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Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABA
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RUC
sadasdasdas COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE AL NOMBRE DE LA ASEGURAD Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS: RUC COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALT NOMBRE DE LA ASEGURAD DATOS DEL TRABAJADOR : APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE JDGFHGFHGFHGFGG ÁREA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ E DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO MORTAL TOTAL PERMANENTE DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
RAZÓN SOCIAL O
DENOMINACIÓN SOCIAL
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR
N° TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR
RAZÓN SOCIAL O
DENOMINACIÓN SOCIAL
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR
N° TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR
PUESTO DE
TRABAJO
ANTIGÜEDAD
EN EL EMPLEO
SEXO
F/M TURNO D/T/N
TIPO DE
CONTRATO
TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
N° HORAS TRAB
FECHA Y HORA DE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
FECHA DE INICIO DE
LA INVESTIGACIÓN
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE INCAPACITANTE TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
H1B
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
H2B
MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
FECHA DE EJECUCIÓN
DÍA MES
H3B
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha:
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjunt misma.
TES DE TRABAJO
SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Nº DNI/CE EDAD
JO
EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
TOTAL PERMANENTE JO
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
Nº TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
Nº TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del accidente) CIDENTE CASO) Nº DÍAS DE DESCANSO MÉDICO
Nº DE
TRABAJADORES
AFECTADOS
ENTE DE TRABAJO
CHA DE EJECUCIÓN
AÑO
dfgdfgdf
STIGACIÓN
Firma:
us características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPAC
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIES NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RUC
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
AÑO:
E F M A M J J A S O N D
Hoja2B
TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO
Ruido F1 Gases Q1 Virus B Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar
RAZÓN SOCIAL O
DENOMINACIÓN SOCIAL
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR
N° TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR
RAZÓN SOCIAL O
DENOMINACIÓN SOCIAL
DOMICILIO
(Dirección, distrito, departamento, provincia) AÑO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD (^) N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
N° TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR
TIPO DE AGENTE
QUE ORIGINÓ LA
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
(VER TABLA
REFERENCIAL 1 )
N° ENFERMEDADES
OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
PARTE DEL CUERPO
SISTEMA DEL TRABAJA
AFECTADO
Manipulación inadecuada de carga
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B Otros, indicar F DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE Hoja2B COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D. RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTE Hoja2B MEDIDAS CORRECTIVAS DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE 1.- 2.-
Hoja2B
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Nombre: Cargo: Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores enfermedad.
Otros, indicar P UPACIONALES POR TIPO DE AGENTE S (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA) NITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO) FECHA DE EJECUCIÓN DÍA MES AÑO VESTIGACIÓN Fecha: Firma: Fecha: Firma: eve descripciónde las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INC
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS: RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE ÁREA TIPO DE CONTRATO INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE Hoja3B DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características. Hoja3B MEDIDAS CORRECTIVAS
RAZÓN SOCIAL O
DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
RAZÓN SOCIAL O
DENOMINACIÓN SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
DATOS DEL TRABAJADOR (A):
Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es). PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
SEXO
F/M
TURNO
D/T/N
TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
N° HO
EN LA J
(An Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO) AFECTADADOS FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
FECHA DE INICIO DE LA
INVESTIGACIÓN
Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
GROSOS E INCIDENTES
Nº DNI/CE EDAD
ENTE
DENTE
E
R EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
NTE
GROSO O INCIDENTE
sus características.
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
Nº TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
Nº TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
N° HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso) ATENCIÓN UXILIOS ASO)
A DE EJECUCIÓN
AÑO
GACIÓN
Firma:
Firma:
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
RESPONSABLE DEL REGISTRO Nombre: Cargo: Fecha: Firma ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, lim monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso. 17
OREO (De ser el caso) PRESENTADAS ADOS DEL MONITOREO , BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE ÓMICOS CTIVIDAD CONÓMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL INDICAR TIPO DE RIESGO ONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, COS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS) Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL 5
N° REGISTRO: (^) REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALU DATOS DEL EMPLEADOR: RUC ÁREA INSPECCIONADA HORA DE LA INSPECCIÓN TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X) PLANEADA NO PLANEADA OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA Hoja5B RESULTADO DE LA INSPECCIÓN Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna. Hoja5B DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓ Hoja5B CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Hoja5B RESPONSABLE DEL REGISTRO Nombre: Cargo: RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA FECHA DE LA INSPECCIÓN RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso. 1 2 3 4 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16
Fecha: Firma
