidad que con la edad en vez de bajarse, se sube. Porque todos los músculos exceptuando el manguito rotador son elevadores de la epífisis humeral. Sin embargo si cambio la orientación de la cabeza humeral y la glena, resulta que esa acción elevadora se anula. Cualquier músculo elevador, al elevar la cabeza humeral lo que hace es aumentar la presión del manguito rotado, sin embargo si estoy en una elevación completa del brazo, la acción de estos músculos es comprimir la cabeza contra la glena (estabilidad). Y esta es la famosa sinergia deltoides-supra: análisis vectorial 2 componentes, longitudinal y rotación, el mayor es el longitudinal, vectorialmente el deltoides lo que hace es ascender la cabeza del

húmero, componente ascendente potentísimo (lo que hace aumentar las presiones en la subacromial), y por otra parte el manguito (supraespinoso) tiene 2 vectores, 1 de rotación, y otro vector es descendente, este vector sirve para comprimir y contrarrestar el vector ascendente de los músculos extrínsecos del hombro. Por lo tanto se explica cómo el componente descendente del supra, anula el componente ascendente del deltoides. Estos 2 componentes al contrarrestarse se comportan como componentes de compresión de la cabeza humeral.

El objetivo: hay unos protocolos de tratamiento del hombro muy deficientes. La gente en los gimnasios se suele romper el manguito porque hace musculación salvaje, se ponen los deltoides como “jamones” y todo con movimientos uniplanares y ese jamón va a crear que se pierda la sinergia. Los tios levantan muchos pero a expensar de tener una elevación brutal de la cabeza humeral con reducción de espacio subacromial.

El manguito tiene tendencia a atrofiarse por el DOLOR, si duele se atrofia, si a un paciente le duele el hombro por patología del manguito y no movilizo una activación del manguito el que va a ganar la partida es la musculatura extrínseca, se pone un bíceps o deltoides enorme. Durante todo el protocolo de rehabilitación activa del manguito hay que hacerlo bien para evitar la hiperactivación de la musculatura extrínseca y que se vaya deteriorando por conflicto subacromial.

FUNCIÓN CENTRADORA DEL MANGUITO

La fuerza y el punto de apoyo varía con la posición de la articulación: posición articular media. La resultante de la contracción muscular depende de la posición de partida. El punto de aplicación efectiva, es el punto donde el tendón entra en contacto con la cabeza humeral. La musculatura extrínseca principalmente cuando funciona incorrectamente respecto a la intrínseca genera patologías del manguito.

Aspectos que determinan un daño en el manguito:

Que se cierre el espacio subacromial. Que no se dé un deslizamiento suficiente de la cabeza humeral en la glena en dirección inferior durante la abducción. Que se retrase o no exista suficiente rotación externa en los movimientos previos al paso de las tuberosidades (en abducción). Y finalmente la importancia de la rotación interna, decíamos que al elevar el brazo, se puede hacer en rotación externa, pero también en rotación interna.

Pérdida de la estabilidad dinámica de la escápula:

Mala orientación de glenoides. El impingement es un problema fundamentalmente de rotación de la GH con más o menos rotación de la escápula. Escapula estructura tremendamente móvil pero con necesidad de ser una plataforma estable para permitir movimientos de la glenohumeral, si la glenoides está mal orientada por mal control escapular puede favorecer la patología del manguito.

Para centrar la cabeza humeral es el maguito encargado, pero en las posiciones extremas son los tejidos capsulo-ligamentarios. Por ello el defecto de tensión capsular que se asociada a la inestabilidad, o por el contrario el exceso de tensión capsular puede producir defectos en el manguito.

Cambios en la estructuras del tendón que puede degenerar a una pequeña grieta , y esa grieta en el borde hace que las fibras restantes en el manguito tengan que soportar mayor carga lo que producirá un signo de rotura en cremallera ; que puede ir hacia delante en intervalo rotador (hacia el subescapular) u orientarse hacia atrás que limita el redondo menor. Esa rotura en el borde puede asociarse a la rotura en la porción larga del bíceps o a la luxación de ésta.

Clasificación según el patrón de rotura:

 Rotura en media luna.  Rotura en L  Rotura en U.

Fallo del manguito: incremento de la carga en las fibras vecinas, rotura en cremallera. Avulsión de las fibras del hueso, disminución de la fuerza del manguito. Disminución de la perfusión arterial: isquemia progresiva. Exposición del tendón a la sinovial, pérdida del hematoma. Las roturas parciales del manguito no cicatrizan , la causa es la pérdida del hematoma (que favorece la llegada de fibrina y fibroblastos que ayudan a la cicatrización), no se produce hematoma porque el líquido sinovial lava el hematoma.

