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ADI-GHL-FML-005_V
O colpensiones FORMULARIO be SOLICITUD pe CORRECCIONES be HISTORIA LABORAL DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE QA AAA Tipo de solicitante: Afiliado A. DATOS ACTUALES DEL AFILIADO 1. Primer nombre Segundo nombre Apoderado (_ 6. Tipo de documento 7. Número de documento CO cOmO 12. País de Residencia (residentes exterior) AUTORIZACIÓN USO DE MEDIOS udadano acepta y autoriza de manera expresa para que la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PONE - COPGONES e nulos cados de aa y demás comunicaiones relacionadas con sus trámite y/o solicitudes a través de técnicas y medios electrónicos, MA Si usted cotizó con un documento de identidad diferente al actual, por favor relaciónelo en la siguiente sección 18. Tipo de documento 19. Número de documento CC CE TI NIT PA CD MASAYA 22. Razón Social o Nombre 23. Tipo de documento 24. Número de documento CEC TIC 27 Ciudad/Municipio. Extensión E i 1. AUTORIZACIÓN PARA BÚSQUEDA, CONSULTA, USO Y MANEJO DE INFORMACIÓN. El aliado/ciudadano acepta y autoriza de manera expresa irrevocable a la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - | COLPENSIONES, incluyendo a terceros con quienes ésta tiene suscritos convenios con tal propósito, para la recolección y tratamiento de datos de carácter personal y reservado relacionados con la prestación, gestión, '% administración, personalización, actualización y mejora de los trámites, bienes y servicios de COLPENSIONES, así como la consulta, búsqueda, recolección y uso en cualquier tiempo en las centrales de riesgo y en Í aquellas entidades privadas y públicas que tengan información del afliado/ ciudadano para realizarlos trámites que se refieran a las prestaciones, bienes y servicios de los diferentes componentes del sistema general de seguridad social administrados por COLPENSIONES. 2. AUTORIZACIÓN VERIFICACIÓN Y USO DE INFORMACIÓN. El aliado / ciudadano acepta y autoriza de manera expresa para que la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES, directamente y/o a través de medios electrónicos, informáticos y telemáticos, realice la verificación y uso de la información suministrada por el afiado / ciudadano en su documento de identidad y en los demás que aporte a COLPENSIONES, ante las entidades u organismos pertinentes. La información obtenida solo será usada para efectos propios de la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES. ADIGHL-FMLOO5.V2 FORMA 1 Tercero Autorizado (>) Familiar del Afiliado Fallecido 3 Primer apellido Segundo apellido 5. Apellido de casada, viuda o soltera 8. Dirección de correspondencia 13. Teléfono fijo 4. Teléfono oficina 17. Correo electrónico 20. Nacionalidad, si el documento es CE, PA o CD. 21. Si usted cotizó al ISS antes de enero de 1995, porfavor relacione los números de afillación que le fueron asignados (silos conoce). '8 Departamento 1. Correo electrónico de contacto 32. Firma del Solicitante EC cadena sa... -. A4SUFUTURO LO CONSTRUIMOS, ENTRELOS DOS! 
