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FICHA FAMILIAR N°.
I. DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/
GERESA
MR de Salud:
N°
Integran
t
e
s de
la familia
Niñas y
Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Adultos
mayores
TOTAL
RED E.E.S.S.
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
Resultado de la
visita
Próxima
visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
N ° NOMBRE(S) APELLIDO(S)
EDAD Y
SEXO
D.N.I./ Carnet de
extranjería
FECHA DE
NACIMIENTO
(a)
PARENTESCO
(b)
ESTADO CIVIL
(
c)
GRADO DE
INSTRUCIÓN
OCUPACIÓN
(d)
CONDICION DE LA
OCUPACIÓN
SEGURO DE
SALUD
M F
SIS
ESSALUD
/ FFAA
/PNP
Privado
Sin seguro
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG),
Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción
(SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION:
Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E)
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0- 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (>de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Recién nacida/o (< 28
días).
Sin evaluación de riesgo
cardiovascular.
Joven con vacunas
incompletas.
Adulto con vacunas
incompletas.
Sin evaluación mental.
Sin identificación de
problemas visuales y
auditivos.
Sin evaluación del
desarrollo psicosocial.
Sin evaluación del
desarrollo psicosocial.
Sin identificación de
factores de riesgo de
enfermedades no
transmisibles.
Sin identificación de
factores de riesgo de
enfermedades no
transmisibles.
Recién nacida/o sin
documento de identidad.
Sin evaluación de la
agudeza visual y auditiva.
Sin identificación de
factores de riesgo de
enfermedades no
transmisibles.
Sin identificación de
factores de riesgo de
enfermedades
transmisibles.
Sin identificación de
factores de riesgo de
enfermedades
transmisibles.
Niña/o con vacunas
incompletas.
Sin evaluación del
desarrollo sexual.
Sin identificación de
factores de riesgo de
enfermedades
transmisibles.
Sin identificación de
factores de riesgo de
enfermedades
ocupacionales.
Mujer sexualmente activa
sin Papanicolaou anual
(hasta los 65 años). Niña/o < 6 meses sin
lactancia materna
exclusiva.
Sin evaluación funcional
Sin evaluación de la
cavidad bucal.
Sin evaluación de la
cavidad bucal.
Sin evaluación de la
cavidad bucal.
Sin evaluación de la
cavidad bucal.
Sin evaluación de la
cavidad bucal.
Sin sesiones de
estimulación temprana.
Sin evaluación física
postural.
Sin identificación de
problemas renales.
Mujer sexualmente activa
sin Papanicolaou anual.
Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes:
parásitos, RPR, HB, GyF,
TSH.
Adolescente con vacunas
incompletas.
Sin evaluación de riesgo
cardiovasculares.
Adulto con conducta
sexual de riesgo.
Adulto mayor con vacunas
incompletas.
Niña/o <= de 36 meses sin
suplemento de
multimicronutrientes y
hierro.
Participación en pandillas,
delincuencia.
Mujer sexualmente activa
sin Papanicolaou anual.
Mujer >= 45 /Hombre >=
35 sin examen de
colesterol.
Mujer sin mamografía
bianual (hasta los 69
años).
Problemas de conducta y/o
alimentación.
Mujer/Hombre en edad
reproductiva sin
planificación familiar.
Mujer/Hombre en edad
reproductiva sin
planificación familiar.
Mujer/Hombre sin examen
de colesterol. Niña/o sin control de
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar, bajo
rendimiento escolar.
Deserción escolar bajo
rendimiento escolar.
Participación en
pandillas/delincuencia
Mamografía bianual a
partir de los 50 años.
Mujer/Hombre sin prueba
sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto
domiciliario.
Adolescente con conducta
sexual de riesgo.
Joven con conducta
sexual de riesgo
Hombre >50 sin
evaluación de próstata.
Hombre sin evaluación de
próstata.
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
INGRESO FAMILIAR
MATERIAL DEL
PISO
Marcar
con X
MATERIAL DE
LAS PAREDES
Marcar
con X
MATERIAL DE
TECHO
Marcar
con X
ELIMINACIÓN
DE
EXCRETAS
Marcar
con X
DISPOSICIÓN
DE BASURA
Marcar
con X
SERVICIOS
EN EL
DOMICILIO
Marcar
con X
S/. (mensual)
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector
¿Frecuencia?
Teléfono
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE
CONSUMO
Marcar
con X
Cemento/ladrillo Quincha (caña con
barro), piedra con
barro
Eternit o fibra de
cemento
Letrina
Al río
Electricidad
Tierra
Se entierra,
quema
Agua con
tratamiento (*)
Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
COMBUSTIBLE
PARA
COCINAR
Marcar
con X
CONSERVACIÓN
DE ALIMENTOS
Marcar
con X
Caña o esteras con
barro
Otros Otros Otros
Agua sin
tratamiento (*)
VIVIENDA CON
INFRAESTRUCTURA
EN RIESGO
SI
DESCRIBIR:
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
Marcar
con X NO
ABASTECIMIENTO
DE AGUA
Marcar
con X
Leña
A temperatura
ambiente PRESENCIA DE
VECTORES EN LA
VIVIENDA
SI
DESCRIBIR:
Lluvias, inundaciones
Carbón Refrigeradora
NO
Basural junto a la vivienda.
Red pública
dentro de la
vivienda
Bosta
En recipiente sin
tapa
Inservibles junto a la vivienda.
Gas, electricidad
En recipiente con
tapa
TENENCIA DE ANIMALES
Humos o vapores de productos
químicos de fábricas, industrias
o minería. Nº DE PERS X
HABITACIÓN
Marcar
con X
DISPONIBILIDAD
DE TRANSPORTE
PROPIO
Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL
Marcar
con X
VACUNAS
Red pública fuera
de la vivienda (*)
Riesgo de derrumbes, huaycos
De 1 a 3
miembros
Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
Bicicleta De importancia económica: cabras,
carneros, cerdos, vaca, aves de corral
SI NO
Alcoholismo, drogadicción.
Pozo, cisterna
De 4 miembros
a mas
Motocicleta Sin alumbrado público.
Rio, acequia Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO
Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y
consumo de alimentos?
SI NO
Vectores (mosquitos, zancudos,
roedores, etc.). Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
IX. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE
INTERVENCIÓN
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
NOMBRES Y
APELLIDOS
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO
ACUERDOS
RESPONSABLE
DE LA
EJECUCIÓN
VISITA DE SALUD FAMILIAR OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA ../…../… ../…../… ../…../… ../…../…
EJE DE
INTERVENCIÓN
II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las
funciones según sus relaciones internas: comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
EJE DE
INTERVENCIÓN
III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales,
aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)
