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Valor presentado:

N EiMerican Lee RMULARIO DE RECLAMACIÓN DE GASTOS MEDICOS Compañía miembro de Pan-Amercan if Insurance Group Favor completar el siguiente cuestionario en letra de molde, adjuntar sus recibos y facturas respaldadas por las órdenes médicas correspondientes debidamente firmadas y selladas, considerando: Recibos de honorarios profesionales, con indicación a quien fueron prestados los servicios y detallando número de consultas y honorarios por cirugía. Facturas de Hospital, detallando número de días de hospitalización, costo por día, tipo de cuarto, así como otros gastos que facture el Hospital. Facturas de Laboratorio, acompañadas de la orden del Médico indicando para quien fueron ordenados los exámenes (Cuando no haya hospitalización). Facturas detalladas de medicinas, acompañadas de su receta indicando a quien fueron recetadas, así como dosis, frecuencia y periodo de tratamiento. Copia de todos los resultados de exámenes practicados, sean de laboratorio, RX e imágenes radiológicas o tomografías. Í SECCIÓN A: DEBE SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO TITULAR Por este medio solicito los beneficios pagaderos por Gastos Médicos incurridos por mi) pormiesposo(aJ Y) pormihijo(a) 1. Nombre del paciente: » . Fecha de Nacimiento: E en es ano ) Sexo: Femenino Y) Masculino () se Si O No O 10. Indique el nombre, dirección y teléfono de su Médico actual y de todos los s de 4 jo? ¿Es la lesión o dolencia a causa de su trabajo? otros Médicos que le han asistido por esta enfermedad. ÉS . Indique la índole de la dolencia: a Desde cuando le comenzaron los síntomas por esta dolencia? 11. ¿Estuvo anteriormente hospitalizado por esta dolencia? |. ¿Fue la lesión o dolencia causada por un accidente? Si O NÓ) si O NÓ) En caso afirmativo indique: En caso afirmativo indique: o Nombre del Hospital: A O O) == E ==> Fecha de Admisión: E ¿Donde ocurrió?. co 160 12. ¿Están los gastos de este reclamo cubiertos por otra póliza de ¿Cómo ocurri 7. En caso de enfermedad. ¿Cuándo comenzó? Gastos Médicos? — Si O NÓ) En caso afirmativo indique: Compañía de Seguros: 8. Nombre y Dirección del primer Médico consultado?_______________ Número de Póliza: Fecha de Vigencia: (en MES. AÑO : UC ) Valor presentado: 9. Indique la fecha de la primera visi Por este medio certifico que las respuestas que anteceden son verídicas y correctas según mi leal saber y entender y autorizo a todos los médicos, clínicas, centros hospitalarios, de laboratorio, de imágenes especiales y otras instituciones que suministren a la Compañía de Seguros, cualquier información (incluyendo copias exactas de sus archivos) relacionados a tratamientos y servicios médicos prestados a mi y/o a mis dependientes. Nombre del Titular Firma del Titular No. de Póliza No. de Certificado Número de Identidad Fecha E DIA MES AÑO ) O ) ADVERTENCIA Código de Comercio Artículo 1147: La empresa aseguradora tendrá el derecho de exigir del asegurado o beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo. Artículo 1148: Las obligaciones de la empresa quedarán extinguidas si demuestra que el asegurado, el beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación de que trata el artículo anterior. PAAD140