FICHA
DE
EVALUACIÓN
DEL
SIMULACRO
INSTITUCIONES
PREPARACIÓN
Nombre
del
Evaluador
:
DNI:
Firma:
Nombre
de
Institución
a
evaluar:
Total
de
personas
que
labora
en
la
Institución:
Fecha:
31
de
mayo Hora:
10:00
a.m.
Distrito
:
Provincia:
Mcal.
Nieto
Departamento:
Moquegua
N° PREGUNTAS
(Colocar 1 si la respuesta es positiva y 0 si es negativa) VALOR OBSERVACIONES
1
¿Cuenta con Plan de Contingencia o Emergencia u otro ante el
peligro
simulado?. Indicar su nombre.
2
¿El personal de la Institución conoce el Plan de Contingecia
o
Emergencia u otro y sabe los roles asignados en el Plan?.
Consultar
con cinco (05) servidores de la entidad.
3
¿Cuentan con padron actualizado de personal con algun
tipo de
necesidades especiales o situación que les impida
movilizarse en caso de emergencia?. ¿Se encuentran
mapeados?. Cargo del encargado y
ultima fecha de la
actualizacion.
4
¿Este año, se ha sensibilizado al personal sobre como actuar
ante la ocurrencia de un sismo ? ¿ que características tiene el
sismo para el
cual se prepara al personal?
5
¿Cuenta con un plano, croquis o mapa identificando las
zonas de peligro, zonas seguras, rutas de evacuación,
puntos de reunión,
ubicación de extintores, botiquines en
caso de emergencia? Indicar
ubicación y tamaño
aproximado.
6
Cuenta con algún sistema de alarma o aviso, quien es el
responsable
de tocar la alarma y su respaldo? Indicar cargo.
7
Tiene grupos de brigadistas capacitados e identificados para
apoyar en
emergencias? ¿Cuántos? y que roles
desempeñan
8
Cuentan con directoro actualizado donde esta la información
de los datos del trabajador, tipo de sangre, dos números de
contacto de
familiares, dirección de vivienda, si es alérgico
algún medicamento, y si
padece de
alguna enfermedad
crónica. Cargo del responsable de la
actualizacion.
9
Los archivadores, estantes de pie y/u otros muebles ¿estan
fijados a la
pared para evitar su caida?.
10
¿Las rutas de evacuacion estan libres de obstáculos que
impidan el
libre transito del personal.?
11
Las rutas de evacuación se encuentran adaptadas a personas
con
discapacidad?, ¿ cuenta con rampas u otros?.
¿El personal
que labora en la Institución ha recibido
