NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACIÓN
2
MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA
CARPETA
GR
UP
O
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTES
CO
FECHA
DE
NACIMIENT
O
OCUPACIÓN
SEX
O
ESCOLARIDAD
ESQUE
MA
COMPLE
TO DE
VACUNA
S
S
A
L
U
D
B
U
C
A
L
RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA
CLÍNICA
NUMERO DE
CEDULA DE
CIUDADANÍA
H M
SI
N
B
A
S
B
A
C
H
S
U
P
E
S
P
SI N
O
SI N
O
MENOR 1
AÑO
Leonardo Simón Garcia Gaibor Sobrino 07/03/2022 X X X Puede contraer virus de sarampión, tos ferina(pertussis). 101 0967432675
Andres Abel Lopez Tejena Primo 05/02/2022 X X X Ninguno. 102 0976534823
1 - 4 AÑOS
Andrea Victoria Zumba Espinoza Hija 04/03/2020 X X X Riesgo de contraer caries por mala alimentación, exceso de dulce, y muy poco
enjuague bucal.
103 0965436783
Carlos Andrés Velasco Iturralde Hijo 02/08/2019 X X X Riesgo de contraer caries por mala alimentación, exceso de dulce, y muy poco
enjuague bucal.
104 0957834524
Luis Renato Almeida Garcés Primo 06/03/2021 X X X Ninguno. 105 0956783215
5 - 9 AÑOS
Luisana Mabel Orrala Bonilla Prima 05/04/2017 Estudiante X X X X Ninguno. 106 0945692347
William Fernando Soria Gonzabay Sobrino 06/09/2016 Estudiante X X X X Ninguno. 107 0758934854
Nicolás Fernando Ramos Troya Hijastro 04/05/2016 Estudiante X X X X Riesgo de contraer caries por mala alimentación, exceso de dulce, y muy poco
enjuague bucal.
108 0189645238
10 - 19 AÑOS
Camila Elizabeth González Ramos Hija 09/05/2010 Estudiante X X X X Ninguno. 109 0247863452
Carmen Maria Del Mar Fernandez Rosero Sobrina 07/08/2007 ----- X X X X Riesgo de contraer caries por mala alimentación, exceso de dulce, y muy poco
enjuague bucal.
110 0589742658
Luis Fernando Rosero Borrero Primo 06/03/2012 Estudiante X X X X Ninguno. 111 0987254687
Rocio Betty Nuñez Verdesoto Sobrina 05/09/2011 Estudiante X X X X Riesgo de contraer virus influenza. 112 0248753214
20 - 64 AÑOS
Eduardo Antonio Yepez Valverde Hijo 06/08/1986 Abogado X X X X Riesgo a contraer diabetes tipo ll. 113 0985472345
Betsy Edith Gonzalez Fonseca Madre 06/08/1978 Medica X X X X Ninguno. 114 0985274689
Ana Mercedes Rios Barragan Abuela 06/04/1960 Enfermera X X X X Diabetes tipo l, Hipertensión arterial. 115 0987452148
Hector Gualberto Barreiro Flores Abuela 09/05/1970 Arquitecta X X X X Riesgo de contraer caries por mala alimentación, exceso de dulce, y muy poco
enjuague bucal.
116 09854678823
65 AÑOS Y
Susana Pamela Vivanco Onofre Madre 07/08/1948 ------ X
Diabetes
117 0985423746
X X X 118 0972159863
X X X 119 0932487156
X X X 120 0985237469
TOTALES
1
0
1
0
0 5 2 4 0 1
7
2 1
2
7
GR
UP
O
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE
ULTIMA
MENSTRUAC
ION
FECHA
PROBABL
E DEL
PARTO
SEMANAS
DE
GESTACIÓ
N
DOSIS DE VACUNACIÓN dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
PRIM
ERA
SEGU
NDA
REFUE
RZO
GES
TAS
PART
OS
ABOR
TOS
CESÁ
REAS
EMBARAZA
Maria Del Carmen Gonzalez Fonseca X
Rocio Fabiola Borja Gomez X
Luciana Camila Arreaga Bravo X
Yolanda Heidy Sanabria Fiallos X
4
RESPONSABLE DEL LLENADO
NOMBRE Y APELLIDO CÓDIG
O
FI
R
M
A
Abigail Andrea Ramos Gaibor 09456
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)
FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD
OPERATIVA
CODIGO
UO
ARE
A Nº
CODIGO
LOCALIZACIÓN
NUMERO DE
FICHA
MSP CENTRO DE SALUD TIPO B 09456 024
PARRO
QUIA
CANT
ÓN
PROVI
NCIA
FAMILIAR
ROCA Guaya
quil
Guaya
s
4
PROVINCIA CA
NT
ÓN
PARR
OQUIA
SECT
OR
MANZ
ANA # DE
FAMILIA
DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA)
Guayaquil Guayas ROCA CENT 4R 4 Riobamba y Manuel Galecio
1
INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
LATI LONG ALTI
3
MORTALIDAD FAMILIAR
REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5
AÑOS
NOM
BRE
PARENTES
CO
EDAD
AL
FALLEC
ER
CA
US
A
Robert Andres Arboleda Castro Abuelo 86
Luis Fernando Morales Acosta Padre 92
Joffre Raul Govea Piñero Primo 55
Andrea Ashley Mendez Sanchez Abuela 86
