CONDICIÓN INESTABLE
VÍA AÉREA LIBRE
OTRO ACCIDENTE
ABUSO SEXUAL
8. OTRO
5
INTOXICACIÓN
X DROGAS
VIOLENCIA X ARMA
C. PUNZANTE
INTOXICACIÓN
ALIMENTARIA
VALOR
ALCOCHECK
OBSERVACIONES
INHALACIÓN DE
GASES
ENVENENAMIENT
O
OTRA
INTOXICACIÓN
LUGAR DEL
EVENTO
ABUSO FÍSICO
ABUSO
PSICOLÓGICO
OTRA VIOLENCIA
APLASTAMIENTO
CUERPO
EXTRAÑO
3
VÍA AÉREA OBSTRUIDA
CONDICIÓN ESTABLE
VIOLENCIA X
ARMA DE FUEGO
FECHA Y HORA
DEL EVENTO
VIOLENCIA X RIÑA
VIOLENCIA
FAMILIAR
CAÍDA
ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA
CUSTODIA
POLICIAL
AHOGAMIENTO
DIRECCIÓN
DEL EVENTO
2
GRUPO
SANGUÍNEO Y
FACTOR Rh
INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO
TRAUMA
Nº TELÉFONO
FUENTE DE INFORMACIÓN
DIRECCIÓN
INSTRUCCIÓN
ULTIMO AÑO
APROBADO
BARRIO
VIU
U-L
OTRO
TRANSPORTE
TIPO DE SEGURO DE SALUD
NUMERO DE
HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA
COD. UO
COD. LOCALIZACIÓN
Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA
QUEMADURA
OTRO MOTIVO
NOTIFICACION A LA
POLICIA
HORA
CAUSA QUIRÚRGICA
CAUSA CLÍNICA
CANTÓN
PROVINCIA
SEGUNDO NOMBRE
REGISTRO DE ADMISIÓN
4. TRAUMATÓG.
MORDEDURA
ACCIDENTE DE
TRANSITO
Nº TELÉFONO
ZONA
(U/R)
LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD
EN AÑOS
CUMPLIDOS
GENERO
ESTADO CIVIL
Nº TELÉFONO
ALIENTO
ETÍLICO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE
AMBULANCIA
CAUSA G. OBSTÉTRICA
OCUPACIÓN
EMPRESA DONDE TRABAJA
FECHA DE ADMISIÓN
DIV
M
F
SOL
CAS
EN CASO NECESARIO AVISAR A:
PARENTESCO - AFINIDAD
AMBULATORIO
FORMA DE LLEGADA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
PRIMER NOMBRE
1
FECHA NACIMIENTO
4
PROVINCIA
PARROQUIA
CANTÓN
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA)
NACIONALIDAD (PAÍS)
GRUPO CULTURAL
PICADURA
INTOXICACIÓN
ALCOHÓLICA
ANAFILAXIA
REFERIDO DE:
EMERGENCIA (1)
7. PSIQUIATRICO
5. QUIRÚRGICO
6. FARMACOLÓG.
ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008
2. CLÍNICO
DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -
FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES
1. ALÉRGICO
3. GINECOLÓGICO