Cuidado con los diagnósticos de tendinitis y bursitis que presentan debilidad y alteración del manguito. Los signos clínicos del manguito son mínimos, da la verdadera clínica cuando ya está “cascado”. Una rotura del manguito (parcial) no quiere decir una pérdida indispensable del movimiento, todo depende si el eje de rotación de la cabeza humeral todavía se sitúa por debajo de la rotura. Si está por encima del centro geométrico todavía conseguirá levantar el brazo, si está por debajo ya es imposible.

Una persona con rotura parcial pero si es por encima, aún tiene movilidad aunque pierda fuerza o le cruja el hombro. La pérdida del manguito producirá el ascenso de la cabeza humeral, y que produce cambios, mayor deterioro del manguito, aumento de secreciones óseas (osteofitos) y que se convierta en un acromion en gancho, calcificación del manguito… y una hormoartrosis, es decir una degeneración de la epífisis humeral.

Para describir el arco homohumeral, arco que va de desde la cortical interna del húmero y que deben continuarse por la cortical inferior del borde axilar de la escápula. Cuando se pierde la posición anatómica (migra hacia arriba) se rompe ese arco y se produce una hipertrofia de la bursa, degeneración de la acromiocoracoideo (esclerosis), se pierde el manguito, y las tuberosidades también sufren degeneración (pérdida de esfericidad).

PATOLOGÍA DEL MANGUITO

 Roturas: o Traumáticas: a cualquier edad. o Degenerativas: mayor de 65 años.  Tendinopatías (“tendinitis”): todas son consecuencia de patología del manguito o Agudas (bursitis): técnicamente es una bursitis, y la causa más frecuente es porque hay una tendinitis calcificante, que rompe la bursa que da un cuadro característico del hombro doloroso hiperálgico. o Degenerativas: sustrato del impigement y de la rotura del manguito.

o Calcificante.

Cínicamente se puede clasificar en:

 Antero-superiores: la rotura va hacia delante, hacia el intervalo rotador y subescapular  Supero-posteriores: la rotura va hacia detrás, supraespinoso, infraespinoso y si llega hasta el redondo menor.

En la artroscópia se puede clasificar en:

 Según tamaño.  Según la forma de la rotura.

CLINICA HABITUAL DE LAS LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR

Sintomatología habitual:

Dolor irradiado a cara lateral del hombro; aumenta con la elevación del brazo; dificultad para poner la mano en la espalda (porque tiene dificultad en la rotación interna, no tira la capsula sino que tira el manguito); aumento del dolor en reposo por las noches (muy común, consecuencia de la situación inflamatoria que mejora durante el día en movimiento y empeora en reposo durante la noche). Pérdida de la fuerza antiálgica, real, e incapacidad para realizar determinados movimientos (dependiendo de la porción del manguito afectada).

Arco doloroso; debilidad/inhibición muscular asociada; test de impingement positivos; pérdida del control motor de la escápula, es decir que sea deficitario.

RADIOLOGÍA

En radiología utilizaremos la AP verdadera que es la normal, la lateral verdadera se pide menos. Y en ecografía, resonancia y artroresonancia nos permiten ver bien los tendones. La resonancia permite cuantificar el tamaño y el grado de retracción de la rotura, permite valorar el estado de la musculatura.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Observamos todos los signos más relevantes como el vaciamiento de la fosa infraespinosa por rotura del manguito. Palpación, no se palpa directamente el manguito, tenemos el deltoides por encima, bursa…etc solo podemos determinar afectación severa a respuesta nocioceptiva no palpación como tal; Movilidad activa y pasiva; y maniobras específicas: provocación y fuerza.

CLASIFICACIÓN DEL IMPINGEMENT

 Primario: es el más común.  Secundario: a inestabilidad de la GH.  Posterior o interno.  Anterior o interno.

Algunas maniobras son más específicas para el anterior interno y otras para el posterior interno.

Impingement primario:

 Clunk test: para detectar roturas del labrum, tiene alguna sensibilidad pero son muy poco específicos.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL MANGUITO Tendinopatías

 Tendinitis aguda: fisioterapia; reposo; tratamiento antiinflamatorio; medicación, infiltraciones.  Tendinitis degenerativa: fisioterapia; tratamiento antiinflamatorio; medicación, infiltraciones; descompresión subacromial artroscópica, bursectomía (si todavía no ha habido rotura del manguito) más acromioplastia (reducción del acromion).  Tendinitis calcificante: o Fase aguda: reposo; tratamiento aintiinflamatorio; medicación más infiltraciones. o Fase crónica: ondas de choque (aunque ya no hay mucha evidencia actualmente); tratamiento antiinflamatorio; medicación e infiltraciones. Extirpación artroscópica. La textura de una calcificación es una consistencia parecida a una pasta de dientes; muchas desaparecen solas, o por aspiraciones; y como último recurso una artroscopia.

REPARAR EL MANGUITO

¿Cuándo deberíamos reparar el manguito? Situaciones muy variadas, paciente de 70 años que se ha roto y se opera del manguito porque juega al golf todos los días… y otros tienen 50 años con vida totalmente sedentarias que no quieren operarse (asumiendo reducción de las funciones). Por lo tanto deberemos de valorar la edad, actividad y necesidad del paciente. Mejores resultados se obtienen en pacientes menores a 60 años y en las roturas de tipo agudo. Hoy en día la opción es la artroscopia. La actitud expectante si hay poca clínica.

“Footprint”: la huella de inserción, es muy importante porque se debe de saber para aproximar los tendones en caso de cirugía. No poner el hueso cortical así a pelo, sino sangrando para que cuando lo aproxime con la sutura se vaya pegando. Hay mucha discusión si las suturas se hacen con fila simple, fila doble…etc. Aunque lo normal es la fila simple.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

1. La fisioterapia está basada en principios, sería imposible basarnos en protocolos, aunque los principios suelen ser muy similares.

Ya Neer dijo una frase que es que “el principio de movilización pasiva precoz”. En cirugía abierta del manguito, se decía que hay que conseguir entre el primero y sexto día post- operatorio 140° de elevación y 40° de rotación externa. Una primera fase de movilización pasiva, hoy en día no se establece eso como lo más importante ya que una intervención artroscópica es menos agresiva… lo que está claro es que nunca la fisioterapia empieza como unidad activa , porque el manguito no está en condiciones, para realizar una contracción activa por peligro de desinsertarse. Siempre hay una primera fase de movilización pasiva.

2. Elevación del brazo en el plano del Omóplato. La abducción y la flexión del hombro, son movimientos no funcionales. La abducción no hay que hacerla en el plano frontal estricto. Recordar que la abducción y la flexión no son movimientos funcionales.

PROTOCOLO DE NEER EN 3 FASES

1. Recuperación de las amplitudes pasivas.

2. Reactivación muscular progresiva.
3. Recuperación de las amplitudes extremas. Completa funcionalidad del hombro tenemos ya.

¿Qué prioridades son?

1. Recuperación de la plasticidad articular. Extensibles.
2. Recuperación de la propiocepción. Recodar que la musculación incontrolada de la musculatura externa del manguito da muy malos resultados.
3. Activación muscular. Montártelo como sea, para que toque esa fase de musculación hay que conseguir activar después de la atrofia de la fase antiinflamatoria.

¿Cómo hacemos para evaluar o el seguimiento del paciente? Examen programado de Hombro:

 Elevación pasiva en el plano del Omóplato.  Rotación externa pasiva RE1. (rotación externa en flexión del hombro)  Rotación interna.  Elevación activa en el plano del Omóplato.  Rotación externa activa en RE2. (rotación externa en abducción de hombro)

PROTOCOLO DE NEER

Fase 1: Recuperación de las amplitudes pasivas. Movilidad pasiva pero no agresiva.

 Elevación pasiva en el plano del Omóplato. Conseguir pasar los 90° de elevación. Con prudencia.  Rotación externa pasiva en RE1.  Rotación interna.

Fase 2: Reactivación muscular progresiva

Evitar: movimientos activos a partir de posición del brazo a lo largo del cuerpo. Abducción en el plano frontal. Lo de levantar el brazo desde posición de reposo prohibido. Porque estamos con un brazo palanca tan grande que los movimientos son insuficientes para mantener la cabeza del húmero en su sitio, y se eleva… por lo tanto hay que trabajar en posiciones que el manguito sea capaz de controlar.

 Posición O SAHA. Empezar a muscular el manguito partiendo siempre de 150 grados de elevación más o menos. Porque así anulamos los componentes ascendentes del manguito. Puedo trabajar el manguito evitando que la cabeza humeral ascienda.  Trabajo del serrato anterior. Relevante porque estabiliza la escápula, mantiene la rotación superior de la escápula o báscula externa; y protracción de la escápula; y mantiene el borde espinal de la escápula contra la GH. Eleva el acromion y la coracoides, con lo cual disminuye las posibilidades de irritación del manguito. Se empezará a trabajar en cadena cinética abierta terminando en cerrada.  Trabajo activo excéntrico del manguito rotador. Pondremos el brazo en diferentes posiciones y le diremos que mantenga un concéntrico. El excéntrico es la forma que más se reactiva la contracción. Produce muchas cargas en el tendón, pero ese no es el problema en el manguito, es la adherencia que tiene en el hueso. La contracción excéntrica mejora la alineación de las fibras de colágeno.  Estabilizaciones rítmicas. A medida que vamos progresando se puede ir trabajando estabilizaciones rítmicas del hombro; técnica de facilitación neuromuscular